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    全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂的臨床研究

    2014-04-04 01:55:20劉志杰楊嬌娥張洪秀張曉媛
    實用老年醫(yī)學(xué) 2014年7期
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)網(wǎng)片穿刺針

    劉志杰 楊嬌娥 張洪秀 張曉媛

    全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂的臨床研究

    劉志杰 楊嬌娥 張洪秀 張曉媛

    女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction,PFD)是由于各種原因所致支持盆底組織的結(jié)締組織或韌帶損傷,進(jìn)而盆腔臟器移位引發(fā)其他盆腔內(nèi)器官的位置和功能異常的一類疾?。?]。近年來基于吊床理論的盆底重建手術(shù)為這一類疾病的治療帶來了新的視角,已有研究顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低,但隨之而來的新的手術(shù)并發(fā)癥也備受關(guān)注[2?3]。本研究旨在探討全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1研究對象 收集2010年1月至2012年10月住院的PFD患者共34例,年齡60~69歲,平均(65.4±10.8)歲,按盆腔器官脫垂定量分度法(POP?Q分)定量檢查診斷標(biāo)準(zhǔn),均為≥Ⅱ度的子宮和(或)陰道壁脫垂患者,其中5例是因子宮脫垂行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后,又發(fā)生陰道脫垂再次入院要求手術(shù),16例合并有張力性尿失禁(SUI)。34例患者均使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Prolift全盆底修復(fù)網(wǎng)片,合并SUI的16例患者,同時行TVT?O(無張力陰道吊帶術(shù))尿道中段懸吊術(shù)。29例子宮脫垂患者宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測陰性,均保留子宮。

    1.2 材料準(zhǔn)備 手術(shù)材料為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的不可吸收的單股聚丙烯組織纖維,厚0.42 mm,質(zhì)地柔軟,已預(yù)先裁剪好,包裝于Gynecare Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)套裝盒內(nèi),盒內(nèi)還有穿刺針芯1副、牽引導(dǎo)線6根、牽引線外鞘套管6枚。子宮脫垂的患者手術(shù)前將網(wǎng)片自中部剪開,適當(dāng)修剪,分別行前后盆底的重建后,將剪開的網(wǎng)片斷端固定于宮頸前后壁,達(dá)到向上提拉子宮的作用;陰道脫垂患者網(wǎng)片可不剪斷,若過長,可適當(dāng)折疊縫合,自陰道頂端上方的隧道穿過,并將陰道頂端固定于其上,起到牽拉作用。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 患者體位準(zhǔn)備:患者取膀胱截石位,確定會陰部皮膚穿刺點(diǎn)。第1點(diǎn)在平尿道口水平線,與雙側(cè)恥骨降支外緣相交處,即兩側(cè)閉孔三角的內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn);第2點(diǎn)在第1穿刺點(diǎn)向外1 cm、再向下2 cm處,即閉孔三角下角水平內(nèi)側(cè)緣;第3點(diǎn)位于肛門左右兩側(cè)3 cm再垂直向下3 cm處,即兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的直腸窩。

    1.3.2 前盆底重建:從中線切開陰道壁3~4 cm,采用剪水技術(shù)向兩側(cè)分離陰道黏膜及恥骨宮頸筋膜達(dá)恥骨降支,推開膀胱,將連同外鞘套管的穿刺針由外向內(nèi)從第1穿刺點(diǎn)進(jìn)針,術(shù)者食指引導(dǎo),到達(dá)恥骨后盆筋膜腱弓水平后,向內(nèi)沿閉孔內(nèi)緣進(jìn)入膀胱陰道間隙,拔出穿刺針,外鞘留置于針道,穿入牽引線,引出備用。同法于第2標(biāo)志點(diǎn)穿刺,方向朝向坐骨棘,在距坐骨棘1 cm處穿過盆筋膜腱弓,在術(shù)者食指的指引下,自膀胱陰道間隙引出。兩側(cè)穿刺均完成后,依次引導(dǎo)網(wǎng)片4號5號長臂自兩側(cè)穿出,調(diào)整網(wǎng)片位置使之無張力地平放在膀胱陰道間隙,襯墊于膀胱下方。在前盆網(wǎng)片1號區(qū)域的V型切跡處將網(wǎng)片固定縫合在陰道筋膜上。子宮脫垂的患者將網(wǎng)片的下緣中點(diǎn)用7號絲線固定于宮頸前壁。縫合陰道前壁黏膜。

    1.3.3 后盆底重建:向兩側(cè)分離陰道后壁黏膜及陰道直腸筋膜達(dá)坐骨直腸窩外側(cè),觸摸兩側(cè)坐骨棘,穿刺針及穿刺針外鞘由第3穿刺點(diǎn)進(jìn)針,在手指引導(dǎo)下,通過坐骨直腸窩筋膜,先朝向坐骨棘,再穿過骶棘韌帶的中外1/3交界處折向進(jìn)入陰道直腸間隙,兩側(cè)穿刺完成后,將后盆網(wǎng)片的6號長臂帶自穿刺針外鞘引出。調(diào)節(jié)網(wǎng)片的位置,使網(wǎng)片無張力地平鋪在直腸中段前,固定網(wǎng)片于宮頸后壁或陰道頂端后,縫合陰道直腸筋膜和陰道后壁黏膜。

    根據(jù)需要行TVT?O尿道中段懸吊術(shù)。上述操作完成后,上推子宮或陰道頂端,輕輕牽引網(wǎng)片兩側(cè)引出的4、5、6號長臂,促使植入的網(wǎng)片進(jìn)一步平鋪而無張力,置于陰道周圍,并提拉子宮或陰道頂端達(dá)到合適位置,最后將留置于針道中的穿刺針外鞘退出,修剪多余的網(wǎng)片長臂。

    2 結(jié)果

    所有患者手術(shù)經(jīng)過順利。手術(shù)時間90~120 min。術(shù)中出血100~400 m l,平均170 m l,3例術(shù)中出血≥300 m l,占8.82%。1例患者術(shù)中出現(xiàn)血尿,行膀胱鏡檢查,膀胱內(nèi)見穿刺外鞘,為左側(cè)第一穿刺點(diǎn),退出重新穿刺,再行膀胱鏡檢查無異常,術(shù)后留置尿管7 d,痊愈出院,其余患者術(shù)中均未發(fā)生器官損傷等并發(fā)癥,術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染3~5 d,術(shù)后24 h取出陰道填塞紗布后,可下床活動,無發(fā)生感染和血腫病例;所用病例均于術(shù)后次日出現(xiàn)臀部及大腿部疼痛,可忍受,不需特殊處理,3 d后明顯緩解。同時行TVT?O尿道中段懸吊術(shù)的16例,術(shù)后5 d拔除尿管,尿失禁得到糾正,無術(shù)后排尿排便困難,超聲監(jiān)測殘余尿,無尿潴留發(fā)生。術(shù)后5~7 d出院。

    術(shù)后隨訪6~12月,34例患者均無Prolift網(wǎng)片局部侵蝕暴露,無排尿及排便功能障礙。術(shù)后3月內(nèi)復(fù)診,網(wǎng)片鋪墊部位呈纖維瘢痕板塊樣增厚,前壁較后壁明顯。6月后陰道前壁彈性逐漸恢復(fù),陰道無狹窄和縮短,宮頸外口或陰道頂端位置基本恢復(fù)正常,無復(fù)發(fā)病例,患者滿意度高。1例患者復(fù)查時陰道穹窿兩側(cè)可觸及條索物,1年后復(fù)查仍可觸及,因無不適主訴,未行特殊處理。

    3 討論

    PFD是老年婦女較常見的疾病,嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量。PFD包括POP和SUI,手術(shù)可以緩解癥狀,并恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能,有滿意的性功能并能夠維持效果。傳統(tǒng)手術(shù)如子宮切除和陰道前、后壁修補(bǔ)等姑息性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高[4]。盆底重建術(shù)基于骨盆底整體理論[5]、吊床理論和陰部神經(jīng)損傷學(xué)說等新的理論[6],應(yīng)用不可吸收的、輕薄、多孔的聚丙烯網(wǎng)片,加固損傷薄弱的盆底支撐組織,對前盆腔、中盆腔和后盆腔達(dá)到一個解剖和功能的整體重建,大大提高了臨床治愈率,降低了復(fù)發(fā)率[7]。近年來應(yīng)用prolift網(wǎng)片進(jìn)行全盆底的重建治療,PFD治愈率在90%~95%[8]。

    本研究采用prolift全盆底重建系統(tǒng)治療了34例老年P(guān)OP患者,經(jīng)隨訪療效確切,脫垂的盆腔器官解剖位置恢復(fù)正常,合并尿失禁癥狀明顯改善,治愈率達(dá)100%。因老年患者組織盆底肌肉肌力弱,盆底筋膜、韌帶支撐力量減弱,且往往合并有較多的心肺并發(fā)癥,我們采用了經(jīng)陰道補(bǔ)片材料全盆底重建,手術(shù)時間明顯縮短,對腹腔臟器功能的干擾少,且網(wǎng)片植入后形成的骨架結(jié)構(gòu)減少了復(fù)發(fā)的風(fēng)險,故而采用生物補(bǔ)片行全盆底重建術(shù)的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

    術(shù)中大出血、膀胱直腸損傷、尿潴留及腹股溝疼痛,術(shù)后網(wǎng)片的暴露和侵蝕是采用生物補(bǔ)片材料行盆底重建術(shù)最為擔(dān)心的并發(fā)癥[9]。本研究中術(shù)中出血量因病例而不同,主要與膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙的分離有關(guān),間隙的準(zhǔn)確定位是減少出血的關(guān)鍵。1例膀胱損傷,因及時發(fā)現(xiàn)后得以糾正,未給患者造成進(jìn)一步的傷害,膀胱損傷主要發(fā)生在第一點(diǎn)穿刺時,須提高警惕,血尿的出現(xiàn)是最重要的信號,一定要仔細(xì)檢查確認(rèn),防止損傷的關(guān)鍵是充分的膀胱陰道間隙分離和穿刺針緊貼恥骨降支。我們的病例中未出現(xiàn)暴露和侵蝕,可能與病例少有關(guān)。1例手術(shù)后陰道穹窿條索狀物考慮與網(wǎng)片長臂牽拉過緊和穿刺不到位有關(guān),保持網(wǎng)片的無張力和提高穿刺技術(shù)是預(yù)防的重要步驟。

    總之,全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂易于操作,不進(jìn)腹腔,療效顯著,明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,是目前治療該類疾病值得推薦的理想術(shù)式。

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    R 587.1;R 969.1

    B

    10.3969/j.issn.1003?9198.2014.07.026

    2013?10?31)

    730050甘肅省蘭州市,中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院婦產(chǎn)科

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