微波熱療法治療腦惡性腫瘤的臨床觀(guān)察與護(hù)理

周依群，梅喜嵐

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040)

近年來(lái)，應(yīng)用高溫治療腫瘤已獲得迅速發(fā)展，顯示了良好的療效，成為繼手術(shù)、放療、化療之后又一種新的腫瘤治療方法。這一治療方法近幾年來(lái)也被廣泛應(yīng)用于腦惡性腫瘤的治療。熱療或熱療結(jié)合手術(shù)、放療、化療相繼開(kāi)展，提高了腦惡性腫瘤的治愈率，降低了致殘率和病死率，為深部或位于重要功能區(qū)附近的腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)者提供了新的治療手段。2010年9月—2013年4月，我院應(yīng)用微波腫瘤熱療儀治療腦惡性腫瘤患者30例，現(xiàn)將臨床效果觀(guān)察和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 2010年9月—2013年4月收治于我院的惡性腦膠質(zhì)腫瘤患者30例，男18例，女12例，年齡40～59歲，平均年齡55．0歲。其中，星形細(xì)胞瘤(Ⅱ～Ⅲ級(jí))、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅳ級(jí))患者10例，術(shù)后復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者5例，轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)后不適合再次手術(shù)，并且腫瘤直徑超過(guò)3 cm不適合γ-刀治療的患者5例;膠質(zhì)瘤放療化療后的患者6例，腦腫瘤位置較深不能手術(shù)的患者4例。所有患者均神志清楚，Glass評(píng)分11 分(3，6，2)。

1．2 微波熱療法過(guò)程介紹 主要采用微波腫瘤熱療儀，微波源為固態(tài)源915 mHz，功率分別為40 W、100 W和200 W，綜合考慮專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、患者疾病情況等因素，一般采用100 W功率。首先在治療前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行熱療定位，并去除患者體表所有金屬物，穿內(nèi)衣。然后開(kāi)機(jī)預(yù)熱，測(cè)溫后開(kāi)始熱療。治療起始溫度＞40℃，以后根據(jù)患者的耐受度逐漸增加至42．5℃ ～43．5℃，持續(xù)時(shí)間60～120 min。對(duì)于熱化療者，一般選擇有熱增敏作用的化療藥物與熱療同步進(jìn)行，每周2次，每次間隔＞72 h，6次為1個(gè)療程。間隔10 d后行下1個(gè)療程，一般行4個(gè)療程。

1．3 結(jié)果 在熱療過(guò)程中，2例患者主訴局部疼痛，但生命體征均平穩(wěn)，無(wú)神志意識(shí)改變，立即告知醫(yī)護(hù)人員，停機(jī)后查找原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛主要與患者在熱療過(guò)程中處于某一固定體位引起局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)，不是由皮膚局部溫度過(guò)高所致，因此給予及時(shí)調(diào)整患者體位，并未發(fā)生皮膚燙傷;在熱療結(jié)束后，2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，與這2例患者微波熱療合并化療有關(guān)，主要是由化療藥物引起的，遵醫(yī)囑臨時(shí)給予甲氧氯普胺1支肌內(nèi)注射，嘔吐情況有所緩解。28例患者出院時(shí)神志清楚，熱療中及熱療結(jié)束后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。另外2例患者因家庭經(jīng)濟(jì)狀況原因未完成全部療程，主動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2．1 微波熱療前準(zhǔn)備

2．1．1 心理護(hù)理 隨著病情的變化，惡性腫瘤患者比一般患者極易發(fā)生復(fù)雜的心理演變，而心理活動(dòng)會(huì)影響患者的心理功能甚至疾病后續(xù)治療的效果，同時(shí)生理功能的惡化進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)，環(huán)環(huán)相扣。因此，對(duì)惡性腫瘤患者而言，根據(jù)疾病進(jìn)展有序指導(dǎo)其心理護(hù)理尤為重要。對(duì)于本研究中30例腦惡性腫瘤患者，結(jié)合專(zhuān)科特色及其患者各階段特征，分階段采取心理護(hù)理措施，充分體現(xiàn)護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范性和個(gè)體化特征［1］。①入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，掌握患者的基本信息，包括患者的職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)性特征、患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況等。同時(shí)向患者詳細(xì)介紹入院環(huán)境，消除其陌生感和恐懼感。②住院期間，分析腫瘤患者5期心理演變過(guò)程，震驚否認(rèn)期—憤怒期—磋商期—抑郁期—接受期，針對(duì)現(xiàn)存的或潛在的心理問(wèn)題，給予針對(duì)性和有效的心理疏導(dǎo)。腫瘤患者多有嚴(yán)重的焦慮和抑郁等精神障礙，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向患者介紹醫(yī)學(xué)治療和設(shè)備的先進(jìn)性，提供利用微波熱療法治療腫瘤疾病的成功范例，講解微波熱療的原理、特點(diǎn)、效果和個(gè)體感覺(jué)等，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。同時(shí)為30例腫瘤患者確定因人而異的心理護(hù)理方法，包括放松療法、想像療法、轉(zhuǎn)移療法、暗示療法和群體心理療法等。

2．1．2 熱療前的宣教 ①告知患者微波熱療的目的、方法、注意事項(xiàng)、如何與醫(yī)師配合;向患者說(shuō)明微波熱療時(shí)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況比較少見(jiàn)等基本常識(shí)，以盡量減少患者對(duì)治療的顧慮，取得患者及家屬的配合，提高治療的效果。對(duì)患者的年齡和精神狀況進(jìn)行分析，需要給予安全保護(hù)措施如床欄和約束帶等的患者，責(zé)任護(hù)士必須向其家屬進(jìn)行解釋?zhuān)瑢?duì)于意識(shí)障礙患者告知家屬需要陪護(hù)人員。②摘除所戴的一切金屬物品，有安裝假牙和假肢的患者應(yīng)盡量取下。體內(nèi)有安裝金屬物品，如起搏器等，確定其位置后，在擺放體位時(shí)要盡量避開(kāi)。③告知患者開(kāi)始熱療時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)熱灼痛，若在治療過(guò)程中局部有針刺樣疼痛，表明局部皮膚溫度已達(dá)44℃，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，隨即停機(jī)并查找原因，防止皮膚燙傷事件發(fā)生。當(dāng)患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)暫停治療，以防止?fàn)C傷和損傷儀器設(shè)備等意外事件的發(fā)生。

2．1．3 局部狀況評(píng)估 對(duì)于微波熱療的腦腫瘤患者，需要重點(diǎn)評(píng)估患者的局部狀況。主要包括采用40℃左右的熱水袋評(píng)估患者對(duì)熱的耐受程度，了解患者的感覺(jué)狀況;評(píng)估患者皮膚的顏色、彈性和完整性，有無(wú)出血點(diǎn)和淤斑等，以免影響治療的效果。

2．2 微波熱療中的觀(guān)察與護(hù)理

2．2．1 確定最佳熱療時(shí)間。根據(jù)放(化)療時(shí)間，確定最佳微波熱療時(shí)間，一般為術(shù)后2周，根據(jù)患者全身情況，取得微波熱療法與其他治療措施聯(lián)合治療的協(xié)同最佳效果。

2．2．2 微波熱療體位擺放。根據(jù)患者病變部位或病情，選擇平臥位或側(cè)臥屈膝位，一般以平臥位為主;充分暴露熱療部位，并告知患者盡量保持體位不變，以免影響治療的效果;告知患者手不能隨意觸摸微波輻射器。

2．2．3 微波熱療時(shí)患者并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理。①防止皮膚燙傷的護(hù)理。對(duì)于微波熱療而言，必須強(qiáng)調(diào)熱療溫度的重要性，這是采用微波熱療作為治療措施時(shí)的觀(guān)察重點(diǎn)之一。治療溫度一般保持在42～43℃，過(guò)高引起組織損傷，過(guò)低影響治療效果。一般起始功率從40 W開(kāi)始，逐漸上升，功率維持以可達(dá)治療溫度為標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免熱療中可能燙傷的因素［2］。因此，在微波熱療治療過(guò)程中，要主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者對(duì)溫度的耐受程度，重視患者的不適主訴。若患者主訴治療部位疼痛不適，應(yīng)保持警惕，停止治療并查明原因。疼痛可能與患者長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位引起局部組織受壓，或腫瘤本身引起的癌性疼痛，或熱療過(guò)程中局部組織溫度過(guò)高等原因有關(guān)，如果由于體位原因引起的疼痛可以停止熱療后適當(dāng)調(diào)整體位;如果由于局部溫度過(guò)高引起的疼痛，應(yīng)立即停止熱療，以免發(fā)生燙傷。另外對(duì)治療部位溫覺(jué)感受障礙者采用微波熱療進(jìn)行治療時(shí)，更應(yīng)密切觀(guān)察透熱功率和溫度變化。②大量出汗的護(hù)理。微波熱療過(guò)程中患者會(huì)大量出汗，責(zé)任護(hù)士安排家屬陪伴并協(xié)助用純棉毛巾擦拭治療部位以外的汗液。加強(qiáng)巡視，密切觀(guān)察患者面色、生命體征和意識(shí)狀態(tài)等變化，詢(xún)問(wèn)患者的感受并鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，以免出汗過(guò)多，血液濃縮引起不適。如果患者出現(xiàn)面色蒼白和冷汗等現(xiàn)象，警惕發(fā)生虛脫或低血容量休克，此時(shí)應(yīng)立即停止治療并及時(shí)處理。③在微波熱療過(guò)程中，患者體溫升高時(shí)均伴有心率加快，如果心率＞120次/min且有心悸不適，可以遵醫(yī)囑口服β-受體阻滯劑，若處理無(wú)效，應(yīng)立即停止微波熱療。30例患者均無(wú)上述異常臨床表現(xiàn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，微波治療時(shí)間可累計(jì)相加，如患者有排尿和出汗等特殊情況需要處理時(shí)，必須關(guān)閉暫停微波治療，但整個(gè)治療過(guò)程中暫停次數(shù)不宜過(guò)多，以免影響療效。

2．2．4 微波熱療中重視患者的心理護(hù)理。在微波熱療過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)上述諸多不舒適感，如大量出汗，局部疼痛，惡心嘔吐等，若微波熱療與放(化)療配合治療會(huì)加重患者的不舒適感，上述生理上的不舒適可能引起患者不良情緒反應(yīng)。加之患者對(duì)微波熱療方法不了解，對(duì)療效擔(dān)憂(yōu)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)憂(yōu)等心理負(fù)荷，極易導(dǎo)致患者在微波治療中出現(xiàn)煩躁不配合，想放棄治療等情況。因此，在進(jìn)行微波治療時(shí)，責(zé)任護(hù)士或家屬盡可能陪伴在患者身邊，可適當(dāng)與患者進(jìn)行交談，分散患者的注意力，以消除其緊張情緒。

2．3 微波熱療后的觀(guān)察與護(hù)理

2．3．1 微波治療結(jié)束即刻的觀(guān)察與處理。微波治療結(jié)束即刻要繼續(xù)觀(guān)察熱療區(qū)域局部皮膚的顏色，有無(wú)紅腫熱痛和水泡等燙傷表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。協(xié)助患者穿戴整齊，在治療室休息幾分鐘，自覺(jué)無(wú)不適感再進(jìn)行下一步的治療。同時(shí)告知患者多飲水，以補(bǔ)充微波治療過(guò)程中大量出汗而喪失的水分。

2．3．2 恢復(fù)期的護(hù)理。患者結(jié)束微波熱療后的前24 h是護(hù)理最關(guān)鍵的時(shí)期，如能平穩(wěn)地渡過(guò)這段時(shí)期，患者的治療即可以獲得基本成功。因此，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)觀(guān)察與護(hù)理。①正常情況下，患者體溫由高熱逐漸下降至正常，如果持續(xù)不降，則為異常情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)及處理，患者均無(wú)發(fā)生高熱及體溫過(guò)度下降情況。②心率在治療階段會(huì)有較大幅度的升高，治療后隨著體溫的逐漸下降，心率也隨之下降至正常。③若體溫恢復(fù)正常后心率仍未恢復(fù)正常，則可能屬于異常。可能原因?yàn)樵谖⒉ㄖ委熯^(guò)程中，患者因高溫脫水而未及時(shí)補(bǔ)充體液，進(jìn)而導(dǎo)致血容量不足，這可能引起了微波熱療治療后患者的心率持續(xù)不下降。④無(wú)論是治療階段還是在恢復(fù)期，血壓均應(yīng)維持在一定的正常水平(收縮壓＞100 mmHg，或至少維持在其基礎(chǔ)血壓的水平)，血壓過(guò)高或過(guò)低均可能對(duì)患者的恢復(fù)造成不利影響。⑤對(duì)于腦惡性腫瘤患者而言，區(qū)別于其他部位腫瘤的患者，要重點(diǎn)觀(guān)察患者在微波熱療后有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如顱高壓表現(xiàn)、偏癱、失語(yǔ)甚至昏迷等。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予對(duì)癥處理。

2．3．3 康復(fù)期的護(hù)理。患者神志恢復(fù)且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可進(jìn)一步康復(fù)治療，一般康復(fù)期在家中度過(guò)，因此在患者出院時(shí)要做好相關(guān)健康教育。①認(rèn)真觀(guān)察患者有無(wú)熱療的常見(jiàn)并發(fā)癥，如壓瘡和脫水狀態(tài)等，認(rèn)真做好對(duì)癥護(hù)理和記錄，患者均未發(fā)生壓瘡和脫水等癥狀。②指導(dǎo)患者飲食。選擇多品種、富含營(yíng)養(yǎng)和易消化的飲食，避免辛辣刺激。③指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉。遵循循序漸進(jìn)的原則，把握運(yùn)動(dòng)量，早期可在床上活動(dòng)，視患者的體力狀態(tài)以及是否有并發(fā)癥等臨床情況綜合考慮后，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，早期下床活動(dòng)應(yīng)在家屬陪伴并有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以免發(fā)生不必要的意外。

2．4 注意事項(xiàng) 微波熱療前必須評(píng)估患者病史、生命體征、病變部位及浸潤(rùn)范圍等，以此確定微波熱療的療程、治療溫度和功率、照射部位與范圍、時(shí)間等。微波治療范圍和光源方向應(yīng)盡量避開(kāi)重要功能區(qū)。腦腫瘤微波熱療一開(kāi)始大劑量可能會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，因此要根據(jù)患者的耐受程度及疾病情況選擇適當(dāng)?shù)墓β屎蜏囟龋驖u進(jìn)。警惕微波熱療后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)出院后飲食和功能鍛煉的重要性。

3 護(hù)理

微波熱療是人為提高機(jī)體體溫，依靠精密測(cè)溫，使機(jī)體溫度嚴(yán)格控制在治療溫度，利用熱效應(yīng)來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞的一種治療方法［3］。微波是一種高頻電磁波，透入組織較深［4］。由于其治療手段較為特殊，因而其護(hù)理措施相對(duì)較多且復(fù)雜。

3．1 提高護(hù)士相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備量，提高護(hù)理的有效性 熱療是通過(guò)在短時(shí)間內(nèi)升高患者的體溫，以達(dá)到殺死生長(zhǎng)速度較正常細(xì)胞快的腫瘤細(xì)胞。高溫在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也可能對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境造成一系列的影響［5］。如對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等均有不利的影響。因此，護(hù)理人員必須做好必要的知識(shí)儲(chǔ)備，了解高溫狀態(tài)下病理生理等基礎(chǔ)知識(shí)，以便在護(hù)理過(guò)程中能有目的和有重點(diǎn)的進(jìn)行護(hù)理觀(guān)察和處理，提高治療的成功率。

3．2 不同階段觀(guān)察要點(diǎn)和護(hù)理措施要有所側(cè)重根據(jù)患者在治療期、恢復(fù)期和康復(fù)期的不同特點(diǎn)采取不同側(cè)重點(diǎn)的護(hù)理，進(jìn)而提高護(hù)理的有效率和成功率。護(hù)理措施成敗的關(guān)鍵是保證患者各項(xiàng)生命體征在高溫狀態(tài)下，以及由高溫過(guò)渡到正常體溫的過(guò)程中始終維持相對(duì)穩(wěn)定的水平。因此，對(duì)生命體征的觀(guān)察應(yīng)貫穿在整個(gè)治療和恢復(fù)過(guò)程中，要密切觀(guān)察患者的體溫、心率、血壓、呼吸和神志等生命體征的動(dòng)態(tài)變化，并及時(shí)判斷其變化是否符合正常規(guī)律［6］。如果發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并配合醫(yī)師進(jìn)行必要的處理。在恢復(fù)期，若發(fā)現(xiàn)患者體溫已經(jīng)恢復(fù)正常，但心率快，血壓低，則可能是高溫脫水后未及時(shí)補(bǔ)充血容量，而導(dǎo)致低血容量性休克，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，按照低血容量性休克處理原則及時(shí)處理，如快速補(bǔ)充鹽水和血漿等。在康復(fù)期，主要是重視微波熱療后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理，如部分患者仍有脫水的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，并囑咐患者適量增加飲水量。一些患者可能出現(xiàn)中樞性低熱，可以按照發(fā)熱患者的護(hù)理原則進(jìn)行處理，并對(duì)患者進(jìn)行必要的健康指導(dǎo)。

3．3 重視患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變 惡性腦腫瘤的惡性程度高且易復(fù)發(fā)，手術(shù)效果差，或者位于重要部位無(wú)法手術(shù)治療，而放化療效果有限，熱療給予了其另一種治療途徑。但腦惡性腫瘤患者與其他部位腫瘤患者不同，往往存在神經(jīng)系統(tǒng)損害，微波熱療時(shí)尤其要注意患者的神志變化，如有無(wú)顱高壓表現(xiàn)，同時(shí)部分患者可能有偏癱、失語(yǔ)，甚至昏迷等臨床表現(xiàn)。因此，微波熱療過(guò)程中應(yīng)注意觀(guān)察患者的神志和瞳孔等的變化。

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