淺談抑郁癥的藥物治療及服藥依從性

李穎婕 綜述 本刊審校

抑郁癥是一種慢性的、會反復(fù)發(fā)作的情緒障礙，以情緒低落為主要臨床特征，伴有睡眠障礙、焦慮及軀體不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。目前對抑郁癥的基本治療手段主要是通過藥物治療，好轉(zhuǎn)后長期足量的維持治療是促進其社會功能恢復(fù)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[1]，服藥依從性是影響抑郁癥復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]。

1 臨床常見抗抑郁癥藥物

1.1 非選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 20世紀(jì)50年代初期發(fā)現(xiàn)的單胺氧化酶抑制藥(MAOIs)——異丙肼是一種抗結(jié)核藥，作用機制是抑制大腦單胺氧化酶，單胺降解減少，使突觸間隙單胺含量增高。但由于其易引起高血壓危象、急性黃色肝萎縮等嚴(yán)重不良反應(yīng)而被淘汰[3]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)單胺氧化酶有兩種亞型：MAO-A和MAO-B。嗎氯貝胺不僅是選擇性MAO-A抑制劑，而且具有可逆性。代謝產(chǎn)物均無藥物活性。不良反應(yīng)有輕度惡心、口干等。與酪胺含量高的食物(如奶酪)同服可能引起高血壓[4]。

1.2 三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs) 20世紀(jì)50年代后期發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)——丙咪嗪被公認為第一代抗抑郁藥，當(dāng)時是抗抑郁的首選藥。代表藥物：阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪。三環(huán)類抗抑郁藥屬于單胺再攝取抑制藥，適用于各類抑郁癥。但起效慢，具有抗膽堿作用，因此有不少抗膽堿作用和心血管方面的不良反應(yīng)，尤其老年人更易發(fā)生。到20世紀(jì)80～90年代后逐漸被一些新型抗抑郁藥取代[5]。

氟伏沙明既無興奮、鎮(zhèn)靜作用，又無抗膽堿、抗組胺作用，對心血管系統(tǒng)無影響，不引起體位性低血壓。最常見的不良反應(yīng)為惡心，有時伴嘔吐。對本藥過敏者禁用，禁止與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

帕羅西汀適用于治療各種憂郁癥及強迫癥。帕羅西汀選擇性較氟西汀、舍曲林或氯丙咪嗪強?？鼓憠A性、心血管不良反應(yīng)小于三環(huán)類抗抑郁劑。常見不良反應(yīng)有膽固醇水平升高、關(guān)節(jié)痛、耳鳴等癥狀。

西酞普蘭是一種新型的SSRIs，能有效抑制5-HT的再攝取。適用于重度抑郁癥(MDD)。西酞普蘭的耐受性很好，常見不良反應(yīng)有惡心、口干、嗜睡、出汗增多、頭痛和睡眠時間偏短，通常在治療開始的第1～2周時比較明顯，隨著抑郁癥狀的改善，不良反應(yīng)會逐漸消失。亦有報道出現(xiàn)癲癇發(fā)作、激素分泌紊亂、躁狂及引起性功能障礙等副作用。

舍曲林是當(dāng)前治療抑郁、焦慮障礙的首選藥物之一，是第一個獲準(zhǔn)用于治療兒童青少年情感障礙的SSRI。舍曲林在治療抑郁癥和強迫癥的臨床對照研究中并不引起體重增加，某些病人可能出現(xiàn)體重減輕。本品不良反應(yīng)較少。常見不良反應(yīng)為嗜睡、口干、男性性功能障礙如射精延遲等[6]。

氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、舍曲林等5種藥被美稱為“五朵金花”。艾司西酞普蘭被喻為SSRI“第六朵金花”，為外消旋西酞普蘭的左旋對映體。由于依從性較好，在世界各地均被作為抗抑郁的首選藥物。

1.4 5-HT和NE攝取抑制劑(SNRIs) 文拉法辛能同時阻滯5-HT和NE再攝取，有較強的抗抑郁療效。其藥理機制是抑制神經(jīng)突觸前膜5-HT及NE再攝取，增強中樞5-HT及NE神經(jīng)遞質(zhì)功能，發(fā)揮抗抑郁作用，對于抑郁患者用藥1～2周后，即可出現(xiàn)明顯抗抑郁作用[7]。本品對各種抑郁癥均有良好療效，不良反應(yīng)較輕，常見為惡心、嘔吐、頭痛等，少見的不良反應(yīng)有性功能障礙、血壓升高、癲癇發(fā)作等，部分不良反應(yīng)存在劑量相關(guān)性[8]。

度洛西汀對5-HT和NE再攝取均具有很強的抑制作用，具有更廣譜、更快速的抗抑郁療效。鹽酸度洛西汀具有平衡兩種神經(jīng)遞質(zhì)的作用機制。因此，對伴有疼痛性軀體癥狀的抑郁癥效果甚好。也可顯著減輕抑郁癥伴隨的焦慮癥狀。目前尚不推薦用于小于18歲少年兒童及嚴(yán)重肝、腎功能損害者。禁用于閉角型青光眼、癲癇和正在應(yīng)用MAOI的患者。本藥的代謝與CYP1A2及CYP2D6有關(guān)，不宜與氟伏沙明、西咪替丁、依諾沙星和環(huán)丙沙星等藥物聯(lián)合應(yīng)用。本藥不良反應(yīng)較輕，常見有惡心、思睡和腹瀉。偶爾引起錐體外系反應(yīng)[9]。

1.5 多巴胺(DA)和NE再攝取抑制劑 (NDRIs) 鹽酸安非他酮是20世紀(jì)80年代在美國上市的氨基酮類抗抑郁劑。藥理作用機制：通過增加DA能和NE能的功能而發(fā)揮抗抑郁作用[10]。優(yōu)點：日用藥量少、心血管不良反應(yīng)很小，亦不會引起直立性低血壓和性功能異常，不引起體重增加，無鎮(zhèn)靜作用。常見不良反應(yīng)為坐立不安、出汗等，并有誘發(fā)癲癇的可能，禁與MAOI、SSRI和鋰鹽同用。

1.7 5-HT受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑(SARIs) 曲唑酮可拮抗5-HT2A受體，興奮其他5-HT受體，從而消除抑郁，改善睡眠，同時具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、改善性功能等多重作用。曲唑酮最常見的不良反應(yīng)是倦睡，胃腸道不良反應(yīng)程度較輕微。

2 服藥依叢性

依從性是指在治療和預(yù)防軀體或精神障礙方面患者的行為與醫(yī)務(wù)人員的要求(處方)相符合的程度。臨床上很多病人往往由于藥物服用沒有馬上起效而對藥物產(chǎn)生懷疑停止服藥；或者藥物不良反應(yīng)直接影響患者，使其無法忍受，服藥依從性變差，導(dǎo)致治療失敗。通常影響病人服藥依從性的因素很多，大致可以分為以下四個方面：

2.1 醫(yī)療水平和醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)生的專業(yè)水平指的是醫(yī)生對各種疾病癥狀的熟悉度，對診斷的清晰度，對藥物治療及非藥物治療的把握度。當(dāng)醫(yī)生的專業(yè)水平提高了，就會產(chǎn)生足夠的自信。面對患者，醫(yī)生將疾病的診治情況解釋清楚，患者就會增加對醫(yī)生的信任，同時增加對治療的信心。醫(yī)療水平的高低、醫(yī)患關(guān)系的好壞直接影響患者的依從性。

2.2 疾病本身的因素 抑郁癥本身可引起不依從性，究其原因包括：①緩解期越長，患者依從性越差；②抑郁癥的內(nèi)疚感使之感到自己不值得治療；③認知缺損，動力不足和退縮導(dǎo)致忘記服藥和不依從性。

2.3 病人對疾病的認識 不是所有的患者都了解抑郁癥的性質(zhì)及治療的必要性，在這方面常常有些錯誤的觀念。大部分人都會貶低、藐視向精神衛(wèi)生機構(gòu)求助的人或精神疾病患者，多數(shù)抑郁癥患者對疾病有病恥感而不愿意接受治療，病恥感越強，中斷治療的可能性越大。如果醫(yī)生對疾病及治療向患者解釋清楚，患者就能早期、長期地配合醫(yī)生進行抑郁癥的足量、足療程的治療，從而提高了依從性，降低了抑郁癥的復(fù)發(fā)率。

2.4 藥物方面的因素 除了患者本身對抑郁癥疾病的認識因素外，藥物本身的療效、服藥次數(shù)、性狀及藥物不良反應(yīng)等都是影響藥物依從性的重要因素。

藥物的療效是影響依從性的重要因素之一。絕大多數(shù)患者希望在就診后治療能迅速起效，但藥物的起效往往需要一定的時間，尤其是口服藥物。大多數(shù)抗抑郁藥至少需2～4周才能起效，門診治療的抑郁癥患者會因為短期未見治療反應(yīng)而放棄治療；在治療開始前即向患者說明藥物起效的時間，有助于提高治療的依從性。

藥物的劑量和療程也能影響服藥已匆匆。研究表明服藥依從性好的、用藥時間長和劑量充分的患者不宜復(fù)發(fā)。因此，加大精神衛(wèi)生知識的宣傳，讓患者長期維持治療和嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，從而提高依從性。

藥物的性狀(如形狀、顏色、大小)也可能影響依從性，如紅色、橙色和黃色的片劑對激動性藥物最合適，藍色和綠色對鎮(zhèn)靜性藥物最合適。

目前使用的抗抑郁藥都有一些不良反應(yīng)，尤其在服藥早期出現(xiàn)的不良反應(yīng)，常常導(dǎo)致患者的不依從。但隨著新型抗抑郁藥物的不斷出現(xiàn)，治療的安全性和耐受性都將得到明顯的改善。

綜上所述，抗抑郁藥物不斷研究開發(fā)新的治療方案，能更快更好的提高療效，減少服藥劑量和次數(shù)，減少不良反應(yīng)，從而提高抗抑郁藥物的依從性，增加患者的自信，從而使病人自覺的服用藥物，勇于和疾病斗爭達到長期穩(wěn)定的防治效果[11]。

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