高榮林主任從肝膽論治失眠的經(jīng)驗(yàn)

劉宗蓮 高祖濤 李萍

·專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)·

高榮林主任從肝膽論治失眠的經(jīng)驗(yàn)

劉宗蓮 高祖濤 李萍

本文介紹了高榮林主任醫(yī)師從肝膽論治失眠的理論基礎(chǔ)，結(jié)合典型案例介紹高師清肝、柔肝、補(bǔ)肝、疏肝、溫膽等方法治療失眠的經(jīng)驗(yàn)。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；失眠；中醫(yī)藥治療；高榮林

失眠的主要病因之一是情志所傷，而七情致病，首傷于肝。一旦思慮、惱怒過(guò)度，致肝氣郁結(jié)，郁而化火，熱擾神魂，可致失眠；或久病消耗，失血過(guò)多，脾胃虛弱，生化乏源，致肝血不足，神魂失養(yǎng)，亦可致失眠；或肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和，則 “胃不和臥不安”；或情志不遂，疏泄失職，生痰化熱，痰熱內(nèi)擾，膽氣不寧，也會(huì)出現(xiàn)易驚善恐，失眠多夢(mèng)等癥狀。因此，調(diào)理肝膽氣機(jī)就成了治療失眠的重要方法之一。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院博士生導(dǎo)師高榮林主任多年來(lái)致力于失眠的理論與臨床研究，取得了很好的療效。臨床常以清肝、柔肝、補(bǔ)肝、疏肝、溫膽等方法治療失眠。

1 清肝瀉火，邪熱去則魂歸

病例1：患者，男性，56歲。高血壓病史5年，常服降壓0號(hào)，血壓控制尚可。近2個(gè)月血壓升高，并出現(xiàn)失眠、入睡困難，睡后肩背作痛，口干口苦，眼眵多，急躁易怒，大便色黑如茶、黏膩不爽，小便調(diào)。診見(jiàn)面色赤紅，舌苔黃厚垢濁，脈左沉細(xì)。血壓168／95 mmHg。辨證為肝火擾心之失眠，治以清肝瀉火，予龍膽瀉肝湯加減：柴胡10 g、龍膽草3 g、炒梔子6 g、通草6 g、當(dāng)歸10 g、干地黃15 g、澤瀉10 g、鉤藤15 g、牡丹皮10 g、茯苓15 g、生薏苡仁15 g、六一散10 g（包煎），水煎服7劑。二診：藥后夜眠時(shí)好時(shí)壞，急躁易怒稍好，肩背疼痛好轉(zhuǎn)，仍多夢(mèng)，口苦口干，口唇起庖，大便時(shí)不成形，小便調(diào)。舌紅苔黃膩，脈沉細(xì)。血壓150／90 mmHg，火熱未盡，宜乘勝追擊，予龍膽瀉肝湯酌加鎮(zhèn)靜安神之品：柴胡10 g、龍膽草6 g、黃芩10 g、澤瀉10 g、通草6 g、生地黃15 g、白芍15 g、鉤藤15 g、牡丹皮10 g、炒棗仁15 g、天麻10 g、土茯苓15 g、生龍骨、生牡蠣各30 g，水煎服7劑。三診：已能入睡，夢(mèng)減少，口唇泡已消，睡后肩、背疼痛及口苦、急躁易怒好轉(zhuǎn)，時(shí)有口干，大便成形，日1～2次，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。血壓130／85 mmHg，上方去通草，加知母10 g加強(qiáng)清熱生津之力，繼進(jìn)7劑。以后在此方基礎(chǔ)上調(diào)整，漸減苦寒藥，改用平肝潛陽(yáng)之品，患者失眠明顯好轉(zhuǎn)，血壓控制在130／85 mmHg上下，仍以降壓0號(hào)控制血壓。

按：本例失眠是由于血壓高而致，肝陽(yáng)上亢，日久化火，火熱擾心，神不安舍，魂無(wú)所歸，則失眠多夢(mèng)；肝火循經(jīng)上犯，熱盛傷津，則口干口苦，急躁易怒，眼眵多；大便色黑如茶，粘膩不爽，又為夾濕之象。故治以清肝瀉火之龍膽瀉肝湯，酌加平肝熄風(fēng)、清熱利濕之品，雖以失眠為主訴，并未用大量鎮(zhèn)靜安神之品，而是抓住肝經(jīng)火熱這一根本病機(jī)，清熱瀉火，火邪去，魂自歸，夢(mèng)寐安。這也正是高師一貫主張的治病求本學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)。

2 養(yǎng)血柔肝，肝血足則魂藏

病例2：患者，女性，42歲。10年前產(chǎn)后出現(xiàn)失眠，常依靠安眠藥入睡。就診前3周失眠加重，每晚僅睡2 h，入睡困難，夜眠多夢(mèng)，伴心悸手抖，汗少惡寒，手足不溫，煩躁口渴，視力下降。舌淡紅、苔黃厚，脈左沉細(xì)。辨證為血虛肝旺之失眠，治以養(yǎng)血柔肝、佐以平肝，以補(bǔ)肝湯合酸棗仁湯加減：當(dāng)歸10 g、白芍15 g、干地黃15 g、川芎6 g、知母10 g、麥冬15 g、炙甘草6 g、炒棗仁15 g、枸杞子10 g、茯苓10 g、遠(yuǎn)志10 g、菖蒲10 g、生龍牡各30 g，水煎服，7劑。二診：藥后口渴煩躁稍減，仍失眠、入睡困難，心悸手抖。舌尖紅、苔薄黃，脈左細(xì)。上方去菖蒲，加黃連6 g、上肉桂1 g，再進(jìn)14劑。三診：藥后入睡較前好轉(zhuǎn)，能睡4 h、多夢(mèng)，心悸、手抖好轉(zhuǎn)，已無(wú)煩躁，二便調(diào)，舌尖紅、苔薄白少津，脈沉細(xì)。肝旺漸消，陰津未復(fù)，以柴胡疏肝散合百合地黃湯化裁：柴胡10 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、川芎6 g、干地黃15 g、炒棗仁15 g、遠(yuǎn)志10 g、菖蒲10 g、夜交藤30 g、牡丹皮10 g、百合15 g、生龍牡各30 g，水煎服，7劑。四診：藥后夜能睡5～6 h，睡眠較前踏實(shí)、夢(mèng)減少，大便稍干，小便調(diào)，舌紅、苔黃脈細(xì)小數(shù)。上方加玄參30 g，再進(jìn)7劑。后以加味逍遙丸合杞菊地黃丸調(diào)理收功。

按：《醫(yī)宗必讀·恐》云：“魂藏于肝，肝藏血……衄血多，則魂失養(yǎng)，故交睫即魘”。本例病起于產(chǎn)后，產(chǎn)時(shí)失血，加之哺乳，致肝血虧虛，血不養(yǎng)心則失眠、心悸；久受失眠困擾，心情不舒，肝氣郁滯，氣郁化熱致煩躁口渴；津血同源，血虛則汗少惡寒，肝血不足則視力下降。舌脈為血虛肝熱之征。故以補(bǔ)肝湯合酸棗仁湯補(bǔ)肝柔肝、兼清內(nèi)熱；二診患者主訴平平，但從舌苔由黃厚轉(zhuǎn)為薄黃看，應(yīng)是藥對(duì)病機(jī)，不必草率更方，因中醫(yī)調(diào)制失眠，不同于速效的安眠劑，應(yīng)從糾正臟腑陰陽(yáng)氣血的盛衰著手，一俟糾正則疾病不易復(fù)發(fā)，這也是高師小量緩圖學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)。正如 《景岳全書(shū)·不寐·論治》所說(shuō)： “無(wú)邪而不寐者，……宜以養(yǎng)營(yíng)氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養(yǎng)氣血，血?dú)鈴?fù)則諸癥自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣”，故仍以原法進(jìn)退；后期在養(yǎng)肝、柔肝基礎(chǔ)上酌加疏肝之品，以恢復(fù)肝之條達(dá)之性，如是肝血得充，肝陰得復(fù)，肝魂得藏，失眠得緩。

3 疏肝和胃，胃氣和則魂安

病例3：患者，女性，61歲，2年前因卵巢癌行卵巢摘除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)體虛乏力，失眠，每晚服舒樂(lè)安定2 mg方能入睡。近半年因生氣失眠加重、夜眠易醒、醒后不易再睡，入睡尚可，伴頭痛眩暈，頭鳴時(shí)作，胃脹泛酸，納谷呆滯，口干口苦，二便調(diào)。舌淡紅、苔黃膩，脈胃滑肝弦。既往有高血壓病、膽囊炎史。辨證為肝胃不和之失眠，治以疏肝和胃、健脾燥濕之法，予柴平散合半夏瀉心湯化裁：柴胡10 g、白芍15 g、枳實(shí)10 g、青陳皮各10 g、厚樸10 g、蒼白術(shù)各10 g、藿荷梗各10 g、焦三仙各10 g、干姜6 g、黃連5 g、半夏9 g、黃芩10 g、黨參10 g，水煎服7劑。二診：口干口苦減輕，仍夜眠不實(shí)，午后胃脹泛酸，少腹怕涼，納谷呆滯，大便不暢，小便尚調(diào)。舌淡胖裂紋，脈胃滑肝弦。濕邪漸去，心神未寧，去藿荷梗、黃連，加炒棗仁15 g，繼進(jìn)7劑。三診：夜寐轉(zhuǎn)好，較前睡實(shí)，腹脹稍減，納谷漸增，時(shí)有頭暈頭痛，大便已暢。舌尖稍紅，口干，脈胃滑。濕邪已去，胃熱未除，故去干姜、黨參、焦三仙，加牡丹皮10 g、鉤藤15 g、谷麥芽各15牡g，再進(jìn)7劑。以后在此方基礎(chǔ)上加減，共服藥42劑，失眠好轉(zhuǎn)，胃脹消失，以院內(nèi)制劑 “溫膽寧心顆粒”收功。

按：《張氏醫(yī)通·不得臥》云：“脈滑數(shù)有力不得眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！北纠∑鹩谛g(shù)后，正氣虧虛，心失所養(yǎng)，故失眠乏力；加之生氣，心情不暢，七情所傷，首犯于肝，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，則 “胃不和臥不安”，出現(xiàn)失眠加重，胃脹泛酸，納谷呆滯等胃氣上逆之象；郁久化熱生濕，故口干口苦。舌脈又為脾虛夾濕之征。故以柴平散疏肝解郁，健脾燥濕，半夏瀉心湯化濕和胃，調(diào)和中焦氣機(jī)，濕去郁消，氣得升降，諸癥悉平。

4 利膽清熱，痰熱清則魂返

病例4：患者，男性，41歲，3個(gè)月前因離婚出現(xiàn)失眠，入睡難，易驚醒，醒后不易再睡，曾服寧心安神等中藥效不顯；伴思慮憂(yōu)愁，煩躁不安，胸悶善太息，盜汗如洗，稍動(dòng)則自汗出，口苦耳鳴，胃脘脹悶，納谷呆滯，二便調(diào)暢。舌顫稍紅苔濁，脈左尺沉細(xì)、寸大，右關(guān)滑稍大。辨證為膽郁痰熱之失眠，治以清熱除煩、化痰和胃。方用黃連溫膽湯合安神定志丸、交泰丸化裁：竹茹10 g、枳實(shí)10 g、半夏9 g、陳皮10 g、茯苓10 g、黃連6 g、肉桂1 g、炒酸棗仁15 g、遠(yuǎn)志10 g、菖蒲10 g、白芍15 g、合歡花10 g、生龍牡各30 g，水煎服7劑。二診：藥后自汗減少，仍夜眠欠安，盜汗，煩躁不安，二便調(diào)。舌尖紅、中有裂紋、苔薄，脈左關(guān)大。上方加牡丹皮10 g，繼進(jìn)7劑。三診：夜眠時(shí)好時(shí)壞，夜醒次數(shù)減少，自汗消失，仍有盜汗，心煩急躁，近日咳嗽無(wú)痰，舌尖紅、苔薄黃，脈關(guān)右滑。予丹梔逍遙散合百合地黃湯加減：柴胡10 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、干地黃15 g、百合15 g、牡丹皮10 g、炒梔子6 g、炒棗仁15 g、遠(yuǎn)志10 g、菖蒲10 g、云苓15 g、生龍牡各30 g，水煎服7劑。四診：夜寐轉(zhuǎn)好，已能入睡，夢(mèng)減少，偶有盜汗，情緒穩(wěn)定，咳嗽減輕，咯吐少量稀痰，口干咽癢，小便稍黃，大便調(diào)。舌稍紅、有齒痕、苔薄白，脈細(xì)。上方去牡丹皮、炒梔子、菖蒲、云苓，加黃柏10 g、半夏9 g、陳皮9 g，再進(jìn)7劑。以后在溫膽湯基礎(chǔ)上調(diào)治4周，化痰以陳皮、半夏、枳實(shí)、竹茹、遠(yuǎn)志、菖蒲、膽星進(jìn)退，清熱以炒梔子、黃連、牡丹皮、生地黃加減，失眠好轉(zhuǎn)，自汗、盜汗均消失，咳嗽亦愈。

按：《證治要訣·虛損門(mén)》云：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令人不寐……皆是膽涎沃心，以至心氣不足。唯當(dāng)以理痰氣為第一要義?！北纠呤怯捎诩沂虏凰?，憂(yōu)思?xì)饨Y(jié)，肝膽郁滯，木郁不達(dá)，郁而化火生痰，擾亂神魂所致。黃連溫膽湯有清肅膽氣、順降胃氣、清熱化痰、升清降濁之功能。方中并無(wú)峻補(bǔ)猛攻之品，而是以平和中正之劑調(diào)理人身陰陽(yáng)、氣血、臟腑之功能，恢復(fù)膽腑中正溫和之氣。具有化痰而不過(guò)燥，清熱而不過(guò)寒之特點(diǎn)，為高師治療失眠的常用方劑；二診膽熱未盡，加丹皮以清膽熱；三診出現(xiàn)咳嗽無(wú)痰，顯為肝火犯肺所致，故予丹梔逍遙散合百合地黃湯加減以清肝瀉火，養(yǎng)陰潤(rùn)肺；四診舌質(zhì)及脈象有脾虛之征，故加陳皮、半夏以健脾，并加黃柏以清小腸火，以使火去心安。本例辨證環(huán)環(huán)相扣，尤重舌脈等細(xì)微差異，雖治失眠，卻不是鎮(zhèn)靜安神藥的堆砌，而是把握膽郁痰熱這一病機(jī)關(guān)鍵，清熱而不過(guò)用苦寒，化痰而不傷正，以平正之劑使熱清、痰化、魂返、神安。

Prof.GAO Ronglin’s Experience in TCM Treatment of Insomnia by Ad justment Physiological Functions of the Liver and the gallb ladder

Liu Zonglian，Gao Zutao，Li Ping.*Departmentof General，Guang’anmen Hospital China Academy of Chinese Medical Sciense，Beijing 100053，China

This paper gives Prof.GAO Rong-lin’s experience in TCM treatment of insomnia by adjustment physiological functions of the liver and the gallbladder.These specific treatmentmethods include clearing liver-fire、nourishing liver-yin、tonifying liver-blood、relieving the depressed liver and clearing away gallbladder heat.

Clinical experience of well-known doctor；Insomnia；TCM therapy；GAO Rong-lin

100053北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院綜合科（劉宗蓮、李萍）；100120北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（高祖濤）

劉宗蓮，E-mail：liuzonglian＠sohu.com