小兒厭食癥中醫(yī)證治心得

林外麗

(上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 200071)

經(jīng)驗(yàn)交流

小兒厭食癥中醫(yī)證治心得

林外麗

(上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 200071)

厭食；中醫(yī)兒科疾??；中醫(yī)療法

小兒厭食癥是兒科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以長(zhǎng)時(shí)期的見(jiàn)食不貪、食欲不振甚至拒食為特征，由于小兒正值生長(zhǎng)發(fā)育期，長(zhǎng)期厭食易患營(yíng)養(yǎng)不良性疾病，常見(jiàn)的有貧血、佝僂病等，進(jìn)而導(dǎo)致小兒免疫力下降，反復(fù)呼吸道感染。茲結(jié)合上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科王霞芳主任的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)筆者臨床治療小兒厭食癥的體會(huì)。選取有效病例，從消積導(dǎo)滯、疏肝解郁及健脾益氣3個(gè)方面，論述肺、脾、肝與厭食的相互關(guān)聯(lián)，探討臨床較為多見(jiàn)的厭食癥證型的病因及中醫(yī)治療選方用藥，冀與同道交流。

1 病因病機(jī)

小兒厭食癥是臨床小兒消化道常見(jiàn)病證。是指較長(zhǎng)時(shí)期食欲不振，見(jiàn)食不貪，甚而厭惡進(jìn)食、拒食，患兒一般無(wú)其他明顯不適，但若病程遷延日久，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，難以供應(yīng)幼兒生長(zhǎng)發(fā)育之需求，則易引發(fā)小兒疳證、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等。因氣血生化乏源，患兒抗病力下降，易感外邪或罹患他癥，從而加重厭食癥狀，終致影響生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)本癥發(fā)病率明顯上升，尤其是城市患兒劇增，嚴(yán)重影響兒童的健康發(fā)育。本病屬中醫(yī)學(xué)惡食、傷食、食積、積滯、疳積等范疇。小兒厭食的診斷不難，臨床診斷需注意排除可以導(dǎo)致厭食的慢性及器質(zhì)性疾病。

小兒厭食癥的發(fā)生多因喂養(yǎng)不當(dāng)、過(guò)度或過(guò)餐嗜食導(dǎo)致消化功能失健所致。當(dāng)今物質(zhì)日漸豐富，家長(zhǎng)缺乏正確的喂養(yǎng)知識(shí)，盲目投以甘肥厚味，甚至喂以營(yíng)養(yǎng)保健品，飲食偏嗜，全不知“乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)”，“飲食自倍，腸胃乃傷”。小兒生理特點(diǎn)為“臟腑嬌嫩，脾常不足”，后天調(diào)護(hù)失宜，飲食失節(jié)，厚味傷中，脾胃運(yùn)化失司故致厭食。另外，父母過(guò)于嬌慣，滋生了孩子任性，餐時(shí)不進(jìn)，飯后亂食；或?qū)⒆哟蛄R或強(qiáng)行喂食，產(chǎn)生逆反心理而拒食；或孩子膽小不善于與人交往，課業(yè)學(xué)業(yè)過(guò)重，長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)；更有些青春期孩子盲目減肥引起脾胃功能紊亂而產(chǎn)生厭食。

2 分型論治

2.1 濕食里滯型 此類患兒多見(jiàn)嬰幼兒，常以乳食為主食，乳兒臟腑嬌嫩，脾氣本虛，或因病傷中，濕濁內(nèi)生，或因喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食倍加，損傷脾胃，致受納運(yùn)化失職，水谷無(wú)以化生精微，導(dǎo)致濕食積滯于內(nèi)，食滯傷胃，脾失健運(yùn)。臨床見(jiàn)厭食、拒食、口臭、苔膩、脘腹脹滿、便秘干結(jié)。選用“董氏開(kāi)胃散”治之，藥物組成：胡黃連、青皮、陳皮、枳殼、木香、三棱、莪術(shù)、五谷蟲(chóng)、萊菔子、谷芽、麥芽、神曲。重在消食導(dǎo)滯、理氣開(kāi)胃，故奏效快捷。因此方奇苦，患兒年幼，湯藥難進(jìn)，改變劑型制成散劑“開(kāi)胃散”外敷臍部，家長(zhǎng)及患兒易于接受，使藥達(dá)病所而獲效。具體操作：用布制成特定的肚兜，將“董氏開(kāi)胃散”按每日劑量分為2份分別裝袋。每晚將2袋藥分別置入布兜前后小袋內(nèi)，藥袋上滴醋4～5滴。臨睡前用溫水洗凈患兒臍腹部及腰背部，擦干。將肚兜兜緊患兒腹部，前兜對(duì)準(zhǔn)臍部“神闕”穴，后兜對(duì)準(zhǔn)腰背部“命門”穴?；純貉雠P，家長(zhǎng)用手掌在患兒的臍部藥兜上，加壓順時(shí)針?lè)较蛉嗤?0 min左右，后小兒戴兜睡覺(jué)。次晨起床時(shí)，拿下肚兜，次夜復(fù)用。

例1 李某，男，1歲6個(gè)月。2006-05-05初診。嗜奶拒飯1年。患兒自斷母乳后，每日喂進(jìn)口奶粉800～1 000 mL，2個(gè)雞蛋，另加果汁，拒食米飯及蔬菜，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，3～5 d 1次，常用“開(kāi)塞露”才通，煩躁易怒，夜寐易醒，面紅口臭。近半年體質(zhì)量未增，身高不長(zhǎng)，舌紅，苔黃膩，指紋紫紅，未達(dá)風(fēng)關(guān)，針刺四縫穴6指有黃黏液。證屬濕食里滯，食傷脾胃。證在初期，以消為主。治擬消積化滯，醒脾開(kāi)胃。予“董氏開(kāi)胃散”外敷1周，同時(shí)予清熱消導(dǎo)的中成藥健兒清解液(國(guó)藥控股深圳中藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20023309)10 mL，每日3次口服。囑暫停奶粉，進(jìn)食粥面食品及蔬菜。2006-05-12二診，訴：納食顯增，每頓糧食25 g左右，大便變軟，2 d 1次，夜寐轉(zhuǎn)安，舌紅，苔白薄膩，指紋紫紅，未達(dá)風(fēng)關(guān)，針刺四縫穴3指有白色黏液。診治頗合，再宗原法，治療1周。2006-05-19三診，患兒胃納甚佳，每頓進(jìn)糧食50 g，便調(diào)，日行1次，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，口氣已清，舌紅，苔薄膩，脈細(xì)小，針刺四縫穴未見(jiàn)黏液。積食已消，胃口既開(kāi)，治從中期，宜健脾益氣，兼以助運(yùn)開(kāi)胃。擬異功散加味，藥物組成：太子參9 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，甘草3 g，枳殼6 g，陳皮5 g，生麥芽15 g，生谷芽15 g，山藥15 g，焦山楂10 g，砂仁3 g，白豆蔻3 g。日1劑，水煎取汁140 mL，分2次口服，共7劑。囑米面喂養(yǎng)，漸加適量鮮奶。2006-05-26四診，每頓進(jìn)糧食50 g多，每日牛奶300～400 mL。神情活潑，面色潤(rùn)澤，大便通調(diào)，腹軟不脹，夜寐安，舌淡紅，苔薄潤(rùn)，脈小。治當(dāng)進(jìn)入后期，宜益氣健脾，補(bǔ)腎促長(zhǎng)。擬六君子湯加味，藥物組成：太子參9 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，甘草3 g，枳殼6 g，陳皮5 g，生麥芽15 g，生谷芽15 g，山藥15 g，桑寄生10 g，懷牛膝10 g，蓮子10 g，連服10劑。3個(gè)月后隨訪，納佳口清，腹軟便調(diào)，面潤(rùn)活潑，體質(zhì)量、身高均增加。

按：小兒形氣未充，稚陰稚陽(yáng)，脾常不足。家長(zhǎng)片面強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)，超量喂以高蛋白高能量食物，超越幼兒脾胃運(yùn)化之能，積滯于中，損傷脾胃。正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”積滯久則化熱，脾虛水濕不運(yùn)，濕熱互結(jié)，則脘腹脹滿，便秘口臭，煩躁難寧?！岸祥_(kāi)胃散”消食導(dǎo)滯，健脾開(kāi)胃，方以胡黃連為君，配合枳殼、木香、青皮、陳皮及三棱、莪術(shù)、五谷蟲(chóng)、萊菔子、谷芽、麥芽等消導(dǎo)為先。針刺四縫穴，可清熱、除煩、通暢百脈，調(diào)和臟腑，主治疳積、小兒消化不良。積滯漸消，胃口漸開(kāi)，治療進(jìn)入中期，消補(bǔ)兼用，當(dāng)健脾助運(yùn)，開(kāi)胃助消；胃口既開(kāi)，食量顯增，治療進(jìn)入后期，當(dāng)益氣健脾，補(bǔ)腎促長(zhǎng)。治療期間需注意消不伐胃，補(bǔ)不呆胃，消補(bǔ)皆以運(yùn)以化為要。

2.2 肝胃不和型 厭食癥中此型發(fā)病率日漸多見(jiàn)，尤其學(xué)齡兒童，患兒性格多內(nèi)向，不多言，常由精神情緒誘因加劇厭食，更有現(xiàn)在女孩盲目減肥而致病。小兒“臟腑嬌嫩”，“肝常有余，脾常不足”，肝旺則橫逆犯胃克脾。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則氣機(jī)失司，脾氣不升胃氣不降，脾胃失運(yùn)，水谷精微無(wú)以化生，患兒多見(jiàn)消瘦面黯。遵循“治病求本”原則，本癥源于肝氣，故當(dāng)“從肝論治”，選四逆散或柴胡疏肝散，功效疏肝解郁，理氣和脾，主治肝郁氣結(jié)，肝胃不和所致諸癥。對(duì)于有情志誘因的患兒，還需要適宜的心理疏導(dǎo)。根據(jù)五行生克原理，與四君子湯合用，扶土抑木，健脾補(bǔ)氣，疏肝安神，療效甚佳。

例2 韓某，女，15歲。2012-03-07初診。反復(fù)厭食1年余?；颊咝愿駜?nèi)向，1年前住校，飲食顯減，進(jìn)食易嗝，面青消瘦，目下青黯，時(shí)有脘腹脹痛，深嘆氣則舒，夜寐欠佳，入睡不易，大便干結(jié)，2～3 d 1次，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。證屬肝氣郁結(jié)，犯胃克脾。治宜疏肝理氣，降逆和胃。擬四逆散加味。藥物組成：柴胡6 g，白芍藥9 g，枳實(shí)9 g，甘草5 g，陳皮6 g，佛手9 g，木香6 g，姜竹茹6 g，大腹皮9 g，厚樸6 g，炒萊菔子10 g，柏子仁10 g，生麥芽15 g，生谷芽15 g，蓮子10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分2次口服，共7劑。2012-03-14二診，訴大便漸調(diào)，脹痛緩解，入睡較易。進(jìn)食仍少，喜噯氣，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。原法頗合，繼用。上方去姜竹茹、木香、蓮子、大腹皮，去枳實(shí)改枳殼6 g，加黃芩6 g，雞內(nèi)金10 g，白豆蔻3 g，炒九香蟲(chóng)10 g。共服14劑。2012-03-28三診，訴納增便調(diào)，寐安，余癥皆緩，舌紅，苔薄，脈細(xì)。胃口已開(kāi)，乃調(diào)治其本，以期補(bǔ)脾抑肝。擬四君子湯合甘麥大棗湯加減，太子參9 g，北沙參9 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，麥門冬9 g，大棗10 g，白芍藥6 g，生地黃9 g，枸杞子9 g，柴胡6 g，砂仁(先煎)3 g，生麥芽15 g，生谷芽15 g，蓮子10 g。共服14劑。隨訪：經(jīng)中藥調(diào)理后，患者胃納增，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，諸癥緩解，性情向愉，家人深慰。

按：厭食癥中此型多為學(xué)齡青少年，家長(zhǎng)溺愛(ài)，養(yǎng)成自我、好勝性格，不善調(diào)適學(xué)習(xí)生活境地的變化。小兒“陽(yáng)常有余”、“肝常有余，脾常不足”，據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)木勝則克土，肝旺則橫逆犯胃克脾，使氣機(jī)失司，脾胃納運(yùn)失常，影響飲食。四逆散出自《傷寒論》，由柴胡、白芍藥、枳實(shí)、甘草組成。功效疏肝解郁，理氣和脾，主治肝郁氣結(jié)，肝脾不和所致諸癥。其中柴胡為君，輕清升散，透邪解郁，升陽(yáng)疏肝理氣；白芍藥為臣，柔肝益肝養(yǎng)血；枳實(shí)為佐，下氣破結(jié)，泄肝氣之壅滯，調(diào)暢中焦運(yùn)化之氣機(jī)；甘草為使，益氣健脾，調(diào)和諸藥。臨床加寬中理氣的大腹皮、厚樸、佛手、炒萊菔子、木香；配伍姜竹茹、陳皮降逆和胃。復(fù)診加重芳香開(kāi)胃消食之藥，患者肝郁得疏解，胃口得開(kāi)。針對(duì)病因，給予疏肝理氣之外，配伍四君子湯健脾益氣，扶土抑木，直達(dá)病本。對(duì)于有情志誘因的患兒，還需要適宜的心理疏導(dǎo)。中藥甘麥大棗湯出自《金匱要略》，功效養(yǎng)心安神，和中緩急，主治心虛肝郁。其中甘草緩急和中、養(yǎng)心，浮小麥養(yǎng)心寧神，大棗補(bǔ)益脾氣、緩肝急，對(duì)緩解情志病因有療效。

3 體 會(huì)

厭食癥病名最早見(jiàn)于1984年出版的《中醫(yī)兒科學(xué)》，由于近年來(lái)物質(zhì)生活的改善，家長(zhǎng)對(duì)孩子健康及生長(zhǎng)發(fā)育的重視，厭食癥患兒就診率呈上升趨勢(shì)，臨床證型的比例也出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，據(jù)我院厭食?？平y(tǒng)計(jì)，濕食里滯的比例占70%以上，而原來(lái)兒科少見(jiàn)的肝郁氣滯型的比例亦逐漸多見(jiàn)。筆者挑選了目前臨床比較常見(jiàn)的2類證型分別舉例，對(duì)其病因病機(jī)及其選方用藥加以闡述，治療上遵從“急則治標(biāo)，緩則治本”的辨證論治原則，根據(jù)患兒的體質(zhì)差異、營(yíng)養(yǎng)狀況及病因、病理、臨床癥狀、體征等不同，以及病機(jī)轉(zhuǎn)歸，邪正虛實(shí)分期論治。病之初傷食積滯為因，多見(jiàn)實(shí)證，治宜理氣消食導(dǎo)滯為主；若病程久長(zhǎng)則多見(jiàn)虛證，治當(dāng)益氣健脾為要；若虛實(shí)兼見(jiàn)，則先去其實(shí)，后補(bǔ)其虛，各期消補(bǔ)各有所重。同時(shí)依從中醫(yī)五行生克規(guī)律，從“培土生金，抑木扶土”探討脾、肺、肝與厭食癥的關(guān)聯(lián)。無(wú)論是濕熱積滯還是肝郁氣滯，終是影響小兒脾胃運(yùn)化，水谷精華無(wú)以化生而致病，先賢李東垣明確提出“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)以受氣而俱病”，“百病皆由脾胃衰而生”，認(rèn)為“脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也。”故治療小兒病以顧護(hù)脾胃為根本大法。

(本文編輯：李珊珊)

林外麗(1963—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)治療兒科消化道疾病。

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1002-2619(2014)06-0834-02

2013-09-10)