原發(fā)免疫性血小板減少癥合并血栓形成2例報(bào)告

許曉強(qiáng) 邢志華

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)，以往稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性疾病，患者出現(xiàn)自身免疫性血小板減少、伴或不伴皮膚黏膜出血等臨床表現(xiàn)［1］。近年來發(fā)現(xiàn)血小板在凝血機(jī)制中處于中心地位，血小板數(shù)量與凝血狀況基本呈平行走勢(shì)。ITP的患者血小板數(shù)量減少，血小板功能降低，不易形成血栓，且有出血傾向，但臨床發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者因腦梗死、心肌梗死等就診時(shí)，因發(fā)現(xiàn)血小板減少而診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥，現(xiàn)對(duì)我院收治的2例患者資料進(jìn)行回顧性分析。

1 病例資料

1.1 病例1 男，62歲，主因“頭暈半月余”于2012年2月19就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT提示多發(fā)性腦梗死，血液檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)(PLT)60×109/L。2012年10月20日在我院門診血液檢驗(yàn)PLT 35×109/L，行頭顱MRI示右側(cè)丘腦急性腦梗死，雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血、梗死灶。骨髓象提示骨髓巨核細(xì)胞增多，伴成熟障礙，抗核抗體陰性，診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥、多發(fā)性腦梗死。既往患者吸煙40年，40支/d。入院陽性體征:雙下肢皮膚可見片狀瘀斑。入院后給予地塞米松10 mg/d靜脈點(diǎn)滴，聯(lián)合皮下注射白介素-11 2 mg/d。5 d后復(fù)查 PLT 148×109/L。出院后給予小劑量潑尼松30 mg/d，口服，維持治療。

1.2 病例2 男，80歲，因“乏力1月余”于2012年10月10日入院。陽性體征:左腮部及左手背皮膚各有2 cm×3 cm瘀斑，雙下肢凹陷性水腫。既往患者吸煙50年，20支/d。入院后血液檢驗(yàn)PLT 14×109/L?？偟鞍?44.3 g/L，白蛋白29.6 g/L。心肌酶譜:肌酸激酶(CK)24 U/L(參考范圍:0～195 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)22 U/L(參考范圍:0～25 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)262 U/L(參考范圍:114～240 U/L)，α-羥基丁酸脫氫酶(α-HBDH)257 U/L(參考范圍:0～250 U/L)。骨髓象提示骨髓巨核細(xì)胞增多，伴成熟障礙。心電圖結(jié)果:竇性心動(dòng)過緩，心電軸正常，急性前壁心肌梗死可能，Q-T間期延長，抗核抗體陰性。診斷:原發(fā)免疫性血小板減少癥，急性前壁心肌梗死可能。給予靜脈滴注甲潑尼龍 80 mg/d，聯(lián)合白介素-11 2 mg/d。2012年10月15患者出現(xiàn)胸痛，咳嗽、咳痰，痰中帶血，胸片示右肺滲出性病變，右肺感染，不除外出血可能。痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)示肺炎克雷白菌亞種，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感，使用6 g/d，抗感染治療。復(fù)查PLT 28×109/L。血液檢查:CK-MB＜5 ng/ml(參考范圍:＜5 ng/ml)，心肌肌鈣蛋白＜1 ng/ml(參考范圍:＜1 ng/ml)，肌紅蛋白＞1000 ng/ml(參考范圍:＜50 ng/ml)。心臟彩超示冠心病、左室前壁心肌梗死;缺血性心肌病;主動(dòng)脈瓣老年退行性鈣化瓣膜病;三尖瓣關(guān)閉不全伴中等量反流;左心功能減低。遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，給予硝酸異山梨酯10 mg擴(kuò)血管，建議使用免疫球蛋白，患者未采用，給予靜脈點(diǎn)滴甲潑尼龍80 mg/d，聯(lián)合白介素-11 2 mg/d。2012年10月24日復(fù)查:PLT 139×109/L。復(fù)查胸片示肺部感染治療后改變，右側(cè)胸腔少量積液。出院后患者自行停用糖皮質(zhì)激素。

2 討論

2.1 ITP不僅是一種出血性疾病，同時(shí)也是一種血栓前疾病 ITP是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征。近年來，對(duì)ITP的命名、定義、療效評(píng)價(jià)、臨床診斷、治療、預(yù)后等問題已達(dá)成共識(shí)［2-3］。一般來說，ITP患者的出血程度與PLT呈反比，即PLT越高，出血越輕;PLT越低，出血越嚴(yán)重。但部分血小板重度減少(PLT＜20×109/L)的患者無出血表現(xiàn)或出血輕微。近期的研究表明，ITP患者除了出血癥狀外，還可出現(xiàn)乏力和血栓形成等癥狀。

2.2 ITP發(fā)生血栓事件的危險(xiǎn)因素 侯明等［4］總結(jié)了ITP患者發(fā)生血栓事件可能的危險(xiǎn)因素:ITP患者體內(nèi)的抗血小板抗體如抗GPIX抗體、抗GPⅡb-Ⅲa抗體或抗CD9抗體等能誘導(dǎo)血小板聚集并與血栓形成有關(guān);切脾、靜脈注射免疫球蛋白、達(dá)那唑等治療手段也可誘發(fā)不同部位動(dòng)靜脈血栓的形成;抗磷脂抗體陽性ITP患者體內(nèi)有血栓發(fā)生。

2.3 老年、吸煙可能是ITP合并血栓事件的危險(xiǎn)因素 曹明英等［5］報(bào)道高齡是急性心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素。年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、心房顫動(dòng)病史、腦卒中病史及頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度與老年缺血性腦梗死的發(fā)病密切相關(guān)［6］。文獻(xiàn)報(bào)道長期吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，啟動(dòng)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，在心、腦等血管疾病發(fā)病中發(fā)揮重要的作用［7］。有研究表明，長期吸煙使人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中組織因子(TF)表達(dá)及活性增加，且TF的高表達(dá)促進(jìn)了有癥狀的腦血管事件的發(fā)生［8］。TF作為最重要的凝血因子在動(dòng)脈粥樣硬化的早期和進(jìn)展期都有表達(dá)，而且TF不僅存在巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞，而且還存在于斑塊表面的內(nèi)皮細(xì)胞。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂使其核心中有活性的TF暴露于循環(huán)血液，從而啟動(dòng)凝血過程，導(dǎo)致凝血酶和纖維蛋白的形成，最終導(dǎo)致血栓形成。有研究表明，循環(huán)血液中大量可溶性TF具有形成血栓的潛力，而血漿TF水平可作為評(píng)估內(nèi)皮細(xì)胞損傷及破壞的標(biāo)志［9］。長期吸煙致短暫性腦缺血發(fā)作患者血漿TF水平增高可能在腦血栓形成中發(fā)揮重要作用［10］。吸煙是急性心肌梗死的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。本文2例患者均有高齡、大量吸煙史的特點(diǎn)，二者發(fā)病時(shí)PLT均低于正常數(shù)值，既出現(xiàn)了出血表現(xiàn)，又出現(xiàn)了血栓事件，臨床較為少見，目前推測(cè)高齡、吸煙可能是ITP患者發(fā)生血栓事件的危險(xiǎn)因素，但具體發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

總之，ITP合并血栓形成的發(fā)病率非常低，具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

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