綜合管理表在老年癡呆患者長(zhǎng)期鼻飼并發(fā)癥中的臨床分析

梁潔 劉宏雨 蘭艷青

老年癡呆是一種嚴(yán)重的退行性腦疾患，其臨床特征是進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙［1］。有報(bào)道，發(fā)展中國(guó)家老年癡呆癥狀嚴(yán)重，發(fā)病率是以前認(rèn)識(shí)的約兩倍，中國(guó)年發(fā)病率約24%［2］，而老年癡呆患者隨著病情發(fā)展，常伴有不同程度的吞咽困難，尤其是血管性癡呆(vascjlar dementia，VD)者和癡呆晚期者，患者往往需要長(zhǎng)期鼻飼以保證營(yíng)養(yǎng)的均衡及藥物攝入，但由于長(zhǎng)期鼻飼常會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎、鼻飼管堵塞、鼻咽部損傷等并發(fā)癥，本研究通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的老年癡呆患者60例通用綜合管理表對(duì)并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月至2011年12月石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年癡呆患者60例，其中阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)32例，VD28例，均長(zhǎng)期留置鼻飼管(2～24月)，其中男31例，女29例;年齡60～94歲，平均年齡(77±8)歲。

1.2 方法 由工作5年以上的護(hù)士組成鼻飼管理小組，對(duì)60例長(zhǎng)期鼻飼的老年癡呆患者進(jìn)行詳細(xì)的鼻飼管理記錄，采用表格記錄法。

1.2.1 置管記錄:包括置管時(shí)間、方法、置鼻飼管時(shí)采取的體位情況以及采取那種方式驗(yàn)證胃管法;鼻飼管留置時(shí)間，拔管方式。

1.2.2 患者生命體征記錄:重點(diǎn)觀察體溫、呼吸情況。注意體溫與置管的關(guān)系，呼吸是否平穩(wěn)，有無(wú)呼吸急促、痰鳴以及痰液顏色、量等情況。

1.2.3 胃腸道癥狀:是否有胃潴留、呃逆、嘔吐、消化道出血、腹脹、腹瀉或便秘情況。

1.2.4 鼻飼過(guò)程記錄:包括鼻飼量;鼻飼溫度、速度;鼻飼成分。

1.2.5 并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn):①管飼期間營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)口鼻腔溢出為嘔吐;②每隔2 h開(kāi)放鼻飼管時(shí)，如果有營(yíng)養(yǎng)液向外流出即為反流;③胃潴留 ＞100 ml，腸鳴音減弱或消失，腹部膨隆，叩診有鼓音即為腹脹;④腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄不成形;⑤嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、黑便或嘔吐物、糞便標(biāo)本隱血陽(yáng)性為消化道出血;⑥根據(jù)咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、肺部體征并結(jié)合血常規(guī)、胸片確診有無(wú)吸入性肺炎;⑦血糖、電解質(zhì)紊亂及維生素缺乏為代謝性并發(fā)癥。

2 結(jié)果

60例長(zhǎng)期鼻飼的老年癡呆患者中吸入性肺炎的40例/次(66.7%)，呃逆12例/次(20.0%)，消化道出血的4例/次(6.7%)，腹脹50例/次(83.3%)，腹瀉10例/次(16.7%)，便秘5例/次(8.3%)，口腔潰瘍4例/次(6.7%)，代謝性并發(fā)癥者6例/次(10.0%);同時(shí)出現(xiàn)兩種并發(fā)癥者8例/次(13.3%)，合并三種及三種以上并發(fā)癥者28例/次(46.7%)。

3 并發(fā)癥的原因分析

3.1 機(jī)械性并發(fā)癥

3.1.1 吸入性肺炎:長(zhǎng)期鼻飼患者并發(fā)吸入性肺炎發(fā)生率為76%［3］，且誤吸可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，致死率40%～50%［4］。誤吸可以是毫無(wú)知覺(jué)地發(fā)生或有先兆，但有50%～70%的患者多是在無(wú)癥狀的情況下發(fā)生的，鼻飼患者的誤吸率高達(dá)5.7%，特別是傳統(tǒng)的鼻飼方法［5］。通過(guò)鼻飼管綜合管理記錄表發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎為長(zhǎng)期鼻飼并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)并發(fā)癥。相關(guān)因素:①鼻飼時(shí)體位:老年癡呆者多由于理解、溝通困難，患者鼻飼時(shí)常常不能配合，而反復(fù)置管者吸入性肺炎發(fā)生率高，我們采取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位和坐位法三種方法交替進(jìn)行鼻飼管置入，這種置管法對(duì)患者的配合要求低，鼻飼管置入成功率高。即患者第1次置鼻飼管時(shí)采取左側(cè)臥位，鼻飼管1個(gè)周期后(一般為1個(gè)月1周期)，再次置管時(shí)就不可采用左側(cè)臥位法，而要采取坐位法置管，再下1周期時(shí)需采取右側(cè)臥位法。采用何種臥位方法置管必須在鼻飼管理記錄表中詳細(xì)記錄。②鼻飼管的長(zhǎng)度:有文獻(xiàn)報(bào)道:胃管置于食管內(nèi)增加反流，置于幽門(mén)以下可減少反流［6］。對(duì)老年吸入性肺炎患者采用鼻腸管鼻飼法，減少了惡心、嘔吐、反流、誤吸、胃潴留的發(fā)生率，提高了老年吸入性肺炎患者的鼻飼效果［7］?？梢?jiàn)延長(zhǎng)鼻飼管置入胃內(nèi)長(zhǎng)度或改用鼻腸管均能減少誤吸的發(fā)生。③驗(yàn)證鼻飼管在胃內(nèi)的方法:教科書(shū)上有三種驗(yàn)證鼻飼管在胃內(nèi)的方法，但是那種方法在前，那種方法在后并沒(méi)有詳細(xì)列出和說(shuō)明，我們通過(guò)總結(jié)，首先采取的方法是將鼻飼管末端放置盛有清水的碗中觀察是否有氣泡逸出，要注意的是鼻飼管末端只能淺淺的斜插入水的表面，管腔徑口1/2在水里，1/2在水外，不可將管全部插入水中，以免胃內(nèi)過(guò)度排空等原因所致的管腔內(nèi)負(fù)壓將水吸入鼻飼管中，誤入氣管;其次是用注射器向鼻飼管內(nèi)注入氣體，在腹部胃區(qū)聽(tīng)診是否有氣過(guò)水聲;最后采取抽吸胃液法;不管采取那種臥位法置管，驗(yàn)證鼻飼管在胃內(nèi)時(shí)都必須將患者放置平臥位，這點(diǎn)很重要，因?yàn)閭?cè)臥位時(shí)鼻飼管末端貼在胃黏膜上的幾率最大，或由于側(cè)臥位時(shí)鼻飼管受壓，也就是驗(yàn)證時(shí)無(wú)法觀察到是否有氣泡逸出和氣過(guò)水聲。首先采取鼻飼管末端置入水中法，是最先排除誤入呼吸道，因?yàn)槔夏臧V呆患者尤其癡呆晚期患者咳嗽反射減弱，有時(shí)鼻飼管插入氣管患者沒(méi)有明顯的嗆咳、呼吸困難的表現(xiàn)。抽吸胃液法放置最后，是因?yàn)槔夏臧V呆患者大多由于長(zhǎng)期臥床，咳嗽時(shí)氣管內(nèi)痰液不能咳出體外，一部分咽入胃內(nèi)，導(dǎo)致抽出胃液有黏液，不能確定是在胃內(nèi)還是氣管內(nèi)。④鼻飼管拔管方式:我們采取分段拔管法［8］，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐對(duì)減少吸入性肺炎的發(fā)生確實(shí)有利。

3.1.2 鼻飼管堵塞:淤積的營(yíng)養(yǎng)液凝固可致胃管堵塞。因此每次管飼前要回抽胃液，確保鼻飼管位置正常，喂?fàn)I養(yǎng)液前后用20～30 ml溫水沖洗鼻飼管。鼻飼藥物時(shí)必須充分磨碎，藥物應(yīng)與少量鼻飼液混合后注入，不同藥物分開(kāi)注入。制作營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)將肉類、蛋、菜類食物充分?jǐn)囁檫^(guò)濾。

3.2 胃腸道并發(fā)癥

3.2.1 鼻飼液反流:楊麗等［9］研究鼻飼時(shí)抬高床頭40～60°或延長(zhǎng)胃管置管深度，能有效降低老年臥床鼻飼患者的食物反流。袁建梅［10］將鼻飼置管長(zhǎng)度與食物反流關(guān)系作了探討，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)置管10 cm，能減少食物反流。我們采取鼻飼管置入長(zhǎng)度為患者發(fā)際至劍突下再加10 cm長(zhǎng)度，鼻飼時(shí)坐位或?qū)⒋差^抬高40～60°，進(jìn)餐后30～60 min再放下床頭，進(jìn)餐后30 min內(nèi)不翻身、拍背以及變換體位等措施均能減少鼻飼液的反流。

3.2.2 腹脹:由綜合管理記錄表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)觀察，腹脹占長(zhǎng)期鼻飼并發(fā)癥首位，常因:輸注鼻飼液速度過(guò)快、量過(guò)大、患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、鼻飼牛奶等少纖維素食物等有關(guān)。有研究表明:每次鼻飼量300～400 ml，間隔3～4 h對(duì)于老年鼻飼患者是安全可靠的，而且患者有飽腹感，符合老年鼻飼患者的生理需要［11］。我們通過(guò)采取延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間，避免一次輸注量大于400 ml法以后，患者腹脹明顯減輕。

3.2.3 呃逆:據(jù)我們觀察長(zhǎng)期鼻飼者中發(fā)生呃逆者不少原因:①和鼻飼時(shí)鼻飼管的刺激有關(guān);②和消化道出血有關(guān);③和鼻飼時(shí)冷空氣進(jìn)入或鼻飼液溫度過(guò)低刺激均有關(guān);有文獻(xiàn)報(bào)道:拔除鼻胃管或調(diào)整鼻胃管的位置后，呃逆癥狀自行緩解［12］。還有文獻(xiàn)報(bào)道:呃逆發(fā)生后24 h左右出現(xiàn)消化道出血［13］，即呃逆是消化道出血的早期表現(xiàn)，所以出現(xiàn)呃逆后必須密切觀察病情，同時(shí)積極查找呃逆原因，并立即采取措施終止呃逆，防止病情進(jìn)一步惡化。

3.2.4 腹瀉:使用高滲性飲食、鼻飼液溫度過(guò)低刺激腸蠕動(dòng)加快，營(yíng)養(yǎng)素配方不佳或注入速度過(guò)快患者不能耐受，鼻飼液配制過(guò)程中污染可致腹瀉。針對(duì)性護(hù)理干預(yù):鼻飼液現(xiàn)用現(xiàn)配，在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行膳食配制，保證鼻飼液新鮮、無(wú)污染。鼻飼液現(xiàn)配制時(shí)采取無(wú)菌操作，在低溫冰箱保存放置時(shí)間不超過(guò)24 h;鼻飼前加熱鼻飼液(38～40℃)，鼻飼后用溫開(kāi)水沖洗胃管，避免鼻飼液積存在管腔中變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔。翻身等暴露腹部的護(hù)理操作時(shí)注意腹部保暖，經(jīng)常清潔口腔，避免人為引起腸道感染;腹瀉嚴(yán)重時(shí)暫停管飼，使胃腸道充分休息，同時(shí)予便常規(guī)檢查以確定是否為單純性消化不良還是腸炎導(dǎo)致的腹瀉，注意保持水、電解質(zhì)平衡。每次排便后用溫水清洗肛周，保持皮膚干燥、清潔，防止局部破潰［14］。

3.3 代謝性并發(fā)癥原因 多為強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，其配方中呈高糖成分或長(zhǎng)期鼻飼飲食而突然停止者可引起血糖波動(dòng)，高血糖或低血糖均可直接影響預(yù)后，嚴(yán)重的可危及患者生命。護(hù)士要正確掌握血糖、尿糖測(cè)量方法，根據(jù)病情及醫(yī)囑每天測(cè)血糖2～3次，每周測(cè)尿糖1～2次，根據(jù)血糖、尿糖及食品交換分類表中的等值食品交換來(lái)調(diào)整鼻飼配方，并配合使用藥物治療，一般高血糖在1～3 d內(nèi)可得到控制。滲透性腹瀉、尿糖或攝水不足引起高鈉血癥性脫水;要素飲食缺乏維生素、微量元素等［15］。滲透性腹瀉鼻飼液應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，根據(jù)病情及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化調(diào)配。

經(jīng)鼻飼綜合管理表觀察60例患者發(fā)現(xiàn)，老年癡呆患者長(zhǎng)期鼻飼并發(fā)癥中吸入性肺炎危險(xiǎn)性最大。誤吸是發(fā)生吸入性肺炎最常見(jiàn)的原因，鼻胃管鼻飼易發(fā)生誤吸，從而加重吸人性肺炎病情［16］。而吸入性肺炎和惡心、嘔吐、鼻飼液反流導(dǎo)致的誤吸相關(guān)，通常在誤吸48 h后就會(huì)發(fā)生肺炎［17］。鼻飼液反流又和胃潴留、呃逆、腹脹相關(guān)，可見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生是相互關(guān)聯(lián)的。護(hù)理干預(yù)應(yīng)貫穿在鼻飼管置入的整個(gè)過(guò)程，當(dāng)一種并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，就應(yīng)該想到可能會(huì)出現(xiàn)下一種并發(fā)癥，便于及時(shí)采取預(yù)防措施。

通過(guò)我們對(duì)老年癡呆長(zhǎng)期鼻飼的綜合管理得知，老年癡呆長(zhǎng)期鼻飼患者并發(fā)癥的發(fā)生不可能完全避免，但通過(guò)積極地觀察和干預(yù)，能改善老年癡呆的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能地延緩病情發(fā)展。

1 王維治主編.神經(jīng)病學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.266.

2 黃堃.發(fā)展中國(guó)家老年癡呆癥狀嚴(yán)重.健康報(bào)，2012，5月25日第一版.

3 吳玉花.長(zhǎng)期鼻飼50例分析及并發(fā)癥護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8:4930.

4 王丹鳳.昏迷患者鼻飼誤吸的原因分析及護(hù)理對(duì)策.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17:2867.

5 朱萍，楊麗娜.老年人住院期間誤吸的預(yù)防.解放軍護(hù)理雜志，2006，23:41.

6 俞森洋.老年吸入性肺炎.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13:1-3.

7 范槐芳，李海燕，方畢飛.鼻腸管鼻飼法在老年吸入性肺炎患者中的應(yīng)用效果觀察.護(hù)理與康復(fù)，2012，11:159-160.

8 劉宏雨，梁潔.腦血管疾病患者留置胃管兩次拔除方式探討.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26:38-39.

9 楊麗，侯惠如.老年鼻飼患者鼻-食管反流預(yù)防護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16:20-21.

10 袁建梅.鼻飼置管深度與食物反流關(guān)系的探討.護(hù)理與康復(fù)，2008，7:376-377.

11 譚英葵，張燕燕，黃美香.老年鼻飼患者每次鼻飼量及間隔時(shí)間的研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25:303-305.

12 周靈芳，江毅卿，余玲萍.急性卒中繼發(fā)呃逆73例原因分析.心腦血管防治，2010，10:314-315.

13 藤國(guó)志，宋鐳，李東群.腦卒中患者頑固性呃逆與消化道出血相關(guān)性分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5:43.

14 李志菊.鼻飼患者發(fā)生并發(fā)癥的原因及預(yù)防的研究進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2006，23:39-41.

15 湯紅玲，金玉珍，項(xiàng)安鳳.護(hù)理干預(yù)預(yù)防昏迷患者鼻飼并發(fā)吸入性肺炎44例效果觀察.齊魯護(hù)理雜志，2009，15:20-21.

16 范槐芳，李海燕，方畢飛.鼻腸管鼻飼法在老年吸入性肺炎患者中的應(yīng)用效果觀察.護(hù)理與康復(fù)，2012，11:159-160.

17 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22:199-207.