酒精性肝病與精神障礙

胡 偉 綜述，韓 濤，劉 華 審校

·綜述·

酒精性肝病與精神障礙

胡 偉 綜述，韓 濤，劉 華 審校

酒精性肝病是由于長期大量飲酒所導致的慢性肝臟疾病。酗酒會導致機體多系統(tǒng)受損，其中包括神經(jīng)損害和精神障礙。臨床上，酒精所致的神經(jīng)精神損害表現(xiàn)復雜多樣，常導致診斷困難甚至出現(xiàn)誤診。本文將對酒精所致的精神障礙的機制、5種常見的酒精性精神障礙疾病的識別要點及酒精性相關精神障礙的治療進行綜述。多學科有效協(xié)作、社會和家庭各方面相互合作對此類疾病的診治和預防具有重要意義。

酒精性肝?。痪凭卸?；酒精戒斷綜合征；精神障礙

酒精性肝病是由于長期大量飲酒所導致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化[1]。除了累及肝臟外，酒精相關性損害還涉及人體多系統(tǒng)如神經(jīng)系統(tǒng)損害、骨骼病變，甚至可誘發(fā)致死性的心臟事件[2]。飲酒后，酒精能迅速進入血循環(huán)而分布全身，但酒精在各組織器官分布不均，以腦組織、脊髓和肝含量最高[3]。因此，酒精對神經(jīng)系統(tǒng)和肝的損害也最為嚴重。在我國，酒精所致的神經(jīng)精神損害在臨床上已呈逐年上升趨勢，其臨床表現(xiàn)復雜多樣。本文僅就在酒精性肝病的診治過程中常見的幾種神經(jīng)精神障礙進行概述，以利于臨床上明確診斷，從而采取合理的防治措施。

1 酒精所致精神障礙的機制

有關酒精（乙醇）導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機制十分復雜，目前尚未完全闡明，而且不同類型神經(jīng)精神障礙發(fā)生的具體機制也有所區(qū)別[4]。乙醇具有脂溶性，可作用于神經(jīng)細胞膜或細胞器，從而影響細胞正常功能的發(fā)揮。另外，乙醇作為親脂性物質，很容易通過血腦屏障，酒精與卵磷脂結合沉著于腦組織中，對大腦有直接的神經(jīng)毒性作用，從而引起大腦組織損害。長期酗酒可造成神經(jīng)細胞慢性損害，神經(jīng)突觸減少、神經(jīng)元脫失。長期酒精暴露可促使γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）α受體下調，使N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體上調[5～8]，而GABA和NMDA是兩種重要的神經(jīng)遞質，其傳導異常最終會引起各種精神癥狀。乙醇還可影響硫胺素（維生素B1）的代謝、吸收及儲存，導致患者體內維生素B1缺乏，從而引起神經(jīng)組織結構和功能異常，周圍和中樞神經(jīng)組織可出現(xiàn)脫髓鞘和軸索變性樣改變[9]。乙醇在代謝過程中產生的自由基、細胞因子以及多種代謝產物也會導致神經(jīng)系統(tǒng)的損害[10]。一項動物實驗結果表明，即使適度產前飲酒，就會對胎兒的整個大腦的神經(jīng)遞質和神經(jīng)調節(jié)等方面產生有害影響[11]。酒精性肝病患者可因肝臟功能嚴重受損和/或伴有門體分流導致有害物質的積聚，出現(xiàn)肝性腦病。此外，長期酗酒者多存在酒精依賴和營養(yǎng)不良，也會加重患者的神經(jīng)精神損害?？傊?，酒精所致神經(jīng)精神障礙的病因和發(fā)病機制十分復雜，不能僅用單一因素進行解釋，一般認為是個體生物學因素、生活方式以及社會環(huán)境等多種原因相互影響、共同作用的結果。

2 常見酒精性精神障礙疾病的類型

2.1 慢性酒精中毒性腦病慢性酒精中毒性腦病是由于長期大量飲酒導致神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損害，引起腦器質性損害的結果。長期飲酒者出現(xiàn)精神障礙時，應該考慮存在慢性酒精中毒性腦病的可能。慢性酒精中毒導致的腦損害，通常病變范圍較廣泛，可累及雙側大腦半球、小腦及腦干等。其臨床表現(xiàn)復雜多樣，可出現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、易激惹、記憶力受損、眼肌麻痹、共濟失調等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)震顫、幻覺、譫妄和昏迷等異常[4]。

慢性酒精中毒性腦病應與其他原因引起的認知功能減退、癡呆狀態(tài)以及人格改變等相鑒別。值得注意的是，慢性酒精中毒引起的幻覺癥、妄想癥應與精神分裂和偏執(zhí)性精神障礙等相區(qū)別，后者多具有某種性格傾向，常因某種精神創(chuàng)傷或刺激而誘發(fā)，持續(xù)時間較長，經(jīng)精神科專科治療可有所恢復。

2.2 急性酒精中毒急性酒精中毒是指一次性攝入過量的酒精或酒類飲料后，引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉變?yōu)橐种频臓顟B(tài)，一般急診多見。急性酒精中毒的診斷相對比較容易，根據(jù)患者病情進展，詳細查體，監(jiān)測血液中酒精濃度（blood alcohol concentration，BAC，雖然BAC是重要的實驗室檢測指標，但是它仍存在一定的局限性，因為它的數(shù)值大小與臨床表現(xiàn)以及臨床預后沒有必然的關系），可做出診斷。另外，患者通常有明確的飲酒史，表現(xiàn)為口齒不清、協(xié)調不能、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、注意障礙或記憶障礙、昏睡或昏迷[12]，或者可聞及酒味也是重要的診斷線索。但急性酒中毒應排除某些腦器質性疾病如癲癇、腦血管疾患的急性發(fā)作以及軀體或精神疾病等原因所致的精神障礙，同時也須要排除服用鎮(zhèn)靜藥物或毒物的可能性。

2.3 Wernicke腦病Wernicke腦病是由于硫胺素（維生素B1）缺乏所引起，臨床上可出現(xiàn)意識模糊、共濟失調和眼肌麻痹等，如不及時治療會導致不可逆性腦損傷。酒精性肝病患者由于長期飲酒，常伴有營養(yǎng)不良，可導致維生素B1缺乏，使維生素B1轉化成具有活性硫胺素焦磷酸鹽的過程受損[13，14]。此外，酒精依賴者可存在低鎂血癥，又會加重其臨床表現(xiàn)。一旦維生素B1缺乏的患者出現(xiàn)記憶力下降、表情淡漠、精神與行為異常等表現(xiàn)，需考慮Wernicke腦病的可能[15]。頭顱MRI檢查可見雙側丘腦及腦干對稱性病變，急性期時第Ⅲ腦室和導水管周圍對稱性T2WI高信號，恢復期時高信號降低或消失。乳頭體萎縮是Wernicke腦病的特征性神經(jīng)病理學表現(xiàn)[16，17]。

2.4 酒精戒斷綜合征酒精戒斷綜合征（alcohol withdrawal syndrome，AWS）是酒精依賴者突然中斷飲酒或明顯減少飲酒量后，出現(xiàn)譫妄、幻覺、四肢抖動、共濟失調等一系列神經(jīng)精神癥狀，常在戒酒后6～24h內發(fā)生，也有人認為一般發(fā)生在末次飲酒后24～72 h內[18]。神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)可能與乙醇刺激的突然去除，造成腦內GABA抑制效應的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活有關[19]。AWS多見于酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與突然戒酒有關，多呈急性發(fā)作過程。醫(yī)師通常會告知患者忌酒，在戒酒過程中患者容易出現(xiàn)AWS。其臨床表現(xiàn)的嚴重程度不一，常見的癥狀是四肢和軀干震顫、多汗、脈搏加快、易怒、焦慮、頭痛、易驚跳等。若及時給予飲酒等處理，上述戒斷癥狀一般可很快緩解。但輕中度AWS也可以進展為以震顫譫妄、癲癇、昏迷、心臟驟停和死亡為特征的重癥酒精戒斷綜合征[20]。

2.5 肝性腦病酒精性肝病患者也可因發(fā)生肝性腦病而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，常與戒酒的時間無明顯關系。肝性腦病多發(fā)生在嚴重肝功能損害和/或門脈高壓的基礎上，常與消化道出血、感染、進食過量蛋白質、便秘和使用鎮(zhèn)靜類藥物等肝性腦病發(fā)生的誘因有關[21，22]。血氨升高是肝性腦病發(fā)生的重要病因之一，由于腎臟中含有谷氨酰胺合成酶和k-磷酸谷氨酰胺活化酶，這兩種酶在合成時，需要消耗氨，因此對調節(jié)血氨有一定的作用[23]，故酒精性肝病患者合并有腎功能障礙時，發(fā)生肝性腦病而出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀可能更嚴重。肝性腦病的診斷，除了可以通過尋找其發(fā)生的誘因進行分析診斷以外，還可以通過心理智能檢測（例如數(shù)字連接試驗、韋氏成人智力量表、臨界頻率閃爍儀等）、神經(jīng)電生理和神經(jīng)電心理（例如腦電圖和誘發(fā)電位），以及腦影像學檢查（例如計算機斷層掃描、磁共振成像和磁共振波普分析等）等手段進行診斷[24～27]。有研究表明，α-酮戊二酸單酰胺對診斷肝性腦病可能是一個有用的生物學標志物[28]。

3 酒精性相關精神障礙的治療

酒精性相關精神障礙治療的主要目的是緩解或消除癥狀、預防并發(fā)癥，改善患者的預后及生活質量。為此，必須加強高危人群的篩查與預防，重視基礎疾病的治療與對癥處理，注意心理干預與軀體疾患治療的有機結合。

患者飲酒習慣與精神疾病的定期篩選十分重要。酒精使用障礙量表測試是篩查酒精濫用和酒精依賴的常用工具，涉及酒精消費、酒精依賴及酒精相關性疾病等內容。酗酒者發(fā)生焦慮癥、情感障礙、精神分裂癥等精神疾病、尼古丁成癮的幾率較高。因此，加強多學科尤其是肝病專家和成癮專家之間的良好協(xié)作是十分必要的，可提高伴有精神障礙患者的早期發(fā)現(xiàn)率[20]。

對于急性酒精中毒的患者，應注意加強生命體征的監(jiān)測，注意排除因酗酒跌倒所致的外傷以及心、腦、胃、胰腺等多器官損傷，避免嘔吐所致的窒息，維持水電解質平衡，適當補充B族維生素、葡萄糖等，必要時給予納洛酮。對于慢性酒精中毒的患者，戒酒是治療的基礎與關鍵。輕者可嘗試一次性戒斷，但對于有酒精依賴的患者，可分次戒酒，同時加強心理專業(yè)指導及患者外部社會環(huán)境的綜合干預，必要時可應用GABA受體激動劑巴氯芬，以提高酒精依賴患者的戒酒率，預防戒酒后復飲。但由于目前治療酒精依賴的一些藥物有潛在的副作用，目前尚不推薦用于晚期酒精性肝病患者[20，29～32]。

雖然戒酒是治療酒精性肝病的重要手段，但酒精依賴患者在戒酒時，一定要警惕AWS的發(fā)生，必要時酌情給予苯二氮卓類藥物治療，從而緩解戒斷癥狀、降低癲癇和震顫性譫妄的風險[20，29～32]，最大程度地減少患者對自身及他人的意外傷害。苯二氮卓類藥物是目前治療AWS的主要藥物，有人認為勞拉西泮可能更適用于肝病患者的鎮(zhèn)靜作用。關于給藥的方法目前存在一定的爭議。有研究認為對于多數(shù)AWS患者而言，依據(jù)癥狀是否發(fā)作按需給藥是有效的，亦可減少苯二氮卓類藥物治療的療程與劑量，而對于戒斷嚴重的高?；颊唔氁獔猿止潭▌┝恐委?。也有學者先給予固定劑量治療，隨后逐漸減量[20，29～32]。

其次，營養(yǎng)支持治療不容忽視。長期大量飲酒可導致B族維生素、葉酸等多種營養(yǎng)物質的缺乏以及蛋白質-熱量營養(yǎng)不良[34]，適量補充上述營養(yǎng)物質對改善Wernicke腦病等酒精相關性腦損傷有很大幫助。另外有學者提出，給予益生菌和乳果糖可以改善肝性腦病患者的血氨水平和心理測試結果，并且能夠阻止病情進一步發(fā)展[35]。

4 展望

酒精性肝病合并精神障礙是臨床上面臨的越來越嚴峻的問題，需要予以高度重視。酒精性肝病出現(xiàn)精神障礙的原因復雜，且相互之間既有區(qū)別又有重疊，不能截然分開，臨床上需要仔細鑒別。肝病（消化）、精神疾病、營養(yǎng)等多個學科的有效協(xié)作對于該類疾病的診治具有重要意義。另一方面，酒精相關性疾病不單純是個醫(yī)學專業(yè)問題，也是一個社會問題，需要家庭及社會全方位的相互合作，從而做好酒精相關性疾病的預防與治療。

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（收稿：2013-10-22）

（校對：張駿飛）

Mental disorders in alcoholic liver disease

Hu Wei，Han Tao，Liu Hua.
Department of Hepatology，Third Central Hospital， Tianjin Medical University，Tianjin 300170，China

Alcoholic liver disease is caused by long-termheavy alcohol drinking.Alcoholism may lead to the multiple systems injury of human body，includingneuropsychiatric injury.The manifestations of neuropsychiatric injury caused by alcoholism are complex and varied，which often make clinical diagnosis difficult.In this paper，we will review the mechanisms of alcohol-induced mental disorders，the clinical features and treatment of five kinds of common alcoholic mental disorders.Effective multi-disciplinary collaboration and the help of society and family members are great significance for diagnosis，treatment and prevention of these diseases.

Alcoholic liver disease；Alcoholic intoxication；Alcohol withdrawal syndrome；Mental disorder

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.01.030

300170天津市第三中心醫(yī)院肝內科/天津醫(yī)科大學第三中心臨床學院

胡偉，男，25歲，碩士研究生。E-mail:malanxinde@163. com

韓濤，E-mail:hantaomd@126.com