喉罩與氣管插管在循環(huán)胸腔熱灌注術(shù)的應(yīng)用比較

楊漢宇，岑燕遺，冉 建，梁麗霞，董慶龍（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

胸腔循環(huán)熱灌注能有效治療由非小細(xì)胞肺癌導(dǎo)致惡性胸腔積液，從而提高患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。標(biāo)準(zhǔn)療程為3次，每次間隔24小時(shí)。據(jù)目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔循環(huán)熱灌注均采用氣管插管全身麻醉。然而氣管插管或拔管時(shí)均可引起交感神經(jīng)興奮，心率增快、血壓升高等，且短時(shí)間內(nèi)多次行氣管插管會(huì)對(duì)氣道造成反復(fù)的損傷[2]。研究探討喉罩在循環(huán)胸腔熱灌注術(shù)中應(yīng)用的安全性與可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年10月～2013年3月104例行胸腔循環(huán)熱灌注治療患者，男76例，女28例，年齡35～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有患者均已行經(jīng)胸腔鏡下探查活檢加胸腔置管術(shù)，經(jīng)病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕、嚴(yán)重的心血管性疾病、活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、插管條件評(píng)估（Mallampatis試驗(yàn)）＞Ⅲ級(jí)、術(shù)前有咽喉痛病史。電腦分段隨機(jī)生成隨機(jī)序列號(hào)，在手術(shù)前1天，患者被隨機(jī)分配到喉罩組（L組）和氣管插管組（T組），并對(duì)患者及主管外科醫(yī)生均保密。L組與T組患者年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 麻醉方法與手術(shù)操作：①所有患者麻醉前30 m in肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0.05 m g/kg和阿托品0.01 mg/kg。手術(shù)室溫度控制在24～26℃。患者進(jìn)入手術(shù)室后取平臥位，開放靜脈通道，輸注乳酸林格溶液，速度10 m l/（kg·h）。飛利浦IntelliVue MP40監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)?lián)心電圖、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）和鼻咽溫度（TEMP），麻醉深度監(jiān)測(cè)使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。作橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓（ABP）。右頸內(nèi)靜脈作深靜脈穿刺置管，連續(xù)測(cè)量中心靜脈壓（CVP）。待各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后，行靜脈誘導(dǎo)。費(fèi)森尤斯卡比協(xié)奏曲靜脈麻醉輸注工作站靜脈靶控（TCI）輸注丙泊酚，設(shè)定血漿靶濃度3 μg/m l，待丙泊酚效應(yīng)室濃度達(dá)到3 μg/m l時(shí)，緩慢注射舒芬太尼0.4 μg/ kg。1 m in后靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，3 m in后L組插入喉罩（維力30～50 kg 3號(hào)，50～70 kg 4號(hào)），T組插入氣管導(dǎo)管（維力單腔氣管導(dǎo)管，男性8.0號(hào)，女性7.5號(hào)）。通氣模式為容量控制（MCV）潮氣量VT 8 m l/kg，頻率13次/m in，F(xiàn)iO250%。術(shù)中維持靜脈把控輸注丙泊2.5～3 μg/m l、酚瑞芬太尼2 ng/m l。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有麻醉藥物輸注。②循環(huán)胸腔熱灌注方法，胸腔引流管分別置于腋后線第7肋或第8肋間與腋前線第3肋間。用保瑞醫(yī)療BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)作熱灌注治療。胸腔引流管分別與體外循環(huán)管道連接成環(huán)路，用48℃滅菌注射用水預(yù)充胸腔及管道，胸腔內(nèi)灌注液引入BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)進(jìn)行熱交換，再將加溫過(guò)的灌注液泵入胸腔，循環(huán)泵流量1 000～1 500 m l/m in，灌注時(shí)間為60 m in，灌注液量2 000 m l。術(shù)畢吸凈胸水，留置胸腔引流管接水封瓶。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)夥治?分別測(cè)量所有患者麻醉前、麻醉誘導(dǎo)5 m in（T1）、灌注開始后15 m in（T2）、30 m in（T3）、60 m in（T4）、麻醉蘇醒30 min后（T5）動(dòng)脈血?dú)夥治?。記錄pH值、動(dòng)脈氧分壓PaO2、動(dòng)脈二氧化碳分壓PaCO2。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管后1 m in（T1）、3 m in（T2）及灌注開始后15 m in（T3）、60 m in（T4）、拔除喉罩/氣管導(dǎo)管前（T5）、拔除喉罩/氣管導(dǎo)管后1 m in（T6）、3 m in（T7）手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒30 m in（T8）的MAP、HR、TEMP、SpO2、BIS值和CVP測(cè)定值。記錄灌注結(jié)束至麻醉完全蘇醒時(shí)間Tr（以BIS值＞90，且患者能對(duì)答切題、對(duì)吞咽與抬頭指令有反應(yīng)作為蘇醒時(shí)間）。記錄拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后躁動(dòng)、嗆咳、咽痛、聲音嘶啞、反流誤吸的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果在T1、T2、T3、T4和T5時(shí)間pH值、PaO2、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T組T1、T2、T6、T7時(shí)的MAP及HR明顯高于L組（P＜0.05），T組的Tr明顯長(zhǎng)于L組（P＜0.05），見表2。拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后躁動(dòng)、嗆咳、咽痛的發(fā)生率T組明顯高于L組，見表3。兩組均無(wú)聲音嘶啞、反流誤吸的發(fā)生。

表2 兩組患者的MAP、HR和TEMP的變化（±s）

表2 兩組患者的MAP、HR和TEMP的變化（±s）

注：與L組比較，①P＜0.01，②P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MAP（mm Hg） T組 99.6±12.4 114.6±11.6① 107.2±10.5①88.3±10.6 81.3±8.6 87.6±9.2 106.3±10.4② 101.6±10.7② 97.3±11.9 L組 99.3±13.1 70.1±9.8 70.5±8.7 87.6±9.2 81.6±10.7 84.1±7.3 92.2±10.2 88.3±12.6 100±13.7 HR（次/min） T組 81.4±8.9 99.4±17.6① 93.6±13.7② 90.1±16.2 93.2±13.4 87.8±10.1 98.7±11.3② 92.6±12.5② 80.3±7.1 L組 82.7±10.1 78.3±9.2 78.4±11.8 93.1±16.0 94.5±14.2 86.9±7.4 87.5±9.2 85.8±12.9 81.4±11.7 TEMP（℃） T組 36.2±0.3 36.2±0.4 36.2±0.3 36.8±0.5 37.7±0.8 37.2±0.6 37.2±0.6 37.2±0.6 36.2±0.4 L組 36.3±0.2 36.3±0.2 36.2±0.2 36.8±0.7 37.8±0.7 37.2±0.7 37.2±0.7 37.1±0.7 36.1±0.5

表3 術(shù)后結(jié)果[例（%）]

3 討論

胸腔循環(huán)熱灌注利用其凋亡介導(dǎo)癌細(xì)胞殺傷作用、熱療后機(jī)體免疫功能增強(qiáng)和灌注液的物理沖刷作用這3種機(jī)制，對(duì)肺癌并惡性胸腔積液療效確切，可明顯延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者生存質(zhì)量。但治療過(guò)程會(huì)對(duì)患者生理、心理產(chǎn)生劇烈的影響：?jiǎn)蝹?cè)液氣胸、肺順應(yīng)性下降、通氣阻力上升、肺水腫、縱膈移位、CVP上升、體溫升高和心律失常等[3]。因此需要采取適當(dāng)?shù)穆樽矸椒巴晟频谋O(jiān)護(hù)與管理。

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔循環(huán)熱灌注均采用氣管插，置入單腔導(dǎo)管或者雙腔支氣管導(dǎo)管全身麻醉術(shù)中肺隔離行單側(cè)肺通氣。然而單肺通氣會(huì)引起低氧血癥、通氣阻力增加引起肺損傷等并發(fā)癥。特別對(duì)于胸腔循環(huán)熱灌注患者，當(dāng)灌注側(cè)胸腔液體量上升加上重力的作用會(huì)使縱隔進(jìn)一步向通氣側(cè)偏移，導(dǎo)致通氣側(cè)肺順應(yīng)性下降、機(jī)械通氣壓力上升、增加肺損傷的幾率；同時(shí)縱膈的擺動(dòng)會(huì)加重血流動(dòng)力血不穩(wěn)定。所以本研究中對(duì)照組采用置入單腔氣管導(dǎo)管，術(shù)中雙肺通氣。然而氣管插管或拔管均可引起交感神經(jīng)興奮，HR增快、BP升高等，需要使用更多的麻醉藥物來(lái)預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)[4]。

本研究中，喉罩組與氣管插管組兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后、熱灌注術(shù)中及復(fù)蘇階段的血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種方法通氣效果接近。而與L組相比，T組患者在麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇階段的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯高于L組，且復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后躁動(dòng)及咽痛等并發(fā)癥高于L組，此結(jié)果與以往的報(bào)道相似。胸腔循環(huán)熱灌注術(shù)標(biāo)準(zhǔn)療程為3次，間隔治療時(shí)間為24 h。短時(shí)間內(nèi)反復(fù)氣管插管與拔管，會(huì)增加呼吸道損傷與氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生幾率，如咽痛、喉返神經(jīng)損傷、杓狀軟骨脫位等。

喉罩是一種新型通氣道，插入時(shí)無(wú)需暴露聲門和進(jìn)入氣管，因此不損傷唇齒與聲帶，不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免了氣管插管時(shí)對(duì)會(huì)厭、舌根和咽喉肌肉的機(jī)械性刺激，誘導(dǎo)與復(fù)蘇過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[5-6]。使用喉罩者與氣管插管相比亦可減少術(shù)中所用肌松藥等麻醉藥物，復(fù)蘇更迅速、平穩(wěn)。本研究中，L組患者復(fù)蘇時(shí)間明顯快于T組。

另外，本研究中觀察發(fā)現(xiàn)，由于患者需多次接受胸腔熱灌注治療，胸腔引流管會(huì)由于纖維組織等發(fā)生堵塞導(dǎo)致引流不暢，當(dāng)胸腔內(nèi)灌注液量超過(guò)2 000 m l時(shí)，患者通氣壓力明顯上升，CVP上升，血壓下降。其原因是單側(cè)胸腔內(nèi)灌注液量過(guò)多時(shí)導(dǎo)致單側(cè)肺嚴(yán)重壓迫、縱膈向?qū)?cè)偏移、壓迫血管導(dǎo)致回心血量減少。當(dāng)通氣壓力超過(guò)20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）喉罩通氣可能會(huì)發(fā)生漏氣。此時(shí)需停止灌注，調(diào)整胸腔引流管，必要時(shí)重新放管，保證引流通暢。在確保引流通暢的前提下，本研究中所有喉罩通氣組患者均無(wú)發(fā)生漏氣與大量氣體進(jìn)入胃部導(dǎo)致胃脹等并發(fā)癥。使用Pro seal喉罩或SLIPA喉罩亦可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[7-9]。

綜上所述，在胸腔循環(huán)熱灌治療的麻醉中，與氣管插管比較，使用喉罩可減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，使圍術(shù)期心血管系統(tǒng)更平穩(wěn)，麻醉復(fù)蘇時(shí)間更快。喉罩更適合于短時(shí)間內(nèi)接受多次胸腔循環(huán)熱灌注治療的患者。

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