益氣通下法治療胃腸功能障礙的臨床體會

朱忠才 呂文立 杜鵬飛 范明勝

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·150036）

胃腸功能障礙是危重病發(fā)展過程中，出現(xiàn)的以腹脹不能進食甚至并發(fā)應激性潰瘍、出血為主要癥狀的疾病。而胃腸功能障礙是胃腸功能衰竭的前奏，在多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)病機制及對患者預后的影響方面都有至關重要的作用，危重病患者胃腸功能障礙提示病情加重預后不良，探討胃腸功能障礙的治療方案有著極其重要的臨床意義。

胃腸功能障礙存在于多種疾病中，因其病因病機復雜，在病理及解剖上見不到器質性病變，治療較為棘手，臨床表現(xiàn)主要為胃腸分泌與運動機能的紊亂。胃腸道缺血，缺氧和再灌注損傷等引起胃腸道蠕動減慢，粘膜通透性增加，腸粘膜萎縮，胃腸激素不能正常分泌；嚴重感染時，體內毒素引起胃腸粘膜水腫，在應激反應狀態(tài)下，胃腸細胞壞死，胃腸通透性增加，腸粘膜屏障破壞；長期使用廣譜抗生素，宿主細菌的比例失調，胃腸屏障功能減弱，菌群易位。機體免疫防御機制及腸粘膜屏障損傷，細菌和內毒素移位，腸功能障礙，進而引發(fā)其他臟器功能障礙。

中醫(yī)的脾胃學說與現(xiàn)代醫(yī)學中的胃腸生理作用較為接近，胃為“水谷之?！保冉?jīng)過胃的腐熟，下傳小腸，精微物質經(jīng)小腸的“分清泌濁”吸收后“脾主升清”運化至全身，“糟粕下傳大腸”，最后經(jīng)肛門排出。脾胃為“后天之本”，“有胃氣則生，無胃氣則死”，注重脾胃功能是中醫(yī)辨證論治的重要原則。在臨床研究應用中，行氣破滯、通里攻下[1]；清熱活血、瀉下積滯[2]；益氣健脾[3]等最為多見。筆者臨床觀察到病變主要在于脾、胃、腸三臟腑，初起以腑實為主，治之過久不愈，或治不得法，轉為虛實并見，以虛為主，脾氣大傷，則胃腸功能障礙嚴重，終以脾虛腑實，脈絡瘀阻為中心環(huán)節(jié)。脾虛腑實、中焦不和成為胃腸功能障礙的主要機制。通過補益脾氣，通腑瀉下，調和中焦為法，使脾胃之升清降濁功能得以恢復。

病案舉例

王某，女，36 歲。2012年05月15日初診。自述及家人補述：腹脹乏力，食欲不振，不能進食，少食后腹脹加重，難以忍受，頭暈不能做起，伴嘔吐等癥狀十余天。仔細詢問病情，述因外出急于回來，一天未食，饑餓感嚴重，一次性吃了三碗米線后熟睡一夜，次日清晨因腹脹伴疼痛而醒，起床后出現(xiàn)頭暈，欲吐，自以為吃的太多未能消化，先后服用了消食片、山楂丸等消化藥，病情未見緩解，至第三天，腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀明顯加重，急診于一省級醫(yī)院，經(jīng)檢查擬診為腸梗阻，住院后予以剖腹探查，因患者拒絕而給予禁食、胃腸減壓、補液、營養(yǎng)、抗炎、抑酸等治療一周，病情緩解不明顯，腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀持續(xù)存在，同時出現(xiàn)頭暈不能站立，面色晄白，虛汗明顯等癥。自行出院，經(jīng)介紹來看中醫(yī)。查體：體溫36.8℃，脈搏106 次/分，呼吸22 次/分，血壓110/75mmHg，腹部外形略膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱，面色白，頭暈、自汗，舌紅苔膩略黃，脈弦細。查閱出院病例，未見明顯陽性結果，腹部平片（5月13日）腹部中等量積氣，未見明顯氣液平。辨為脾虛氣弱，陽明腑實證，治以益氣通下法，予溫通口服液湯方[4]加減：黃芪20g，生白術30g，大黃6g，芒硝10g（沖），枳實15g，厚樸15g，連翹20g，神曲20g，山楂20g，萊菔子10g，半夏10g，砂仁6g，白芍30g，3 劑。日一劑，水煎頻服，同時忌生冷、油膩。1 劑后可食用少量稀粥，咸菜等食品。

二診，2012年05月18日，自述服藥1 劑后腹脹初起陣發(fā)性竄痛，后逐漸減輕，瀉下大量糞便，干稀夾雜，臭穢異常，3 劑后頭暈明顯減輕，腹已不脹。懷疑醫(yī)生所說的禁忌，自認為言過其實，食用水果少許試之，腹脹復現(xiàn)，但相對較輕，來診。查體：體溫36.5℃，脈搏91 次/分，呼吸20 次/分，血壓110/80mmHg，腹部外形平坦，全腹壓痛（±），無反跳痛，腸鳴音基本正常，面白減輕，無頭暈、自汗，舌紅苔薄白，脈細弱。藥已對癥，適調其方。黃芪20g，生白術30g，熟大黃6g，枳實10g，厚樸6g，連翹20g，神曲20g，焦山楂20g、，萊菔子10g，半夏6g，砂仁3g，白芍30g，藿香15g，佩蘭15g，7 劑。日一劑，水煎日兩次溫服，同時忌生冷、油膩?？墒秤孟★垼瑹醪说仁澄?。

三診，2012年05月25日，自述腹脹基本消失，無腹痛，大便正常，無頭暈、呃逆感。查體：體溫36.3℃，脈搏90 次/分，呼吸20 次/分，血壓110/80mmHg，腹部外形平坦，全腹壓痛（-），無反跳痛，腸鳴音正常，面色潤，無頭暈、自汗，舌淡紅、苔薄白，脈弱。病已除，無大礙，予香砂養(yǎng)胃丸以資鞏固。注意飲食調理，勿過勞。2 個月后隨訪無異常。

討論

胃腸功能障礙屬祖國醫(yī)學“痞滿”、“腹痛”、“嘔吐”、“腸結”等范疇。如《靈樞·脹論》“胃脹者，腹?jié)M、胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食、大便難”?！端貑枴づK氣法時論》“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，餮泄食不化”?，F(xiàn)代醫(yī)學只重視了病人胃腸動力低下，腸麻痹，腸瘀滯等腹部局部的里實癥，而忽視了整體氣血不足的病機，多以單純攻下為主，不注意扶正，有時會使病情加重。通過臨床病例的觀察發(fā)現(xiàn)，胃腸功能障礙患者，不僅存在熱毒內結、氣血瘀滯病機，而且還有氣血不足病理病機改變，單純給予通里攻下藥物的下法[5]，雖能盡快改善因腸道毒邪所致的機體不正常的機能狀態(tài)。但通下藥物多會傷及正氣[6]，會進一步使病人氣血虧損。根據(jù)這一病機，我們提出了“補益正氣、扶正祛邪、通里攻下”治則[7]。根據(jù)這一治則，在《傷寒論》大承氣湯基礎上進行加味組方，使其具有益氣通下作用，治療胃腸功能障礙等疾病，臨床觀察此方法有促進胃腸道功能恢復的理想效果。本配伍方法，不僅吸收傳統(tǒng)中醫(yī)理法方藥之精髓，且借鑒現(xiàn)代醫(yī)學藥理研究成果配伍而成。

方中黃芪、白術益氣健脾為君，黃芪雖不如人參之能大補元氣，但溫升之力較人參為強，具有升舉陽氣之功效，清升才能有利于濁降?！侗静菔枳C》謂：“黃芪味甘性溫，為補氣諸藥之最”。脾肺之氣得以內充，則大腸傳送有力，大便通暢；大黃、芒硝攻下實熱，蕩滌燥結為臣，其中大黃苦寒瀉熱去實，推陳致新，引藥入胃腸?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟”；芒硝咸寒軟堅潤燥，通利大便，《醫(yī)學起源》載：“取腸內宿垢，破堅積熱塊?！薄侗静菰傩隆分^：“滌三焦腸胃濕熱，推陳致新，積聚結瘀”。二藥相須為用，峻下熱結之力甚強，有“釜底抽薪，急下存陰”之意。合枳實理氣消痞，厚樸利氣消滿，六味相合，實為益氣通下，蕩滌臟結，調和中焦之良劑。連翹取保和丸之瀉下積熱之意；藿香、半夏取藿香正氣散之意，斡旋中焦，清升濁降。本方以補為重，以通為用，調理氣機成為治療胃腸功能障礙之關鍵，補氣、通下、調中，促進脾胃氣機升降恢復正常，胃腸功能得以恢復。

現(xiàn)代藥理學研究證實，黃芪能顯著增強機體的免疫功能和應激反應的能力，并且具有抗炎、溫和鎮(zhèn)痛作用；白術有保肝、利膽、促進胃腸蠕動、利尿、抗菌的作用。大黃有保護胃粘膜，改善粘膜血流，促進胃腸蠕動，并且大黃能有效降低血液中內毒素含量，減輕炎性反應作用；能降低毛細血管通透性，大黃所含的大黃酸、大黃素等還具有廣譜抗菌作用。芒硝是一種鹽類，口服后因不易吸收，使腸內滲透壓升高，阻止腸道內水分的吸收且有脫水作用，稀釋和增加了腸內容物，使梗阻遠端小腸擴張，刺激小腸的蠕動，使稀釋的腸腔內容物較容易通過狹窄段，同時它還可以明顯減輕局部水腫。厚樸有促進胃腸蠕動，抗菌抗炎的作用，消除胃腸脹滯及腹中疼痛等癥。因此，益氣通下法具有促進胃腸道功能恢復的理想效果，值得在治療胃腸功能障礙等病癥方面推廣使用。

[1] 薛筷明，余丹鳳.大承氣湯加味治療危重癥胃腸功能衰竭38 例一附西藥治療38 例對照[J].浙江中醫(yī)雜志，2005，40(74)：287-287.

[2] 王素月.清熱活血法治療胃腸功能衰竭48 例[J].江西中醫(yī)藥，2003，34(6)：23.

[3] 沈震，錢靜華．香砂六君子湯加減治療危重病胃腸功能障礙[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2008，32(5)：621．

[4] 呂文立，朱忠才.溫通口服液治療結腸慢運輸型便秘40 例療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥，2011，40（3）：18-19.

[5] 王旗，王樹立，王乾.通里攻下法治療術后胃癱綜合癥[J].吉林中醫(yī)藥.2010，5(30)：410–411.

[6] 劉鐵軍.中醫(yī)下法治療肝病體會[J]．吉林中醫(yī)藥.2007，27(1)：11-12.

[7] 呂文立，孫敏，朱忠才.益氣通下中藥對大鼠急性腹膜炎各階段炎癥因子變化的實驗研究[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31（6）：589-591.