現(xiàn)實(shí)與夢想同行

沈中陽（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

中國臨床肝移植發(fā)展歷史是一段漫長而艱辛的歷程。1977年至1983年間，是中國肝臟移植的第一個高潮，落后于1963年世界上完成第一例人體肝移植近20年。其間，我國共完成57例肝移植手術(shù)，最長生存期僅264天。這個結(jié)果重重地?fù)羲榱恕白屌R床肝移植技術(shù)成為挽救我國肝病患者生命常規(guī)手段”的夢想，中國肝移植的發(fā)展也至此戛然而止。

1994年5月10日是中國肝移植發(fā)展史上一個繼往開來的日子，一名良性肝病受者在這一天肝移植成功，就此打破了中國臨床肝移植長達(dá)十年的“寂靜”。那些等待肝移植技術(shù)救命的患者們和懷揣仁心的醫(yī)生們，終于迎來了我國臨床肝移植發(fā)展的第二個高潮。我們逐步克服了手術(shù)技術(shù)、術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)等困難，夢想之光終于照進(jìn)“現(xiàn)實(shí)”。1993年至2006年間，我國實(shí)施的臨床肝移植數(shù)量逐年增長，總數(shù)迅速突破萬例。我國成了世界上僅次于美國的第二個肝移植大國。

醫(yī)學(xué)越是進(jìn)步，器官移植的需求越大，可用器官短缺已經(jīng)成為器官移植界的世界性難題。僅就器官捐獻(xiàn)而言，活體器官捐獻(xiàn)雖然是拓寬供體來源的方式之一，但出于完全無害的倫理學(xué)角度的考慮，在世界范圍內(nèi)，活體供肝移植均被限制在一個嚴(yán)格的范圍內(nèi)。世界衛(wèi)生組織（WHO）在其頒布的有關(guān)人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則中明確規(guī)定了活體捐獻(xiàn)的基本條件［1］。概括為： ① 活體供者與受者間應(yīng)存在遺傳或法定關(guān)系，以確保捐獻(xiàn)是出于對受者真正的動機(jī)； ② 供者除需要自愿同意外，需要供者有法律資格和能力理解其捐獻(xiàn)行為可能存在的風(fēng)險和益處； ③ 醫(yī)生不僅需要將捐獻(xiàn)行為的可能后果，以活體供者可以理解的方式完整地告知供者，并獲得其知情同意外，還需要確保對供者實(shí)行更為謹(jǐn)慎的選擇標(biāo)準(zhǔn)，并提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理和后續(xù)隨訪。雖然WHO的指導(dǎo)意見中，要求死者的捐獻(xiàn)應(yīng)顯現(xiàn)出其最大的治療潛力，而對于活體捐獻(xiàn)主要強(qiáng)調(diào)其符合法律和倫理。但從事器官移植的醫(yī)生們必須謹(jǐn)記，保證受者的獲益在活體供肝肝移植中，也是對捐獻(xiàn)行為的倫理尊重與保障。

公民身后器官捐獻(xiàn)在我國還是新生事物，但在中國紅十字會和相關(guān)部門的推動下得以快速發(fā)展。關(guān)于公民身后器官捐獻(xiàn)的國際通用捐獻(xiàn)形式大致有三種： ① 供者生前表達(dá)捐獻(xiàn)意愿，志愿捐獻(xiàn)；② 供者生前未表達(dá)捐獻(xiàn)或不捐獻(xiàn)的意愿，身后征得家屬同意而捐獻(xiàn)； ③ 醫(yī)生向家屬表達(dá)希望其同意捐獻(xiàn)的請求，征得許可后達(dá)成捐獻(xiàn)。無論是“志愿捐獻(xiàn)”還是“推測”或“接受請求而同意捐獻(xiàn)”，總之，獲得同意是對死者進(jìn)行以獲取器官為目的的所有醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的倫理基石。

在技術(shù)層面上，包括從腦死亡供者和無心跳供者身上獲取組織或器官用于移植。目前國際上多采用Maastricht心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）標(biāo)準(zhǔn)［2］，該標(biāo)準(zhǔn)將DCD分為五大類情形。Maastricht分類標(biāo)準(zhǔn)是在特定的法律、倫理和民族文化基礎(chǔ)上，以及在可行的醫(yī)療技術(shù)、組織結(jié)構(gòu)和效率的前提下確定的，有著廣泛的認(rèn)可度和可操作性。雖然M-Ⅲ在“堅持與放棄”之間的醫(yī)學(xué)及倫理學(xué)爭論一直沒有停止過，但自2000年以來，美國DCD供體捐獻(xiàn)增加了5倍。

“中國心臟死亡器官分類標(biāo)準(zhǔn)”將死亡捐獻(xiàn)供體分為三類：腦死亡（C-Ⅰ），心死亡（C-Ⅱ），心腦雙死（C-Ⅲ）［2］。其中C-Ⅲ是在我國目前關(guān)于腦死亡的法律支持框架缺位的特定情況下，在充分尊重當(dāng)今中國的社會文化現(xiàn)實(shí)和中國現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)與組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，最大限度增加供體捐獻(xiàn)的可行性創(chuàng)新之舉。在我國器官捐獻(xiàn)的實(shí)踐中，符合C-Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的捐獻(xiàn)器官占到捐獻(xiàn)器官總量的40%以上就是最好的說明。

中國是世界乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，是肝病大國?？v觀中國器官移植的發(fā)展，是巨大的臨床需求和廣大醫(yī)務(wù)工作者的努力，促成了中國肝移植的快速發(fā)展階段。而器官短缺幾乎成為了我國器官移植現(xiàn)階段發(fā)展的“瓶頸”。如何找到解決器官短缺的有效途徑，不僅僅是一個科學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域的問題，它也廣泛涉及到社會、文化和傳統(tǒng)觀念等多個方面。解決這個難題的力量也不再恍若二十年前，僅靠移植醫(yī)生和科學(xué)家們單打獨(dú)斗了，而是有全社會的資源、力量、愛心和信心參與其中。

自2006年7月我國《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定》［3］頒發(fā)，到后續(xù)的器官移植臨床技術(shù)準(zhǔn)入制度、親體器官移植管理，清晰標(biāo)注出中國的器官移植邁向法制化的每個前進(jìn)的腳步。2012年7月國家正式設(shè)立了“中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心”，對公民身后器官捐獻(xiàn)以及人體器官分配和共享原則等方面給予明確規(guī)定和指導(dǎo)。更向世界展示出我國器官移植事業(yè)發(fā)展從臨床技術(shù)崛起向文明和法制管理的飛躍。

夢想是心靈的思想，是我們前進(jìn)的動力。必須看到，在我們今天生活的世界上，醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，醫(yī)學(xué)模式隨社會認(rèn)知變化而轉(zhuǎn)變。作為醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者，或許我們?nèi)詰?yīng)該在如何界定并提高捐獻(xiàn)供體的活力、如何更好地匹配供受體、如何更好改進(jìn)技術(shù)以提高受者移植效果等方面不懈努力；但我們更應(yīng)該對人類社會進(jìn)步充滿信心和希望。正如歌德所言：任何理論都是灰色的，而生命之樹常青。