自體大隱靜脈原位移植術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的應(yīng)用

朱相提

河南省睢縣中醫(yī)院普外科 睢縣 476900

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥近年來(lái)發(fā)病呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。由于下肢動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊或血栓形成，使管腔狹窄或閉塞，血運(yùn)障礙，從而導(dǎo)致下肢出現(xiàn)缺血及營(yíng)養(yǎng)改變，重者可出現(xiàn)肢體壞疽，甚至需要截肢。特別是對(duì)于膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈閉塞的患者，單純采用藥物治療效果欠佳。2008－03—2013－03，我科對(duì)50例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者(50條肢體)行自體大隱靜脈原位移植術(shù)。通過(guò)1～2年隨訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，其中男性45例、女性5例;年齡38～74歲，平均(54±3)歲。所有病例均有間歇性跛行，下肢持續(xù)性疼痛，發(fā)涼感，其中5例患者出現(xiàn)足趾潰爛。合并糖尿病22例，合并冠心病19例，長(zhǎng)期吸煙史45例。術(shù)前均行下肢動(dòng)脈造影，見(jiàn)下肢單處或多處動(dòng)脈狹窄，特別是膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈顯影差。測(cè)定踝肱指數(shù)均小于0.4。

1.2 手術(shù)方法 仰臥位，麻醉滿意后，于腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)處縱行切口長(zhǎng)約5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜層，分離出股總動(dòng)脈，上下兩端置控制帶。然后分離大隱靜脈主干，結(jié)扎并離斷各個(gè)屬支。距股靜脈匯合部約1 cm處離斷，近端雙重結(jié)扎。然后取小腿內(nèi)側(cè)縱行切口長(zhǎng)約5 cm，分離出腘動(dòng)脈(脛前、后動(dòng)脈，根據(jù)術(shù)前DSA情況決定遠(yuǎn)端吻合口位置)。然后分離出大隱靜脈小腿段，于相當(dāng)于吻合口位置離斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入瓣膜刀直至股部切口處，緩慢回拉，遇阻力即為瓣膜。調(diào)整瓣膜刀方向稍加力，將大隱靜脈內(nèi)瓣膜盡數(shù)切除以保持管腔通暢。然后將股部大隱靜脈頭端修剪成舌頭狀并吻合至股總動(dòng)脈。大隱靜脈下端吻合至腘動(dòng)脈(或脛前、脛后動(dòng)脈)，開(kāi)放血流，止血，術(shù)畢。術(shù)后給予低分子肝素5 000U(2次/d)及活血化淤藥物應(yīng)用。復(fù)查下肢動(dòng)脈MRA或CTA以了解血管移植效果。

2 結(jié)果

本組2例患者于移植后第4天移植血管血栓形成，急診置管溶栓后血栓溶解，隨訪3年復(fù)查彩超或CTA證實(shí)移植血管血運(yùn)良好。50例患者術(shù)后均獲得12～24個(gè)月隨訪，除4例高齡患者于術(shù)后1年后截肢外，其余患者下肢疼痛明顯減輕。踝肱平均指數(shù)較術(shù)前明顯升高。

3 討論

隨著我國(guó)人民生活及飲食習(xí)慣的改變，下肢動(dòng)脈閉塞癥的發(fā)生率明顯增高。由于發(fā)病初期不能得到足夠重視，加之患者不能徹底改變不良生活習(xí)慣(比如吸煙，高脂飲食等)，因此就診時(shí)大多數(shù)已經(jīng)接近晚期。通過(guò)下肢DSA造影或CTA發(fā)現(xiàn)下肢流出道動(dòng)脈已閉塞，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)［1－2］，在動(dòng)脈缺血組織中建立動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流模型后動(dòng)脈血能夠達(dá)到毛細(xì)血管網(wǎng)，從而改善缺血組織血供。另外，自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)較人工血管遠(yuǎn)期通暢率高，術(shù)后一年通暢率分別為82%～92%及76%。劉昌偉等［3］認(rèn)為對(duì)于膝下動(dòng)脈閉塞者應(yīng)首選自體大隱靜脈移植。我們也體到，為提高治療效果，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前要合理制定治療方案，確定大隱靜脈是否通暢，合理選擇吻合口位置。(2)流入道及流出道的選擇是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)前積極評(píng)估流入、出道的血供是否豐富，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血栓形成及動(dòng)脈斑塊應(yīng)積極處理，避免移植后狹窄。(3)重視術(shù)后的輔助檢查。本組中兩例患者均是于術(shù)后4天通過(guò)行CTA及彩超發(fā)現(xiàn)移植血管血栓形成，立即行移植血管內(nèi)大劑量尿激酶導(dǎo)管溶栓術(shù)，效果滿意，避免了嚴(yán)重的后果。(4)移植血管口徑不應(yīng)小于3 mm，有報(bào)道稱［4］只有當(dāng)血管口徑大于3 mm，保持長(zhǎng)期通暢才是可行的。(5)當(dāng)膝下動(dòng)脈流出道不滿意時(shí)，可保留遠(yuǎn)端2～3支大隱靜脈分支不予結(jié)扎，以保證遠(yuǎn)端組織動(dòng)脈血供。(6)大隱靜脈瓣膜處理要徹底，使用瓣膜刀方法應(yīng)規(guī)范，從而保證移植血管本身的通暢性。

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