類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與傷寒“骨節(jié)痛”三大證的運用淺析

張瓏瓊 歐云娜 童武蘭 高永翔

（成都中醫(yī)藥大學(xué) 2012 級碩士研究生·610000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病率、致殘率高，病情纏綿，且病因病機尚不明確，故西醫(yī)尚無治療的特效藥與針對性藥物，被稱為“不死的癌癥”。而在中醫(yī)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬“痹證”、“歷節(jié)”、“白虎歷節(jié)”、“虺痹”、“鶴膝風(fēng)”等病范疇。中醫(yī)關(guān)于該病的相關(guān)論述起源于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·痹論》開篇即曰：“痹之安生?岐伯對日：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其...寒氣勝者為痛痹...”。又日：“痹在骨則痛，在脈則血凝而不通，在筋則屈伸不利，在肉則不仁”。發(fā)展于張仲景的《傷寒雜病論》，其中論述了太陽風(fēng)濕病，以及濕痹、歷節(jié)、血痹、腎痹的辯證論治，并對該病的病因、病機、分類、治法、方藥等都做了詳細的論述，提出了許多行之有效的方劑，一直為后世醫(yī)家所關(guān)注，后世對于該病的治療思想很多都出自于張仲景，因此筆者通過對仲景方藥的分析，了解到仲景對痹癥“骨節(jié)疼痛”提出了三種治療方證，并根據(jù)痹癥的病因病機劃分為三個階段：一是榮衛(wèi)不和，外邪閉表，凝滯關(guān)節(jié)肌膚而致骨節(jié)疼痛的太陽表實證，其代表方劑是麻黃湯證；二是太陽病病程進展而致營血不足，氣陰兩傷的新加湯證；三是少陰病陽虛寒濕阻滯的附子湯證。

1 麻黃湯證

麻黃湯證作為太陽傷寒表實證的代表方，其病因病機為榮衛(wèi)不和，外邪束表，腠理閉塞，致使肌膚關(guān)節(jié)氣血凝滯，筋脈拘攣，致使身疼痛及骨節(jié)疼痛?！秲?nèi)經(jīng).痹論》認為榮衛(wèi)之氣逆，榮衛(wèi)不和，多干外邪所致，即“榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎”，對于疼痛認為是“寒氣”所致，“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論和臨床實踐，后世醫(yī)家對于風(fēng)濕痹病的起初多責(zé)之于榮衛(wèi)不和，風(fēng)寒濕邪痹阻，故榮衛(wèi)不和，外邪乘機侵犯肌表，邪傷肌表后，使肌膚、骨節(jié)氣血凝滯，筋脈拘攣，引起身疼痛及骨節(jié)疼痛。

《傷寒論.太陽病篇》曰“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”，風(fēng)寒外束，腠理閉塞，氣血凝滯而成痹，故擬發(fā)汗解表，散寒除濕為治法，使?jié)駨暮钩?，符合《?nèi)經(jīng)》“開鬼門，潔凈府”之大法，麻黃辛溫善開腠理，發(fā)汗解表，桂枝解肌發(fā)表，溫經(jīng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)，止痛，杏仁宣肺降氣，合麻黃一升一降，以助濕從汗化，甘草清熱，祛瘀止痛，且能緩和麻、桂峻烈之性。所以麻黃湯為主方加減運用祛風(fēng)除濕，舒經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛。

現(xiàn)代研究證實,麻黃湯具有治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用,如戴松銘等[1]選擇類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者320例,隨機分為治療組182和對照組138例,結(jié)果顯示治療組近期控制81例,顯效52例,有效32例,無效17例,總有效率為90.7%,對照組近期控制20例,顯效28例,有效45例,無效45例,總有效率67.4%(P＜0.05)。

2 新加湯證

新加湯證的病因病機歷代醫(yī)家智仁之見殊多，大多認為邪氣盡而正已傷，如謝觀：“太陽病發(fā)汗后， 邪已凈而營虛， 故身疼痛。脈沉遲者，病不在表，而血虛無以營脈也”；或認為邪未盡而正已傷，如成無己：“汗后．身疼痛，邪未盡也。脈沉遲，榮血不足也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在論述痹癥的發(fā)病機制中指出“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛?！倍额愖C治裁》曰“諸痹......良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻不能宜行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”《諸病源候論》曰“由氣血虛，則受風(fēng)寒濕，而成此病。”故營衛(wèi)氣血虧虛為本病發(fā)生的先決條件，也是內(nèi)因，氣血不足，體質(zhì)虛弱致肉不堅而病痹。

《傷寒論》中說：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜一兩人參三兩新加湯主之”。營氣素虛或復(fù)感外邪重發(fā)汗，或過度勞累等，都會導(dǎo)致營衛(wèi)氣血更虛，肌膚失去滋養(yǎng)和溫養(yǎng)，因而出現(xiàn)身痛證。新加湯取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表，宣散風(fēng)、寒、濕邪。加重芍藥以斂陰和營，行于經(jīng)脈而定痛，且制姜、桂之辛散，免走肌腠而發(fā)汗。重用生姜，宣通陽氣以行血脈之滯。加入人參，益氣生津以滋氣血生化之源。桂枝得人參，使氣血足而百骸理。人參得桂枝則能行內(nèi)外補營陰而益衛(wèi)陽。方名新加者，昭示化桂枝湯之辛溫解表法為辛溫酸甘和營法，方隨證變，已非原來之舊法。新方加強了桂枝湯滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)的功能。

現(xiàn)代研究進一步表明桂枝新加湯有解熱鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫的作用。李琴等[2]選擇類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者42 例，用桂枝新加湯加減煎服。30 天為一個療程，結(jié)果經(jīng)3 個療程的治療，結(jié)果顯示顯效9 例，有效29 例，無效4 例，總有效率90.48%。宋建國等[3]取小鼠60 只做小鼠疼痛耐受實驗，結(jié)果表明，用藥后小鼠疼痛閾值增加，且鎮(zhèn)痛作用有顯著的晝夜節(jié)律性變化。

3 附子湯證

對于附子湯證之骨節(jié)疼痛，歷代古今醫(yī)家對其病因病機論述主要有：其一表寒里虛，如陳修園云[4]“身體痛，骨節(jié)痛，脈沉者，從陰內(nèi)注于骨也...從陰注骨，是表寒里虛，病從內(nèi)出，故溫而兼補”。其二里寒，如吳謙云[5]“今少陰病，脈沉無熱，惡寒身痛，手足寒，骨節(jié)痛，乃是里寒”。其三脾腎陽虛，如黃元御云[6]：“少陰水旺，失溫，故手足寒冷.水寒木陷，生氣欲絕，陰凝氣滯，故脈沉細”。其四陽氣內(nèi)陷，如唐容川云[7]：“少陰病，下焦生陽之氣不周于一身，故身體痛.生陽之氣不充于四肢，故手足寒。生陽之氣不行于骨節(jié)，故骨節(jié)痛?！逼湮尻柼撚泻?，寒邪凝滯，如劉渡舟云[8]：“手足寒，脈沉，反映少陰陽氣虛，陰寒盛，陰寒凝滯，陽氣不能充達于身體四肢，則身體骨節(jié)痛，手足寒”。

《傷寒論.辨少陰病脈證并治》中：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。治當(dāng)以附子湯扶陽溫經(jīng)，散寒除濕止痛。且附子湯溫陽益氣，活血通絡(luò)，方中炮附子扶先天之陽，人參補后天之本，人參、附子合用既助附子溫經(jīng)散寒，又可扶陽固本。白術(shù)甘溫，茯苓淡滲，二藥合用一則助人參健中脾土，二則助附子利水以消陰濁。白芍酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，可制附子之辛燥太熱傷陰之弊。五藥共湊溫經(jīng)助陽、散寒化濕之功。

現(xiàn)代臨床實驗研究也再次表明該方在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療方面有顯著療效，如陳保平等[9]選擇頑痹患者160例，其中屬痛痹者81例，著痹者54例，行痹者25例，均予附子湯加減治療，結(jié)果以肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、麻木消失，活動自如為痊愈，本組痊愈84例，好轉(zhuǎn)66例，無效10例，總有效率91.7%。

RA是臨床常見病，病情復(fù)雜，病程較長，纏綿難愈，治療是一個長期的過程。本文運用《傷寒論》的經(jīng)方思想，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)藥的研究，重點闡述了“三大湯證”對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“骨節(jié)疼痛”的有效治療作用。當(dāng)然仲景的許多治法、方藥都對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有重要作用，值得我們繼續(xù)學(xué)習(xí)和發(fā)掘。

[1] 戴松銘.麻黃湯辯證加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎182 例[J].中國民間療法，2006，14(4)：35-36.

[2] 李琴.桂枝湯加減治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎42 例[J].山東中醫(yī)雜志.2011,27(1)：22.

[3] 宋建國.中藥方劑桂枝湯的時間藥理學(xué)[J].中國中藥雜志，1944,19（3）：178-180.

[4] 陳修園.陳修園醫(yī)學(xué)全書/王象禮[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.8 (2008.6 重印)：446 一447.

[5] 吳謙,等.御篡醫(yī)宗金鑒(武英殿版排印)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.5：102.

[6] 孫洽熙.黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.8 (2008.7 重印)：530.

[7] 王咪咪.唐容力 醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999，8：314 一315.

[8] 劉渡舟著錄.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1：324 一325.

[9] 陳保平.附子湯加減治療頑痹160 例[J].現(xiàn)代中西結(jié)合雜志，2009,18（31）：3856-3857.