蘇曉治療白塞病診療思路

江春春 蘇 曉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，上海 200071)

蘇曉治療白塞病診療思路

江春春 蘇 曉△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，上海 200071)

貝赫切特綜合征；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；蘇曉

蘇曉從醫(yī)近30年，目前擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)常委兼副秘書長，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員，第八屆內(nèi)科分會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)主任委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第一屆風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)副主任委員等職務(wù)。蘇老師擅長中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療各種風(fēng)濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等，有著豐富的臨床診治與教學(xué)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。我們有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將蘇老師治療白塞病診療思路總結(jié)如下。

白塞病又稱白塞綜合征，是一種以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，具有全身性、慢性、血管炎性、復(fù)發(fā)性的臨床特點(diǎn)。臨床上以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為突出表現(xiàn)，又稱為口-眼-生殖器綜合征。白塞病常累及關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺、腎及附睪等器官，病情反復(fù)。本病多發(fā)于青壯年患者，發(fā)病年齡20～45歲，國外男性發(fā)病率比較高，而在我國則是女性患者占多數(shù)，但是男性患者中眼葡萄膜炎和內(nèi)臟受累較女性高3～4倍[1]。

白塞病與中醫(yī)學(xué)《金匱要略·百合病狐惑陰陽毒病脈證并治第三》 中“狐惑病”所記載的癥狀頗類似，“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之”。究其病位，責(zé)之于心、肝、腎三臟。當(dāng)外淫濕火熱毒之邪入侵機(jī)體，臟腑功能失調(diào)；或素體虧虛，臟腑氣血陰陽失調(diào)，毒邪濁氣循經(jīng)走竄，循肝經(jīng)虛火上炎，則目赤；隨心火上炎可見咽喉潰爛，甚至聲音嘶??；下注肝、腎二經(jīng)則見陰部潰瘍。白塞病初期、急性活動(dòng)期多呈現(xiàn)熱毒壅盛之實(shí)證，中、晚期多見本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證，久病體虛，損及肝腎，陰陽互損，纏綿難愈。

1 診療思路

1.1 虛實(shí)辨證

1.1.1 從實(shí)論治 蘇老師認(rèn)為，白塞病病因?yàn)闈駸峄鸲局皟?nèi)蘊(yùn)，在《諸病源候論》中也可見狐惑病的病因論述“皆濕毒之氣所為也”?；静C(jī)為機(jī)體濕熱郁蒸，化腐為蟲，蟲毒腐蝕咽喉、二陰所致。“狐惑病，謂蟲蝕上下也。世謂風(fēng)中有蟲，凡蟲自風(fēng)生固矣，然風(fēng)陽也，獨(dú)陰不生，必有所憑而后化。蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁，于是風(fēng)化所腐為蟲矣。設(shè)風(fēng)不由濕熱，而從寒涼者，肅殺之氣縱然腐物，蟲亦不化也，由是知此病也”。實(shí)證常見于白塞病的初期和急性活動(dòng)期。常見證型有濕熱蘊(yùn)脾、肝膽濕熱、濕毒瘀阻三大證型。濕熱蘊(yùn)脾證常見反復(fù)發(fā)作難愈的口腔潰瘍，伴有嘔惡納差，脘腹痞悶，肢體重困，口中黏膩，口渴或渴不多飲，大便溏泄，或身熱起伏，汗出熱不解，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜清熱化濕。肝膽濕熱證多見反復(fù)口腔潰瘍、眼炎，伴有頭暈，脅肋滿悶，嘔惡腹脹，口苦納呆厭油，或寒熱往來或睪丸腫脹熱痛或陰囊濕疹或帶下黃臭，小便淋濁，便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清肝利膽。濕毒瘀阻證常見口腔或外陰部潰瘍深且面積大，疼痛劇烈，伴口氣穢濁、發(fā)熱，或見膿血便，舌紫黯有瘀點(diǎn)，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒化瘀。

1.1.2 從虛論治 濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)臟腑是白塞病的基本病因。濕為陰邪，其性重濁黏膩趨下，易阻礙氣機(jī)，損傷陽氣。從病因?qū)W角度看，濕邪有內(nèi)外之分。內(nèi)濕多因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，津液輸布障礙，凝聚而成。外濕屬于六淫之一。無論內(nèi)濕外濕，濕邪深入臟腑，日久化為濕毒，伺機(jī)作變，致病程纏綿難愈。濕為陰邪，易傷陽氣，若患者素體陽氣虧虛，濕熱火毒襲之，內(nèi)外合邪，日久損及脾腎，導(dǎo)致脾腎陽虛。葉天士在《溫?zé)嵴摗分赋觥拔釁菨裥昂θ俗顝V……須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”。臨床表現(xiàn)為：①陽虛寒凝，氣機(jī)阻滯，多見面色白光白，畏寒肢冷，腰膝痠軟，大便溏薄，小便清長；②脾失健運(yùn)而見腹脹，食欲不振，惡心呃逆，久瀉久痢，下利清谷，甚或五更泄瀉；③水濕代謝障礙，常見面浮肢腫，小便不利，甚則腹脹如鼓。舌質(zhì)淡胖而有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。治宜溫腎健脾。白塞病纏綿難愈，日久難免濕熱毒邪耗陰傷氣，損及肝腎，導(dǎo)致肝腎陰虛。清代魏念庭指出“狐惑者，陰虛血熱之病也”。臨床表現(xiàn)為頭暈眼花，耳鳴，脅肋隱痛，肢體麻木，腰膝痠軟，失眠多夢(mèng)，遺精，女子月經(jīng)量少，舌紅，少苔，脈細(xì)。治宜滋補(bǔ)肝腎。

1.2 五臟論治，以心、肝、腎為主 究其病位，責(zé)之于心、肝、腎三臟。外淫濕火熱毒之邪侵襲，臟腑功能失調(diào)；或素體虧虛，臟腑本身氣血陰陽失調(diào)，濁氣毒邪循經(jīng)走竄，隨心火上炎可見咽喉潰爛，甚至聲音嘶??；循肝經(jīng)虛火上炎，則目赤；下注肝、腎二經(jīng)則見陰部潰瘍。

心為“君主之官”、“生之本”、“五臟六腑之大主”。心在體合脈，其華在面，在竅為舌，在志為喜，在液為汗。心為陽臟而主通明，心主血脈和主藏神的功能主宰人體整個(gè)生命活動(dòng)。心火熾熱，或因六淫傳里化火，或情志郁火內(nèi)發(fā)，或因過食辛辣之品，或過度溫補(bǔ)，導(dǎo)致陽熱內(nèi)盛，心神被擾，心火循經(jīng)上炎則面紅目赤，口舌生瘡，口渴欲飲，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治宜清瀉心火。常用藥有百合、淡竹葉、連翹等。

《素問·靈蘭秘典論》指出“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·六節(jié)臟象論》指出“肝者，罷極之本，魂之居也”。肝開竅于目，在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在爪。肝主藏血，肝主疏泄，有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能。肝經(jīng)熾熱，或因情志不遂，或因肝郁化火，或因熱邪內(nèi)犯，氣火上炎，火性炎上，肝火上攻頭目，故頭暈脹痛，面紅目赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜疏肝清肝。常用藥有柴胡、野菊花、蒺藜、決明子、密蒙花、蔓荊子、羊蹄、虎杖、蒲公英等。

腎藏先天之精，為臟腑陰陽之根本，是人體生長、發(fā)育、生殖之源，是人體生命活動(dòng)之根本，故為“先天之本”。腎中藏有元陰元陽，元陽屬火，元陰屬水，故亦為“水火之臟”。腎開竅于耳，在志為恐，在液為唾，在體合骨生髓，其華在發(fā)。腎臟藏精，主水，主納氣，主生殖?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“腎開竅于二陰”、“肝脈絡(luò)于陰器”，陰部潰瘍與肝、腎二經(jīng)關(guān)系最為密切。腎藏精，肝藏血，腎精虧損，肝血不足，陰部失于榮養(yǎng)，復(fù)受濕熱毒邪下注，而致陰部潰瘍。治宜滋補(bǔ)肝腎。常用藥有生地黃、川牛膝、山茱萸、女貞子、枸杞子等。

1.3 輔以祛風(fēng)除濕、活血化瘀 本病臨床表現(xiàn)除主證外，亦可見兼證，若濕毒阻絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，患者會(huì)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，或見腫脹，以下肢關(guān)節(jié)為主，臨證加用金雀根、威靈仙、羌活等祛風(fēng)除濕藥。嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，臨證加用葶藶子、芥子消腫。古籍有記載芥子善化痰涎，皮里膜外之痰無不消去，實(shí)勝于半夏、天南星?！杜R證指南醫(yī)案》中曾提及“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“病久痛久則入血絡(luò)”。久病入絡(luò)，血脈瘀阻，痹阻不通，且“瘀血不去，新血不生”，臨床可見消化道潰瘍、血栓性靜脈炎及深靜脈血栓、動(dòng)脈瘤、四肢麻木疼痛甚至偏癱等，故臨證中常配伍川芎、雞血藤等活血補(bǔ)血藥?！侗静菡酚涊d“川芎，其性善散，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也”?！度杖A子諸家本草》記載“川芎，治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補(bǔ)五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈，破癥結(jié)宿血，養(yǎng)新血，長肉，鼻洪，吐血及溺血，痔瘺，腦癰發(fā)背，瘰疬癭贅，瘡疥，及排膿消瘀血”。川芎辛香溫燥，走而不守，散而不滯，既能行散，上行可達(dá)巔頂又入血分，下行可達(dá)血?！，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎的有效成分川芎嗪能抑制血小板聚集，降低血小板表面活性而抗凝，另外其所含阿魏酸有抗血栓作用，能治療血管炎及緩解關(guān)節(jié)疼痛[4]。

2 驗(yàn)案舉隅

徐某，男，24歲。2012-06-13初診。主訴：反復(fù)口腔、外陰潰瘍10年余，加重3個(gè)月。患者自2002年開始出現(xiàn)口腔、外陰部潰瘍，反復(fù)發(fā)作，伴關(guān)節(jié)疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予甲氨蝶呤、美洛昔康治療，療效不顯。2012-03癥狀加重，發(fā)熱，皮膚毛囊炎，針刺反應(yīng)陽性。2012-04就診于某院，當(dāng)時(shí)雙下肢伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑，查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)(-)，抗核抗體(ANA)(+)滴度1∶100(核仁型)，抗核抗體提取物(ENA)(-)，補(bǔ)體正常，C反應(yīng)蛋白(CRP)(-)，抗鏈球菌溶血素“O”正常，尿常規(guī)正常，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.51×109/L，診斷為變應(yīng)性血管炎，患者要求轉(zhuǎn)院治療。再至另一醫(yī)院，診斷為白塞病，予醋酸潑尼松片15 mg，每日2次口服，沙利度胺片50 mg，每晚1次口服，秋水仙堿片1 mg，每日1次口服，奧美拉唑腸溶片20 mg，每日2次口服。當(dāng)時(shí)因T細(xì)胞斑點(diǎn)(+)，曾用異煙肼0.3 g，每日1次，抗癆治療至今?？淘\：口腔、外陰潰瘍，兩眼澀痛，視物不清，伴雙手血管炎，口干，少量毛囊炎，關(guān)節(jié)疼痛不顯，納可，大便偏干，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：白塞病。中醫(yī)診斷：狐惑病。證屬肝腎不足，陰虛內(nèi)熱。治宜補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱。藥物組成：生地黃9 g，百合15 g，金雀根30 g，淡竹葉30 g，苦參15 g，土茯苓15 g，連翹9 g，黃連9 g，吳茱萸3g，赤芍藥9 g，白芍藥9 g，川芎9 g，淮山藥15 g，密蒙花12 g，陳皮6 g，佛手6 g，生甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后溫服，服14劑。2012-06-29二診，服藥后癥減，口腔、外陰潰瘍較前改善，雙手血管炎減輕，大便暢，夜寐欠安。初診方加蒲公英30 g、首烏藤30 g、磁石30 g。服14劑后患者癥狀明顯改善，繼服二診方14劑，鞏固治療。

按：本例為多年白塞病患者，病程較長，反復(fù)發(fā)作，日久難免濕熱毒邪耗陰傷氣，日久損及肝腎，導(dǎo)致肝腎陰虛。初診方中生地黃、淮山藥滋補(bǔ)肝腎；百合、淡竹葉、連翹清心瀉火；密蒙花清肝明目；金雀根、苦參祛風(fēng)除濕；川芎、赤芍藥活血化瘀；黃連、吳茱萸和胃。始予補(bǔ)益肝腎兼清心清肝之品，肝腎虧虛得以調(diào)整，內(nèi)熱得以清泄，患者口腔、外陰潰瘍逐步緩解。

[1] 閆向勇.中西醫(yī)結(jié)合治療白塞氏病1例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20(6):628.

[2] 孫志偉，王翠蓮.川芎嗪對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)影響的研究[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2005，18(6):783-784.

(本文編輯：習(xí) 沙)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，上海 200071

江春春(1987—)，女，醫(yī)師，碩士。從事風(fēng)濕免疫科臨床工作。

R593.2；R751.05；R773.905；R781.905；R249.8

A

1002-2619(2014)06-0807-02

2013-08-12)