口腔睡眠醫(yī)學(xué)的孕育和發(fā)展

高雪梅

·學(xué)術(shù)論壇·

口腔睡眠醫(yī)學(xué)的孕育和發(fā)展

高雪梅

口腔睡眠醫(yī)學(xué)包括一些睡眠疾病的病生理研究、口腔矯治器和正頜手術(shù)治療、顱面發(fā)育相關(guān)的睡眠疾病的預(yù)防阻斷。目前已在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）顱面、上氣道及周圍組織的形態(tài)特征、肌電特點(diǎn)、上氣道生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律等方面給出了大量的觀察分析。對(duì)輕中度OSAHS實(shí)行的口腔矯治器治療、擴(kuò)弓治療，對(duì)頜骨畸形患者實(shí)行的正頜手術(shù)治療，已被業(yè)內(nèi)肯定為有效治療手段。今后將在聯(lián)合應(yīng)用、個(gè)性化設(shè)計(jì)、預(yù)防阻斷方面進(jìn)一步深化，并在異態(tài)睡眠領(lǐng)域期待有新的拓展。

口腔；睡眠醫(yī)學(xué)；發(fā)展

睡眠醫(yī)學(xué)是在多個(gè)學(xué)科的交叉領(lǐng)域上發(fā)展起來的新學(xué)問，每個(gè)相關(guān)學(xué)科均對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了獨(dú)特貢獻(xiàn)；對(duì)于這些原已存在的醫(yī)學(xué)學(xué)科來說，睡眠醫(yī)學(xué)是新開的一扇窗?？谇会t(yī)學(xué)近年來在睡眠學(xué)科方面形成了口腔睡眠醫(yī)學(xué)新方向。

1 口腔睡眠醫(yī)學(xué)的范疇

近年來，口腔矯治器成為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）輕中度類型、良性鼾癥的首選療法，或不能耐受持續(xù)正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP）重度者的替代療法［1］，但因?yàn)閮H提供治療，尚不足以成為科學(xué)?？谇会t(yī)學(xué)參與OSAHS病因機(jī)制（解剖形態(tài)和肌電）的分析，參與一些異態(tài)睡眠相關(guān)疾病的診治。在涉及顱頜面發(fā)育的睡眠病種方面，口腔醫(yī)學(xué)正試圖從生長(zhǎng)發(fā)育角度開展阻斷和預(yù)防。

2 OSAHS的病理機(jī)制研究進(jìn)展

2.1 顱面軟硬組織形態(tài)特點(diǎn) 上氣道狹小是OSAHS的特征之一。OSAHS患者在與鼾癥、無(wú)鼾對(duì)照的對(duì)比研究中，無(wú)論樣本的例數(shù)、技術(shù)手段、年齡、病情輕重的構(gòu)成，幾乎都能得到以下上氣道影像測(cè)量結(jié)果：OSAHS小于鼾癥、鼾癥小于無(wú)鼾對(duì)照。不同人之間體格上的個(gè)體差異非常大，單個(gè)個(gè)體的影像幾乎不能對(duì)其上氣道進(jìn)行大小判別，而OSAHS作為一個(gè)群體時(shí)，無(wú)論這個(gè)群體規(guī)模大小，其上氣道小的特點(diǎn)顯現(xiàn)得非常一致，十分鮮明。無(wú)論是磁共振、CT，還是X線頭顱側(cè)位片、華氏位片，都存在大量的影像研究支持這一點(diǎn)。中年之后，年齡每增加十年，上氣道便更明顯狹小一點(diǎn)，但到了70歲以后反而多呈現(xiàn)寬大的表現(xiàn)［2］。OSAHS患者上氣道小的原因受其周圍軟硬組織影響。圍繞在上氣道之外的顱面骨骼、舌體軟腭和咽旁結(jié)締組織，像套筒一樣，成為影響其內(nèi)上氣道的解剖因素。

OSAHS具有獨(dú)特的顱面骨型特征，顱面骨型以頭影測(cè)量為最佳研究手段。頭影測(cè)量是一種口腔學(xué)科特有的 X線測(cè)量手段［3］，于 1931年由Broadbent 和Hofrath提出，以固定患者頭位、靶距離拍攝為基礎(chǔ)，在X線頭顱定位像上描圖，確定標(biāo)志點(diǎn)，據(jù)此繪出線距、角度和線距比，分析顱、頜、面、牙等結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系。幾十年來的實(shí)踐，已發(fā)展成熟為 Tweed、Downs、Steiner、Ricketts、Coben等數(shù)十種綜合測(cè)量分析系統(tǒng)，并已形成許多國(guó)家和地區(qū)、種族和人群的正常標(biāo)準(zhǔn)值庫(kù)，所以很方便進(jìn)行顱面結(jié)構(gòu)正常與否的診斷、治療前后或生長(zhǎng)前后的比較，以及不同疾病或其它不同背景之間的對(duì)比。所以，當(dāng)口腔醫(yī)學(xué)接觸到OSAHS，頭影測(cè)量研究立即能回答該病顱頜面存在的問題。國(guó)內(nèi)外數(shù)以千計(jì)的頭影測(cè)量研究表明，OSAHS存在下頜后縮，下頜后旋，下頜體短，頦后縮，下頜平面高角，下切牙唇傾，前面高和下前面高大，切牙磨牙長(zhǎng)等特點(diǎn)。一篇Meta分析認(rèn)為下頜體短是OSAHS的確定體征［4］。OSAHS人群中安氏II類骨面型的比例高于普通人群，并有垂直向發(fā)育過度的傾向。特別是在進(jìn)行蒙古人種與高加索人種的顱面比較中，高加索人OSAHS成因中肥胖的因素較主要，而東方人種OSAHS的顱面畸形因素更突出［5］。OSAHS上氣道周邊軟組織幾乎都呈肥厚表現(xiàn)，如軟腭長(zhǎng)且厚，舌骨低，舌體長(zhǎng)度及厚度增加、直立、舌背高拱、咽旁間隙增厚、錐前筋膜增厚、咽側(cè)壁厚度大、咽脂墊厚，甚至頦舌肌也呈現(xiàn)橫截面增寬表現(xiàn)。

2.2 上氣道相關(guān)肌肉肌電特點(diǎn) 許多口腔矯治器源于功能矯治器，如肌激動(dòng)器。功能矯治器發(fā)揮作用的基礎(chǔ)是對(duì)口頜系統(tǒng)的肌肉產(chǎn)生拉伸刺激，從而激活特定的肌肉。頦舌肌被譽(yù)為上氣道安全肌，屬于前導(dǎo)舌體的肌肉。OSAHS患者白天能夠保持上氣道通暢，與頦舌肌的代償興奮分不開，而夜間通常失代償，發(fā)生舌體松弛后墜。但目前的研究發(fā)現(xiàn)，刺激頦舌肌激動(dòng)的頜位與擴(kuò)張上氣道的下頜定位并不一致，所以矯治器是否在解剖形態(tài)改變之外還存在肌電作用，在研究者之間存在爭(zhēng)議。研究表明，口腔矯治器治療OSAHS時(shí)不具有肌電刺激作用，而顯示肌電刺激陽(yáng)性的研究?jī)H僅是具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肌電增幅缺乏臨床意義［6］。對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年肌肉訓(xùn)練、戒除不良習(xí)慣具有重要意義。唇習(xí)慣、舌習(xí)慣和開閉口呼吸習(xí)慣對(duì)頜骨發(fā)育和呼吸道的發(fā)育起著塑形作用。對(duì)于兒童OSAHS，有時(shí)可以采取一些純粹的功能矯治，利用肌電刺激達(dá)到治療目的。2.3 頜面上氣道的生長(zhǎng)發(fā)育影響 關(guān)于兒童OSAHS的研究，目前沒有成人OSAHS那樣豐富和成熟，而且普遍認(rèn)為這是兩種幾乎完全不同的疾病。但是已有種種跡象表明，一些發(fā)育于兒童時(shí)期的解剖形態(tài)，有可能對(duì)成人期的OSAHS產(chǎn)生影響［7］。例如骨骼類型，除家族遺傳因素外，培養(yǎng)環(huán)境的后天因素也可以造成影響。所以早期對(duì)發(fā)育不足的頜骨進(jìn)行生長(zhǎng)誘導(dǎo)，能夠有利于呼吸系統(tǒng)的發(fā)育。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，顱面骨骼的矢向發(fā)育影響上氣道發(fā)育，安氏II類骨型的上氣道較小，并有更進(jìn)一步研究認(rèn)為限制的是上氣道下部；顱面骨骼的垂直向發(fā)育影響上氣道長(zhǎng)度和截面大小，有研究認(rèn)為限制上氣道上部更多［8］。鼻咽寬大被認(rèn)為是無(wú)鼾人群的良性特征，舌骨位置低被認(rèn)為是OSAHS的不良表現(xiàn)，而這兩點(diǎn)在青少年時(shí)期就有可能顯露［7］。雖然現(xiàn)在還遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上對(duì)OSAHS始于青少年時(shí)期的阻斷治療，但這些生長(zhǎng)發(fā)育的研究最終會(huì)將預(yù)防提到一個(gè)新高度。

3 OSAHS的臨床治療進(jìn)展

口腔治療包括保守療法（矯治器）和手術(shù)療法（正頜手術(shù)）。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)專委會(huì)（AASM）于1995年、2005年分別發(fā)表了有關(guān)口腔矯治器的臨床參數(shù)。從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)口腔矯治器能夠達(dá)

到的臨床治療程度進(jìn)行了評(píng)價(jià)［9］。

3.1 口腔矯治器 多數(shù)口腔矯治器都需對(duì)OSAHS患者采取牙列模型，進(jìn)行個(gè)體制作。一些半預(yù)成矯治器（“煮并咬”類型）雖不需要取牙印，但也建議由有經(jīng)驗(yàn)的牙科醫(yī)生對(duì)患者牙列、牙周、顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估和處理。①下頜前移器（Mandibular advancement devices，MADs）：該類型口腔矯治器是使用最廣、變形最多、發(fā)展最快的OSAHS口腔矯治器。其原理是在睡眠時(shí)將下頜骨位置前置，由于下頜肌群、舌骨懸吊韌帶、咽側(cè)壁一系列肌肉韌帶的相互連接作用，使得上氣道側(cè)方擴(kuò)張和矢向擴(kuò)張，腭咽和舌咽擴(kuò)張效果明顯，從而避免了上氣道塌陷、舌體軟腭后墜，緩解了睡眠呼吸暫停并減小鼾聲［10］。下頜前移器的療效，以治療后AHI降到10次/h以下為標(biāo)準(zhǔn)，在不同文獻(xiàn)中約為47.7%～55.4%。治療前患者的嚴(yán)重程度對(duì)MADs療效有明顯影響，輕度OSAHS有效率為81%，中度OSAHS為60%，重度OSAHS則為 25%。如果以另一種標(biāo)準(zhǔn)判別有效率，即以治療前AHI下降50%以上或至5次/h以下，MADs的有效率大致在 80%～90%之間。追蹤顯示，口腔矯治器在戴用初期常有一些諸如唾液增多、一過性臉頰酸脹等輕微不適，較長(zhǎng)期的戴用有時(shí)會(huì)導(dǎo)致牙齒、頜位的輕微改變。因此，采取口腔矯治器治療后，堅(jiān)持長(zhǎng)期隨診十分必要，不僅可以增加耐受性，促進(jìn)戴用，而且可以及時(shí)防預(yù)并發(fā)癥的發(fā)生。在癥狀初期，停止使用口腔矯治器后，癥狀往往可逆［11］。②舌牽引器（Tongue retainer device，TRD）：該類型口腔矯治器在使用熟練的牙醫(yī)處應(yīng)用良好。原理是將舌體伸入一個(gè)可以形成真空負(fù)壓的泡狀容器，吸附在口唇前方。TRD的使用比較局限，對(duì)于發(fā)明者和主要使用者之外的牙醫(yī)來說，TRD對(duì)牙齒和下頜的刺激較小，對(duì)一些伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、牙齒數(shù)量不足、牙周狀況不佳的OSAHS患者可把TRD看成一種替代口腔矯治器。該矯治器的耐受性不及下頜前

移器好，固位松脫、舌體疼、制作難度大，是影響推廣的主要因素。③擴(kuò)弓治療：上頜快速擴(kuò)弓技術(shù)是一項(xiàng)成熟的口腔正畸技術(shù)，已有近 200年臨床應(yīng)用，主要用于治療上牙弓寬度不足、后牙反咬合、牙弓間隙不足和微笑頰廊等。人們逐漸發(fā)現(xiàn)上頜快速擴(kuò)弓除了能夠矯正骨骼和牙齒畸形外，還能在一定程度上改善呼吸功能。通過鼻腔壓力測(cè)量法、聲反射儀、頭顱X線正側(cè)位片以及CBCT等三維影像研究，對(duì)年齡適宜、牙弓狹窄并同時(shí)伴有打鼾或鼻阻塞癥狀的兒童進(jìn)行上頜快速擴(kuò)弓，能使鼻腔寬度增加、鼻氣流增加、吸氣及呼氣阻力均減小。近期一份研究匯總表明，擴(kuò)弓后打鼾率由97%降至16%，嗜睡率由37%降為2%，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）由10.9±4.7降至0.8 ±1.3，最低血氧由84.5±9.3%升至96.6±2.0%［12］。擴(kuò)弓量受年齡階段、后牙咬合等影響。上下頜同時(shí)擴(kuò)弓能夠獲得較多的擴(kuò)弓量，但下頜擴(kuò)弓較難實(shí)現(xiàn)。腭中縫的骨性閉合年齡一般從 16歲開始，腭中縫骨化閉合后，真正的腭板擴(kuò)展就不能實(shí)現(xiàn)了，需要配合骨皮質(zhì)切開手術(shù)輔助擴(kuò)弓治療。對(duì)于過小幼兒來說，擴(kuò)弓器的安放、調(diào)整都有困難；所以適宜一般在替牙期和恒牙早期兒童。

3.2 正頜手術(shù) ①頜骨手術(shù)：幾乎所有能夠?qū)⑸舷骂M骨外延的術(shù)式都能應(yīng)用于OSAHS成年患者。如：下頜前徙術(shù)、上頜前徙術(shù)、雙頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)及舌骨懸吊術(shù)。近年開創(chuàng)的上下頜骨牽引，為生長(zhǎng)發(fā)育期患兒提供了更多的上氣道擴(kuò)張。②適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)：OSAHS頜骨手術(shù)來源于正頜美容手術(shù)，所以同樣要求患者頜骨已經(jīng)定型，一般要求18歲以上，以保證術(shù)后效果穩(wěn)定。伴有明顯下頜發(fā)育不足的OSAHS成年患者，上氣道狹窄處位于舌咽者，沒有嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，最適宜采取正頜手術(shù)，骨骼畸形嚴(yán)重的患者往往同時(shí)可獲得面容的改善。正頜手術(shù)為全麻住院手術(shù)，創(chuàng)傷比較大，高齡OSAHS患者常常伴隨有全身重要臟器的功能紊亂，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于一般同齡人，特別是圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)特別重要。正頜手術(shù)不是一線療法，能夠接納其他保守療法則不考慮手術(shù)治療。手術(shù)前建議進(jìn)行一段時(shí)間的保守療法，降低黏膜水腫，提高血氧水平。③療效和副作用：正頜手術(shù)應(yīng)用需謹(jǐn)慎，目前缺乏循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)［13］。因常常會(huì)一次全麻下采取多種頜骨手術(shù)的組合術(shù)式，手術(shù)范圍較大，硬組織術(shù)后不像軟組織手術(shù)那樣容易復(fù)發(fā)，但患者常伴有較嚴(yán)重的面型缺陷所以一般前徙量比較大，因而療效在有資質(zhì)的正頜醫(yī)生的報(bào)道中是穩(wěn)定有效的?；颊叨鄰耐饷?、身體、需求等方面選擇，對(duì)AHI基線不做限制。通常前徙量的大小、術(shù)式范圍的大小，對(duì)療效影響比較大，有時(shí)會(huì)構(gòu)成對(duì)療效的制約。蒙古人種為凸面型，高加索人種為直面型，所以高加索人OSAHS常用的雙頜前徙術(shù)在亞洲要進(jìn)行術(shù)式改良，否則會(huì)嚴(yán)重惡化面型。嚴(yán)重關(guān)節(jié)強(qiáng)直呈“鳥嘴畸形”的兒童OSAHS，一些先天頜骨發(fā)育不良的遺傳綜合征患兒，早期對(duì)頜骨生長(zhǎng)進(jìn)行誘導(dǎo)，對(duì)功能、美觀和心理發(fā)育都十分重要。根據(jù)患兒實(shí)際情況，有時(shí)不能等到18歲才手術(shù)，有時(shí)會(huì)存在二次手術(shù)，有時(shí)需接受面上留疤的遺憾。如果單一選擇類似頦前徙術(shù)、舌骨懸吊術(shù)等比較小的手術(shù)，也會(huì)在比較大的復(fù)發(fā)可能性。

4 口腔睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向

一項(xiàng)新興臨床技術(shù)，由于倫理等原因，許多技術(shù)細(xì)節(jié)需要時(shí)間才能歸納完善。口腔治療的領(lǐng)域還需要大量前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來細(xì)化深化，才能探知這一技術(shù)領(lǐng)域的強(qiáng)端弱項(xiàng)，才能對(duì)每一個(gè)患者提出個(gè)性化的最佳方案。聯(lián)合治療，多學(xué)科多路徑，是逐漸顯現(xiàn)的正確診療方向，口腔醫(yī)學(xué)尚在其中摸索自己是哪一塊拼圖?？谇凰哚t(yī)學(xué)在病理分析、特定治療、預(yù)防和阻斷機(jī)制等方面還有潛力，在睡眠疾病方面也不局限于單獨(dú)某一種。在異態(tài)睡眠領(lǐng)域，口腔矯治也將成為一個(gè)解決路徑。睡眠醫(yī)學(xué)促成了一個(gè)新的研究和診療團(tuán)隊(duì)，口腔睡眠醫(yī)學(xué)努力成為主要的組成之一。

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Call for Emergence and Development of Oral Sleep Medicine

Gao Xuemei Peking University School of Stomatology, Beijing 100081, China

Oral sleep medicine includes fields of but not limited to patho-physiological researches, applications of oral appliances and orthognathic surgery in OSAHS (obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome) and prevention of sleep disorders associated with craniofacial development. Considerable observations have been done in morphology, electromyogram and development and growth pattern on the upper airway and its surrounding tissues in the field of OSAHS. And several therapies for specific population have already been proved effective, such as oral appliances or palatal expansion for mild to moderate OSAHS and orthognathic surgery for skeletal deformity. Further effort in oral sleep medicine should be made in fields of combined applications, individual therapy and prevention and of course. Also exploration into the field of parasomnias is needed.

Stomatological；Sleep medicine；Development

國(guó)家自然基金項(xiàng)目：30872915；首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金2007-3009；首都特色基金項(xiàng)目：D101100050010019

100081 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院