原位肝移植術(shù)后醫(yī)院感染患者的護(hù)理

蔣瑩（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

感染是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，細(xì)菌感染發(fā)生率為33% ～ 68%，真菌感染發(fā)生率為20% ～50%［1］。對(duì)肝移植術(shù)后醫(yī)院感染的患者進(jìn)行早期診斷和及時(shí)正確的治療，對(duì)提高肝移植患者生存率有著重要的意義。通過(guò)對(duì)肝移植術(shù)后感染患者加強(qiáng)護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

28例男性患者，年齡40 ～ 66歲，平均51歲。均實(shí)施同種異體原位肝移植術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入移植重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療，全部留置氣管插管、漂浮導(dǎo)管、深靜脈穿刺管、橈動(dòng)脈穿刺管、3 ～ 4條腹

腔引流管及置胃管和尿管。入移植ICU后予機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)測(cè)血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈鍥壓等監(jiān)護(hù)和保護(hù)性隔離［2］。感染部位依次為腹腔22例次、肺部20例次、血液9例次、泌尿系統(tǒng)5例次、膽管4例次、其他3例次。經(jīng)加強(qiáng)消毒隔離、科學(xué)使用抗菌藥物及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，27例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至普通病房，1例因多器官功能衰竭死亡。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度

2.1.1 病室管理

將患者置于獨(dú)立房間，嚴(yán)格控制入室人員和物品，患者床上用物經(jīng)高壓消毒處理后方能使用。進(jìn)入者戴口罩、帽子、消毒手套和更換室內(nèi)隔離衣；出室時(shí)，用500 mg/L的含氯消毒劑浸泡雙手。每6小時(shí)紫外線照射房間1次，每次40分鐘，照射時(shí)注意保護(hù)患者的眼睛和皮膚，幫患者戴上護(hù)眼鏡，床單遮蓋全身皮膚。24小時(shí)持續(xù)開(kāi)啟空氣凈化機(jī)消毒空氣。用500 mg/L的含氯消毒劑拖地板，擦床頭柜、病床和儀器，每天2次。房間門口放置浸有500 mg/L的含氯消毒劑的腳墊，每6小時(shí)更換1次，保持腳墊潮濕。每周做空氣培養(yǎng)1次［3］。

2.1.2 室內(nèi)污染物的處理

患者用過(guò)的被服置于標(biāo)有傳染物標(biāo)志的紅色袋內(nèi)，污染的敷料、口罩、帽子、隔離衣等一次性醫(yī)療用物和醫(yī)療垃圾均置入標(biāo)有傳染物標(biāo)志的黃色垃圾袋內(nèi)，醫(yī)療銳器如一次性針頭、手術(shù)刀片、縫針等放于銳器筒內(nèi)，再送醫(yī)院傳染物品處理站。用過(guò)的彎盤(pán)、治療碗、剪刀等可回收醫(yī)療器械，現(xiàn)將血跡和污跡用流動(dòng)水沖洗干凈后置入密封箱內(nèi)，每天由供應(yīng)室專人收取。

2.1.3 呼吸道隔離

由于氣管插管和呼吸機(jī)的使用，使患者呼吸道的自然防御功能受到抑制和破壞，加重肺部感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后連續(xù)3天檢測(cè)痰培養(yǎng)陽(yáng)性者，則對(duì)其實(shí)行呼吸道隔離。使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)用一次性呼吸機(jī)管道，每周更換；濕化裝置采用人工鼻，每天更換。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)集液杯內(nèi)的冷凝水，先將冷凝水倒入500 mg/L的含氯消毒劑中，混合30分鐘后再倒入污水道，傾倒冷凝水時(shí)勿將通氣環(huán)路抬高，以免管中的冷凝水逆流吸入呼吸道。痰液儲(chǔ)存罐每天更換，罐內(nèi)裝200 ～ 500 ml 500 mg/L的含氯消毒劑，吸痰用物每天更換2次?？谇蛔o(hù)理每天2 ～ 3次。

2.1.4 引流液的處理

肝移植手術(shù)均留置3 ～ 4條腹腔引流管、尿管和胃管，如術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎的癥狀、體征和引流液性質(zhì)改變，腹腔引流液培養(yǎng)連續(xù)3天為陽(yáng)性，其引流液需特殊處理［4］。接負(fù)壓引流罐和引流袋每天更換，引流液先用500 mg/L的含氯消毒劑，混合30分鐘后再倒入污水池。

2.2 排痰的護(hù)理

肝移植患者術(shù)前機(jī)體不能利用糖原，使蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝加強(qiáng)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后氣管插管、傷口疼痛，致患者咳嗽無(wú)力、痰液黏稠，致排痰困難。置患者低坡半臥位，經(jīng)常給予翻身拍背［5］。方法是一手從下往上，從外到內(nèi)叩拍背部，另一手按壓腹部傷口，同時(shí)囑患者咳嗽及時(shí)將痰液咳出。痰液黏稠者給予沐舒坦15 mg加生理鹽水5 ml進(jìn)行氧氣霧化吸入，每天2 ～ 3次。再聯(lián)合應(yīng)用叩背機(jī)行背部叩擊，每天2次，每次10分鐘。必要時(shí)請(qǐng)理療師做肺部理療。使用呼吸機(jī)的患者加強(qiáng)氣道濕化。本組20例肺部感染患者均及時(shí)給予以上護(hù)理措施后，黏稠的痰液變稀薄，患者能自行咳出或易于吸出，肺部感染得到有效控制。

2.3 引流管的護(hù)理

手術(shù)后妥善固定、連接引流管，做好標(biāo)志，每2小時(shí)由上至下擠捏引流管，保證通暢，并密切觀察引流液顏色、性質(zhì)及量［6］。本組1例腹腔感染嚴(yán)重的患者給予恒溫（37 ℃）生理鹽水持續(xù)24小時(shí)沖洗腹腔，100 ml/h，聯(lián)合使用抗菌藥物，患者體溫下降，腹腔感染減輕。

2.4 深靜脈置管的護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)管和漂浮導(dǎo)管每小時(shí)用0.9%氯化鈉注射液5 ～ 10 ml沖洗，沖洗管路每天更換。深靜脈穿刺輸液保持密閉、通暢，保證抗菌藥物準(zhǔn)時(shí)、足量輸入，使患者體內(nèi)抗菌藥物的濃度維持恒定［7］。連接的輸液管、三通開(kāi)關(guān)和延長(zhǎng)管每天更換，穿刺管口用3 M透明薄膜覆蓋，每3天更換或污染時(shí)隨時(shí)更換。一旦感染，立即拔除深靜脈穿刺管將其尖端送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。本組1例培養(yǎng)真菌為陽(yáng)性，及時(shí)增加大扶康、脂質(zhì)體兩性霉素B等抗真菌藥物，控制了膿毒癥的發(fā)生。

2.5 正確留取各種標(biāo)本

留取培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，根據(jù)檢查項(xiàng)目選擇合適的培養(yǎng)皿，采集到的標(biāo)本立即送檢。氣管插管患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，采用一次性無(wú)菌痰液收集器，利用負(fù)壓直接將痰液收集于無(wú)菌器皿內(nèi)，或支氣管鏡獲取痰培養(yǎng)標(biāo)本。由于肝移植術(shù)后患者大劑量使用免疫抑制劑，抑制體溫升高，留取血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)體溫不一定高于38.0 ℃，但必須連續(xù)3天。引流液和尿液標(biāo)本從引流管抽取后直接注入培養(yǎng)瓶。留取大便標(biāo)本時(shí)先用生理鹽水棉簽清潔肛周2次后，再用滅菌鹽水濕潤(rùn)的棉簽插入肛內(nèi)3 cm轉(zhuǎn)動(dòng)2圈，拔出后放回?zé)o菌試管內(nèi)即可［8］。

2.6 科學(xué)使用抗菌藥物

根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，早期、足量、聯(lián)合用藥等原則選擇抗菌藥物。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)必須掌握合理的用藥知識(shí)，按規(guī)定時(shí)間根據(jù)藥物的半衰期給藥，注意藥物配伍禁忌，兩種抗菌藥物不宜置于同一溶液中靜脈滴注［9］。密切觀察療效和不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生提供停藥或換藥的依據(jù)。

2.7 心理護(hù)理

由于患者需隔離治療、限制探視，加上各種儀器發(fā)出的聲音、醫(yī)務(wù)人員穿的隔離服裝等均會(huì)使患者出現(xiàn)恐懼和對(duì)抗心理［10］。因此盡可能地為患者營(yíng)造一個(gè)安全、安靜、舒適的環(huán)境；用親切的語(yǔ)言與患者溝通，進(jìn)行有效的健康教育，鼓勵(lì)其渡過(guò)難關(guān)。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物。肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后使用大劑量免疫抑制劑，侵入性操作多等均是醫(yī)院感染的高危因素，將隔離制度、正確護(hù)理及合理使用抗菌藥物這些措施積極有效用于肝移植術(shù)后醫(yī)院感染的預(yù)防具有至關(guān)重要的作用。