關于醫(yī)療行為中知情權告知方式研究

趙 英

(哈爾濱市第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150056)

在中國醫(yī)院里，醫(yī)生每天要面對一個病人的許多家屬們，不厭其煩的向其介紹病人的診療情況，而單獨向病人本人告知病情卻很少。經多次調查了解到中國人在看醫(yī)生這件事上，不是病人本人能完全做出決定的，它涉及到一個家庭甚至是多個家庭的經濟條件，民族傳統(tǒng)，社會生活等多方面的因素，因此結果就是家庭成員都會就是否治療，哪里治療，如何治療給出自己的意見，特別是涉及到諸如手術、介入這種風險性較高，醫(yī)療費用較多，預后難以把握的治療時，病人則完全失去決定的權利，自己的身家性命完全交到親人的手中。

1 病人執(zhí)行自主決定權現狀

對醫(yī)院知情同意權行使主體的倫理認知進行了調查，方式是通過對126位醫(yī)生采用問卷調查方式;對150名患者、148名家屬采用問卷形式進行訪談。顯示，對結果在法律認知上，僅56.0%的醫(yī)務人員，20.0%的患者，8.8%的患者家屬完全同意知情同意權行使主體是其本人;在倫理認知上，以患者本人為知情同意權的行使主體，86.5%的醫(yī)務人員，54.0%的患者，45.3%的患者家屬認為能尊重患者;55.5%的醫(yī)務人員，82.7%的患者，48.0%的患者家屬認為能對患者有利;84.9%的醫(yī)務人員，34.7%的患者，14.9%的患者家屬認為要貫徹患者的自主選擇權。結論在中國傳統(tǒng)文化背景下，知情同意權行使主體的法律規(guī)定與倫理認知存在巨大差異，這種觀點在猶太教國家和受儒家思想影響的亞洲國家中普遍存在［1］，為發(fā)生醫(yī)療糾紛留下隱患。

2 知情同意權告知主體的法律依據

2.1 上位法與下位法主體歸屬的矛盾:那么這種以病人家屬為知情同意權告知主體是否存在法律上的根據呢?《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定:“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得病人同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得病人意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字;無法取得病人意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人的批準后實施?！薄夺t(yī)療機構管理條例實施細則》第62條規(guī)定:“醫(yī)療機構應當尊重病人對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向病人作必要的解釋。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況的，應當將有關情況通知病人家屬。”《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定:“醫(yī)師應當如實向病人或者其家屬介紹病情，但應注意避免對病人產生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經醫(yī)院批準并征得病人本人或者其家屬同意”?！夺t(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知病人，及時解答其咨詢;但是，應當避免對病人產生不利后果?！薄肚謾嘭熑畏ā返?5條規(guī)定:“醫(yī)務人員在診療活動中應當向病人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向病人說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向病人說明的，應當向病人的近親屬說明，并取得其書面同意?！?/p>

由以上規(guī)定可以看出，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《侵權責任法》的規(guī)定，告知的對象既可以是病人本人，也可以是病人家屬;按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，告知的對象應是病人本人;按照《醫(yī)療機構管理條例》及《實施細則》的規(guī)定，告知的對象包括病人本人及其家屬或關系人;按照法律的位階，新法優(yōu)于舊法，上位法優(yōu)于下位法，特別法優(yōu)于一般法。由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《侵權責任法》是由全國人民代表大會常務委員會制定的，其法律效力高于兩個條例，而且《侵權責任法》又是最近制定的。因此，在實踐中應以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《侵權責任法》的規(guī)定為準，即由告知的對象可以是病人或其家屬中的任何一方。但是明顯可以看出的是僅僅當特殊情況下不宜或不能向病人本人告知時，才考慮病人親屬。

2.2 執(zhí)行自主決定權排除的特例:對于目前能夠預見到的可不經患者或家屬、關系人同意而進行治療的一些特殊情形進行界定。如對于有生命危險或須立即搶救的急癥的治療;為了社會公共利益的治療，如防疫接種治療、對可給社會帶來危險的特定傳染病、對嚴重危害公共安全或者他人人身安全的精神病、濫用毒品等的治療;患者在對其病情及治療完全知情并知曉其自己決定權利前提下基于對醫(yī)生的信任而放棄自己決定權的;為保護他人生命而治療的(如為保護胎兒生命而對母親進行治療等);醫(yī)生有充分理由相信告知病情會對患者有害的。

3 產生知情同意權告知主體變化的原因

知情同意權行使主體在現實社會和知情同意權現行立法之間存在非常大的差異［2］。產生這些現象的原因主要為以下四點，第一，現有的法律、法規(guī)在執(zhí)行的過程中受到我國文化、社會和心理的影響，導致了人們對于知情同意權主體的認識出現偏差。傳統(tǒng)文化的影響在知情同意權的主體確定上給人造成了一種知情同意權屬于病人家屬的錯誤感覺，而實際上這是對病人知情同意權的嚴重侵犯。第二，醫(yī)生延續(xù)了為保護病人而對其病情保密的醫(yī)學傳統(tǒng)做法。第三，許多病人雖然具有同意的能力，但是缺乏一定的文化素質和理解能力，不能理解醫(yī)生所告知信息的含義。第四，向病人告知某些負面的醫(yī)療信息不利于病人疾病的康復和治療，甚至加重病情或者造成不該有的損害。

4 知情同意權告知執(zhí)行的必要性

若要解決這個問題，我們先要從法律上弄清楚到底知情同意權的主體是誰?有些學者認為，知情同意權的主體是病人本人或者病人家屬及代理人，而筆者認為，知情同意權的權利主體應僅為病人本人。知情同意權的權利主體之所以是病人，而不是病人家屬，這是由知情同意權的本質決定的。知情同意權是指病人所享有的了解自身疾病病情，治療方案，醫(yī)療行為，醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等信息，并據此作出醫(yī)療決定的權利。西方著名學者約翰密爾在《論自由》中寫道:“對他本身的身體及精神，其個人乃是主權者”。我們不能把知情同意權淹沒在家庭倫理之中，知情同意權是病人自主決定權的核心內容和重要體現。病人知情同意權反映了病人對自己的病情、治療方案、醫(yī)療風險等醫(yī)療信息渴望了解的內心需求，體現了病人對相關醫(yī)療方案渴望參與決定的心情。因此，知情同意權是病人對自己生命及健康利益的處分，屬于人格權，具有專屬性，無法讓予他人［3］。知情同意權是基于人最基本的尊嚴和自由而產生的權利，所以這種權利的權利主體只能是擁有生命、健康權的自然人本身即病人本人，病人家屬并不能成為他人生命尊嚴的決定者。病人家屬只是在病人不能行使或者被授權時代病人行使知情同意權，不能將病人家屬等同于知情同意權的主體。代為行使一般發(fā)生在病人為未成年人、精神病人、絕癥病人以及病人處于緊急情況時，而在病人有資格有能力實現自己的知情同意權時，只向病人家屬履行告知義務，這樣的做法不僅嚴重侵犯了病人的自主決定權，而且醫(yī)生很可能陷入醫(yī)療糾紛和投訴危機的尷尬境地。

近年來，隨著國際人權呼聲越來越高，我國將自己的決定權作為基本人權來認識的觀點逐漸取得支配地位，我國傳統(tǒng)的“以醫(yī)療為中心”醫(yī)學模式正在向“以病人為中心”醫(yī)療模式轉變，保障病人的知情同意權利也是這一醫(yī)學模式轉變中的一項重要變革。醫(yī)務人員履行知情同意的告知義務時，應在國家法律法規(guī)的指導下，根據病人不同的家庭背景，病人及家屬對知情同意權行使主體不同的認知程度，掌握好告之對象和限度，以適用當前倫理認知現狀，減少醫(yī)患糾紛，在“有利、尊重、自主”的倫理原則指導下更好的保護病人的知情同意權。

［1］ 曹開賓.醫(yī)學倫理學教程［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1998.

［2］ 病人的權利課題組.病人的權利研究報告［J］.中國衛(wèi)生法制，2001，5:21 －22.

［3］ 劉振曉，張盼.論患者同意權行使主體［J］.法制與社會，2008(18):68－78.