經(jīng)皮經(jīng)肝血管成形術(shù)治療肝移植術(shù)后門靜脈狹窄的護(hù)理

趙文（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

肝移植是治療終末期肝病唯一有效的方法，但術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生卻是導(dǎo)致移植失敗的主要原因之一。門靜脈由于血管直徑較大，吻合技術(shù)相對(duì)并不復(fù)雜，因此，術(shù)后門靜脈狹窄的發(fā)生率僅為0.5% ～ 3.0%［1］；但可導(dǎo)致移植肝的功能喪失和患者死亡。近年來(lái)隨著介入放射學(xué)的快速發(fā)展，采用內(nèi)支架置入術(shù)治療門靜脈狹窄，可迅速改善臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

天津市第一中心醫(yī)院2012年1月至2013年12月行肝臟移植術(shù)后發(fā)生門靜脈狹窄患者9例，男性6例，女性3例；年齡42 ～ 67歲；3例因出現(xiàn)消化道出血或頑固性腹腔積液等癥狀后，經(jīng)超聲或增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄；2例訴反復(fù)腹脹，且肝功能異常，4例無(wú)明顯臨床癥狀，常規(guī)隨訪超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄。所有患者均經(jīng)超聲、CT檢查及磁共振血管造影等明確診斷。

1.2 介入治療方法

采用Siemens數(shù)字血管造影機(jī)，局部麻醉后經(jīng)右側(cè)腋中線入路，于透視下以21 G穿刺針經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺門靜脈系統(tǒng)。穿刺成功后，將導(dǎo)管送入腸系膜上靜脈或脾靜脈行門靜脈造影，觀察狹窄部位并測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度、狹窄段供體側(cè)正常門靜脈主干直徑及狹窄兩端壓力梯度。根據(jù)造影選擇合適的球囊導(dǎo)管和內(nèi)支架（球囊及支架長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)狹窄段2 cm），對(duì)狹窄段血管行血管成形術(shù)治療。再次造影復(fù)查并測(cè)定狹窄段兩端壓力梯度，確認(rèn)治療成功后以明膠海綿或彈簧圈封閉穿刺通路。術(shù)后常規(guī)口服華法林0.3 mg/d抗凝。

1.3 治療效果

隨訪期間1例因門靜脈主干內(nèi)癌栓形成再次置入覆膜支架。余8例患者經(jīng)介入治療后殘存狹窄程度≤30%，狹窄段兩端壓力梯度≤5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），曲張靜脈較術(shù)前明顯減少或消失，臨床癥狀消失，超聲檢查顯示門靜脈通暢，未見(jiàn)狹窄及血栓形成。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于內(nèi)支架置入術(shù)是一種新的治療方法，大部分患者及家屬對(duì)此治療不了解?；颊卟粌H要承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力，還要面對(duì)治療后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。所以術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地向患者及家屬說(shuō)明治療創(chuàng)傷少、痛苦小和恢復(fù)快的優(yōu)越性、目的及意義、操作過(guò)程、配合要點(diǎn)、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及對(duì)癥措施，使其對(duì)手術(shù)過(guò)程有大概的了解，減輕緊張、恐懼心理，使之處于接受治療的最佳狀態(tài)，最大限度地減少由于心理因素導(dǎo)致的治療負(fù)效應(yīng)［2］。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)檢查，特別是出凝血機(jī)制。術(shù)前一日進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練，防止術(shù)后因體位變化不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留。術(shù)前12小時(shí)禁食水。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙藥物。右上肢保留1條有效靜脈通道，備氧氣和心電監(jiān)護(hù)儀 。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)病情觀察

術(shù)后予以平臥位，在不影響穿刺點(diǎn)的情況下使患者臥位舒適。24小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，特別是心率、血壓和血氧飽和度的變化。密切觀察大便性狀、血紅蛋白變化及出凝血變化。3例頑固性腹腔積液患者，術(shù)后給予定時(shí)、定部位、定體位監(jiān)測(cè)腹圍變化，觀察肢體腫脹情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。

2.2.2 預(yù)防感染

移植患者因免疫功能被抑制導(dǎo)致抵抗力下降，易發(fā)生感染。給予保護(hù)性隔離，入住單間病房，保持環(huán)境安靜，溫濕度維持在20 ～ 24 ℃，濕度維持在60% ～ 70%。保持病室空氣新鮮、流通，開(kāi)窗通風(fēng)每日3次，每次30分鐘。紫外線照射消毒每日2次，每次40分鐘。室內(nèi)物體表面和地面用500 mg/L的含氯消毒劑溶液擦拭，2次/日。工作人員戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作，在接觸患者前后用速干消毒液消毒雙手。并遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗菌藥物，密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、咳嗽及發(fā)熱情況。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 穿刺點(diǎn)出血、血腫

由于術(shù)中應(yīng)用大量肝素，穿刺局部易形成血腫。穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎12小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)12小時(shí)，絕對(duì)臥床24小時(shí)，觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫，及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。長(zhǎng)時(shí)間壓迫、制動(dòng)常引起患者肢體麻木、腰背酸痛等不適，需告知患者加壓包扎、制動(dòng)的重要性，以取得患者主動(dòng)配合。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位滲血，經(jīng)重新加壓包扎后，出血停止。

2.3.2 腹腔內(nèi)及胃腸道出血

出血原因常見(jiàn)于肝內(nèi)穿刺損傷血管、膽管，穿破肝包膜；術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗凝劑；內(nèi)支架移位穿破血管等。應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、頭昏、惡心、臉色蒼白；尿量有無(wú)驟減，有無(wú)黑便，皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)；足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，詢問(wèn)患者有無(wú)右下肢疼痛、皮溫是否升高、顏色有無(wú)發(fā)紅或發(fā)紫等情況，高度警惕右下肢股動(dòng)脈血栓形成。遵醫(yī)囑聯(lián)系床旁腹部超聲，監(jiān)測(cè)有無(wú)腹腔內(nèi)出血。

2.3.3 預(yù)防血栓

由于阻塞處以下的淤滯靜脈血易形成血栓，擴(kuò)張后血栓隨血流上行，易導(dǎo)致肺栓塞，甚至因突發(fā)肺梗死而死亡。術(shù)后常規(guī)吸氧，觀察有無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難等異常情況。

2.3.4 疼 痛

術(shù)后第1天腹部可能有輕微疼痛。由于金屬支架是可膨式，釋放后可持續(xù)膨脹，對(duì)狹窄門靜脈的支撐作用可造成對(duì)血管壁一定壓力導(dǎo)致疼痛。

2.4 支架護(hù)理

支架護(hù)理主要注意以下幾點(diǎn)：① 支架移位、脫落：金屬支架是通過(guò)小的導(dǎo)鞘置入，且釋放后內(nèi)徑較大，可保持極為牢固的位置。固定好的支架一般不會(huì)移位脫落。② 阻塞：引起阻塞的常見(jiàn)原因是支架腔內(nèi)的血栓形成。若出現(xiàn)反復(fù)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，提示支架可能阻塞，應(yīng)及時(shí)更換新的支架。

2.4 造影劑腎病（CIN）

CIN是排除了其他腎臟損害因素的，使用造影劑后2 ～ 3天發(fā)生的急性腎功能損害。水化治療是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低CIN發(fā)生率的方法。術(shù)前及時(shí)留取血、尿標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)腎功能。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)強(qiáng)化飲水達(dá)2 000 ml［3］，以加速造影劑的排泄。并觀察患者有無(wú)乏力、尿少、水腫等癥狀。

3 小 結(jié)

門靜脈內(nèi)支架置入治療肝移植術(shù)后門靜脈狹窄，短期療效看確實(shí)是一種安全、有效的治療方法［4］，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，避免了患者再次行手術(shù)的痛苦，恢復(fù)了人體正常血流動(dòng)力學(xué)，改善了肝功能。術(shù)后采用有效的護(hù)理干預(yù)，積極預(yù)防、密切觀察病情變化，能有利于提高患者的生活質(zhì)量。