急性百草枯中毒的治療現(xiàn)狀及進展

（牡丹區(qū)呂陵鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,山東 菏澤 274000）

百草枯是農業(yè)生產中廣泛使用的一種速效觸殺型除草劑,噴灑后能很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活，一般在土壤中無殘留。正常使用對噴灑作業(yè)人員的健康影響不大，但經消化道和黏膜吸收時，可造成急性中毒。百草枯進入人體可使肺、腎、肝和腎上腺出現(xiàn)損傷[1]。中毒早期癥狀不明顯,后期可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化及多器官功能障礙，成人口服致死量為20 mg/kg,國外報道急性重度百草枯中毒可導致患者院前心源性猝死[2]。當前百草枯中毒已經成為我國內科常見的急危重癥，致病機制復雜且尚未完全明確，目前在治療上仍無特效解毒藥，多以綜合治療為主，國外報道病死率為40%～50%，而國內個別報道高達80%以上；有統(tǒng)計資料顯示：病死率高達90%或以上[3]。尋求有效的治療方法已成為百草枯中毒的研究熱點。目前研究認為,救治成功的關鍵是及時清除已進入體內的毒物，及早采取各種綜合治療。現(xiàn)就百草枯中毒機制及其治療研究新進展報道如下。

1 百草枯中毒的發(fā)病機制

百草枯中毒后可造成多個系統(tǒng)損害，以肺損傷最為嚴重，主要有：1）氧化損傷。2）炎性反應。大量炎性細胞聚集，釋放各種炎性遞質，導致全身炎性反應、脂質過氧化反應，引起細胞、組織損傷。3）其他，如細胞因子學說、細胞凋亡學說、酶失衡學說等，抑制免疫活性細胞的增值，調控膠原表達，參與肺纖維化。

2 診斷

符合下列條件之一的患者即為急性百草枯中毒：1）患者本人或者其他知情者提供的服用百草枯農藥的病史。2）對于拒不承認服毒的自殺患者，發(fā)現(xiàn)百草枯中毒的旁證，如遺書及空的百草枯容器，嘔吐物或皮膚殘留物的顏色等，臨床上表現(xiàn)為難以控制的嘔吐，數小時后口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍破潰。3）尿液百草枯點滴測定實驗陽性[4]。

3 治療

百草枯中毒的治療方法包括洗胃、導瀉、全腸灌洗（WBI）和灌腸、利尿、血液透析、血液灌流、抗自由基藥物、免疫抑制劑、中藥等;抗體和肺移植，對癥支持療法等，重點保護肝、腎、心，防治肺水腫。因本品口服吸收率為5%～15%[5]，所以要積極徹底洗胃，同時加用吸附劑以減少中毒者機體對毒物的吸收；百草枯中毒后2 h 即達血漿濃度高峰，死因主要是早期嚴重的肺部損傷和后期肺纖維化導致的呼吸衰竭及多器官障礙綜合征（MODS）。所以，防治呼吸衰竭、控制MODS 是治療的重點，

3.1 清除毒物

3.1.1 早期救治,減少毒物吸收 去除污染源，盡快脫去被污染的衣物減少皮膚吸收。經口攝入者宜早期反復徹底洗胃，洗胃可用清水或2%碳酸氫鈉溶液，直至無色無味?？诜卸?0 min 內即予活性炭50 g以上，可使毒物吸收減少90%[6]。全腸灌洗（WBI）是經口或胃管快速注入大量的聚乙二醇溶液,從而產生液性大便；可多次注入直致大便流出物變清為止[7]。

3.1.2 思密達400 mg/kg 灌胃 中毒后及時給予思密達灌胃，使其與百草枯在胃內充分接觸、混合，高效地吸附胃腸道內毒物，降低血漿百草枯質量濃度。思密達具有層狀結構及非均勻性電荷分布，主要成分為八面體蒙脫石微粒，其粉末粒度達1μg～3μg，表面積大，與百草枯的結合不可逆轉，而且結合物不進人血液循環(huán)，直接經消化道排出體外，保證了思密達吸附毒物的有效性。其可能機制為：1）思密達降低了血漿百草枯質量濃度，繼而減輕了百草枯在機體內所導致的鏈式損傷過程。2）思密達對消化道黏膜具有很強的覆蓋能力和屏障作用，能和黏液蛋白結合，有助于消化道上皮組織再生修復。3）思密達激活凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ，具有消化道局部止血作用。4）思密達有效地固定、抑制消化道內病毒、病菌及產生的毒素，減輕炎癥反應[8]。思密達能夠減少農藥中毒所致機體胃腸功能不全的發(fā)生率，恢復胃腸蠕動，縮短毒物在消化道的停留時間，徹底清除腸道內殘留毒物，避免再吸收。

3.2 加速毒物排瀉

3.2.1 導瀉 導瀉是清除毒物的另一重要措施，洗胃完畢應給予導瀉藥硫酸鎂或甘露醇導瀉或將生大黃粉50 g 溶于200 mL 溫開水，充分混合后由胃管注入胃內導瀉，每日一次，療程3 天。通過阻礙腸道離子轉運吸收、興奮腸道平滑肌而使其蠕動增加、刺激骨盆神經引起反射等多個環(huán)節(jié)和靶點而最終實現(xiàn)導瀉的生物效應[4]。大黃除了瀉下作用外，尚有抗菌、止血、退熱、抗炎、防治腸源性肺損傷等作用[9]。

3.2.2 血液凈化包括血液灌流、血液透析或血漿置換，早期血液凈化可減少血漿中毒物向組織器官擴散，減輕器官損害，降低病死率[3]。血液凈化最好能在24 h 內進行，血液灌流對毒物的清除率是血液透析的5～7 倍；百草枯是中分子物質，為血液灌流的最佳指征，除了早期血液灌流、大劑量激素應用外，早期給予丹參、川芎嗪、低分子肝素，對鈣改善肺部微循環(huán)、減少微血栓的形成也可能起一定作用[2]。

3.3 抗氧化、清除氧自由基、保護神經細胞 預防肺纖維化，極早給予維生素C、維生素E、超氧化物歧化酶；谷胱甘肽具有抗氧化及清除自由基作用；叔丁基苯二酚通過抗氧化對神經細胞有保護作用，拮抗帕金森樣癥狀。研究認為依打拉奉、槲皮素等對百草枯中毒有一定的治療作用;白藜蘆醇是一種天然植物抗毒素，有抗氧化及抗炎作用；吡菲尼酮用于治療特異性肺纖維化；卡托普利和依拉普利可改善肺纖維化;姜黃素、大黃、氨溴索、川芎嗪、生脈注射液、復方丹參液、葛根素等中成藥可減輕肺損傷、延緩肺纖維化[3]。孟魯司特50 mg/kg 灌胃，每天1 次孟魯司特對百草枯中毒所致大鼠急性肺損傷具有一定的保護作用[10]。避免高濃度氧氣吸入，在氧分壓低于5.3 kPa（40 mmHg）或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征時用>21%的氧濃度吸入，或用呼吸末正壓呼吸給氧[5]。Said[11]N-甲基-D 天門冬氨酸（NMDA）受體抑制劑地卓西平可降低百草枯中毒后所致肺損傷。

3.4 抑制炎性反應 糖皮質激素和免疫制劑通過抑制粒細胞生成，阻止細胞因子網絡級聯(lián)反應發(fā)展，調控免疫反應，減少脂質過氧化，減輕組織損傷，減少肺纖維化的形成。重復沖擊劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)用糖皮質激素相比大劑量的環(huán)磷酰胺和糖皮質激素可以更為有效的減少百草枯中毒患者的病死率[12]。李莉[13]等研究表明烏司他丁具有改善百草枯所致心肌氧化應激損傷的作用，且高劑量干預后更加明顯。血必凈能調節(jié)百草枯中毒大鼠的炎性反應，減輕炎癥損傷，有可能減緩肺纖維化形成[14]。盧飛等[15]用去鐵敏聯(lián)合大劑量甲基波尼松龍治療百草枯中毒患者已取得了一定成效，這可能為百草枯的救治提供了一條新途徑。

體外膜肺氧合（ECMO）是一種體外循環(huán)技術，國外很多重度中毒，尤其是引起呼吸循環(huán)衰竭的患者，都應用ECMO,挽救了一些患者的生命[7]。ECMO 在中毒早期減輕患者急性缺氧或急性呼吸衰竭相關并發(fā)癥。肺移植效果肯定，但臨床應用受到限制[3]。

4 討論

對百草枯中毒的藥物救治，甘露醇、活性炭、大黃、思密達等藥源豐富、價格便宜、易得、服用方便，易為患者接受，尤其適用于缺乏血液灌流等醫(yī)療設備的基層醫(yī)院使用，且費用較低。搶救百草枯中毒要盡可能堅持一定的救治時間，不要輕易放棄，其中綜合性救治手段發(fā)揮著決定性的作用，堅持一定時間的血液灌流和大劑量及較長時間的應用糖皮質激素治療百草枯中毒，值得臨床推廣。血漿百草枯質量濃度和接受治療的時間是決定患者預后的因素，及時阻斷毒物吸收，降低血漿百草枯濃度，減少多器官損傷是提高患者生存率的基本措施。百草枯中毒者，大多數為農民，更偏向于青年人和文化程度較低者，由于對百草枯的毒性認識不足，中毒后常常不能及時送往醫(yī)院洗胃救治，所以在積極探索治療方法的同時首先要加強宣傳教育，嚴格藥物管理。百草枯中毒后，對于早期輕微癥狀應引起家屬的重視，盡可能給予早期及時治療。

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