高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路47例治療體會(huì)

范軍強(qiáng)

高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路47例治療體會(huì)

Treatmentof47CaseswithHypertensiveCerebralHemorrhageofBasalGangliaRegionbyLateralFissureSurgery

范軍強(qiáng)

目的探討高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路的臨床效果。方法回顧性分析47例超早期高血壓基底節(jié)腦出血經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路患者的臨床資料。結(jié)果所有病例均為高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路，術(shù)后24～48 h復(fù)查頭顱CT顯示血腫清除率>90%者35例，血腫清除率60%～80%者10例，其中2例術(shù)后復(fù)查血腫量>50%。術(shù)后存活46例，45例隨訪0.5 a。日常生活評(píng)分：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)3例。結(jié)論高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路腦組織損傷輕、血腫清除徹底、止血可靠、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)效果好，是治療高血壓基底節(jié)腦出血有效的手術(shù)方式之一。

高血壓；基底節(jié)腦出血；外側(cè)裂手術(shù)入路

高血壓腦出血是腦血管病中死亡率和致殘率都很高的一種疾患，在我國(guó)占全部腦卒中21%～48%[1]。部分患者需要手術(shù)治療，隨著顯微手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)治療已顯示較優(yōu)的趨勢(shì)，手術(shù)后死亡率及致殘率明顯降低[2]。我科于2010年8月至2014年8月行超早期高血壓基底節(jié)腦出血經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路47例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組47例患者中，男30例，女17例。年齡35～73歲；43例均有高血壓，病史3～15 a，4例平常未測(cè)量血壓，但入院時(shí)血壓明顯高于高血壓標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前意識(shí)：21例昏睡，淺昏迷18例，中度昏迷8例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分<6分2例，6～8分11例，9～12分29例，13～15分5例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏9例，患側(cè)光反應(yīng)遲鈍23例；單側(cè)腦疝14例，雙側(cè)腦疝1例。出血部位及出血量：術(shù)前CT掃描示血腫均位于基底節(jié)區(qū)，伴破入腦室5例，出血量按多田氏公式計(jì)算：血腫35～50 mL 28例，50～70 mL 15例，>70 mL4例。均于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病7 h內(nèi)超早期手術(shù)。

1.2手術(shù)方法47例患者均在氣管插管全麻下手術(shù)。根據(jù)血腫量、中線移位情況、術(shù)前意識(shí)及瞳孔綜合判定采用擴(kuò)大翼點(diǎn)、翼點(diǎn)骨窗開顱，咬除蝶骨嵴，硬腦膜呈弧形剪開，暴露外側(cè)裂，腦棉保護(hù)側(cè)裂血管、腦組織，顯微鏡下根據(jù)側(cè)裂血管情況應(yīng)用顯微剪刀剪開蛛網(wǎng)膜2～3 mm，釋放腦脊液，腦壓降低后，銳鈍性結(jié)合分開側(cè)裂達(dá)腦島皮層，在腦島無(wú)血管區(qū)切開1～2 cm，向后下側(cè)進(jìn)入血腫腔，按次序血腫腔內(nèi)清除血腫，注意隨時(shí)以腦棉保護(hù)腦組織，盡量不傷及血腫壁，活動(dòng)性出血應(yīng)用低電流雙極電凝徹底止血，視血腫情況血腫腔內(nèi)放置硅膠管引流，頭皮妥善固定，外接常壓引流袋。除術(shù)前雙側(cè)腦疝、單側(cè)腦疝血腫清除后、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)或其他因素腦壓降低不明顯患者行硬腦膜減張縫合及去骨瓣減壓9例外，余38例均縫合硬腦膜，回置骨瓣，逐層縫合顳肌、頭皮。

2 結(jié)果

所有病例均是高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路，術(shù)后24～48 h復(fù)查頭顱CT顯示血腫清除率>90%者35例，血腫清除率60%～80%者10例，其中2例術(shù)后復(fù)查血腫量>50%。術(shù)后存活46例；45病例隨訪0.5 a，日常生活評(píng)分：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)3例。

3 討論

高血壓腦出血的病理機(jī)制主要包括血腫占位效應(yīng)、血腫的分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放血管活性物質(zhì)等所致的腦水腫、顱內(nèi)高壓、局部腦血流量及凝血纖溶系統(tǒng)改變等，但僅血腫壓迫不足以引起局部腦循環(huán)和腦代謝障礙，而血凝塊釋放的凝血酶、紅細(xì)胞分解產(chǎn)物等，則可引起局部腦水腫，引起代謝紊亂，甚至神經(jīng)細(xì)胞壞死[3]。超早期手術(shù)目的是阻斷因血腫造成的繼發(fā)性損害，本組病例均在7 h內(nèi)行超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)，手術(shù)后腦組織損傷輕，血腫清除徹底，止血可靠，復(fù)發(fā)率低，取得較好的臨床效果。高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路有以下優(yōu)點(diǎn)：①高血壓基底節(jié)腦出血的出血?jiǎng)用}大部分為豆紋動(dòng)脈，位于血腫前部，經(jīng)外側(cè)裂入路，能夠看清出血點(diǎn)，止血確實(shí)可靠，降低術(shù)后再出血的幾率；②外側(cè)裂是位于額顳頂葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙，經(jīng)此入路，手術(shù)路徑縮短，腦組織損害輕，且該入路開放了側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池等腦池，釋放腦脊液，顱內(nèi)壓降低明顯，術(shù)中可減少對(duì)腦組織的牽拉而引起的腦損害；③該手術(shù)在顯微鏡下操作，不但直視下血腫清除徹底，可有效減少殘余血腫對(duì)腦組織的毒性作用，而且顯微鏡下能準(zhǔn)確觀察到出血的血管斷端，止血徹底。并且顯微下操作腦組織損害輕，有效減少術(shù)后再出血和副損傷。

總之，高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路腦組織損傷小、血腫清除徹底、止血可靠、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)效果好。而且也可根據(jù)術(shù)前和術(shù)中情況，調(diào)整骨瓣大小，必要時(shí)可去骨瓣以充分減壓，達(dá)到有效降低顱壓的目的，作者認(rèn)為是治療高血壓基底節(jié)腦出血有效的手術(shù)方式之一。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:864.

[2]黃強(qiáng),王穎健.小骨瓣外側(cè)裂入路與傳統(tǒng)去骨瓣手術(shù)治療高血壓腦出血分析比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(33):6999-7000.

[3]鄧平,吳曉牧.高血壓腦出血病理生理機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華腦血管病雜志,2010,4(4)：267-277.

2014-10-06

汝州市第一人民醫(yī)院，河南汝州 467500

范軍強(qiáng)(1975-)，男，河南汝州人，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科臨床與教學(xué)工作。

R651.1+1

B

1672-688X(2014)04-0273-02