淺談黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變*

張彥利 張效科

（陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院·咸陽(yáng) 712083）

糖尿病是一組慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以致殘，已經(jīng)成為影響糖尿病患者生活質(zhì)量的重要因素。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于“痹癥”、“血痹”、“痿證”、等范疇，為“消渴”之變證[2]?！蹲C治要決》曰：“消渴日久，精血虧耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛”，本文旨在觀察標(biāo)準(zhǔn)化控制血糖的基礎(chǔ)上應(yīng)用具有調(diào)和氣血、活血通絡(luò)作用的《金匱要略》黃芪桂枝五物湯[3]加減對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療效果。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，給患者帶來嚴(yán)重的不適和痛苦，其中以周圍神經(jīng)病變最常見。

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制[4]

1.1.1 血糖異常 慢性高血糖是神經(jīng)病變發(fā)生的主要病因。高血糖時(shí)可直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)，它促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，高血糖可致蛋白質(zhì)糖基化，使血管壁增厚管腔狹窄，神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧發(fā)生損害，此外治療期間低血糖反復(fù)發(fā)作可加重神經(jīng)病變。

1.1.2 微血管病變 微血管結(jié)構(gòu)異常，使神經(jīng)缺血、缺氧，神經(jīng)細(xì)胞活性降低，傳導(dǎo)減慢，其支配的組織發(fā)生功能障礙，臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)肌肉功能障礙。

1.1.3 其他因素 如神經(jīng)生成營(yíng)養(yǎng)因子不足，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)功能降低，自身免疫系統(tǒng)直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)等。

1.2 中醫(yī)的病因病機(jī)

（1）糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇，其基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛，日久不愈，可致陰損氣耗，或陰損及陽(yáng)，而成氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱虛之候，則見神疲氣短，不耐勞作，虛胖無力或日趨消瘦，氣虛則運(yùn)行血液無力而致淤，并且燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼；絡(luò)脈淤阻則筋脈、肌肉失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體廢痿不用或痹阻疼痛[5]。糖尿病周圍神經(jīng)病變即消渴病久而致?！端貑?痹論篇》曰：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)行澀?！毕什〈嬖陉幪撛餆岵C(jī)，久病更虛，耗傷正氣，引起氣血不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，絡(luò)脈空虛，虛氣留滯，氣血不暢，淤血阻絡(luò)，變生諸證[6]。中醫(yī)認(rèn)為消渴病病變臟腑重點(diǎn)在脾、胃、腎，而以腎為關(guān)鍵。病程日久，可見氣陰兩虛。氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，陰虛燥熱耗津，均可導(dǎo)致淤血阻絡(luò)，故出現(xiàn)麻木、刺痛等不適感覺。故其基本病機(jī)是氣虛血瘀，淤血阻絡(luò)，氣血不能達(dá)四末，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致[7]。

(2)張發(fā)榮教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變，是消渴病日久損及肝腎，導(dǎo)致肝腎氣陰虧損，久病入絡(luò)，絡(luò)脈痹阻，不通則痛，不通則肌膚失榮，而出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、局部發(fā)涼等癥狀，最終導(dǎo)致四肢痿廢不用[8]。故糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)特征為本虛標(biāo)實(shí)，本虛在于氣陰不足，陰津耗損，兼內(nèi)有虛熱；標(biāo)實(shí)為痰濁閉阻，瘀血阻滯，痰瘀交阻，絡(luò)脈不通。其中標(biāo)實(shí)（痰瘀阻絡(luò)）是糖尿病周圍神經(jīng)病變的直接原因。

2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)[9]

2.1 多發(fā)性周圍神經(jīng)病變

多發(fā)性周圍神經(jīng)病變?yōu)樯窠?jīng)系統(tǒng)受累最常見的病變，該病起病緩慢，表現(xiàn)為感覺異常。通常對(duì)稱，下肢較上肢嚴(yán)重，患者感覺減退或有麻痛、針刺、燒灼等感覺，呈手套或短襪狀分布，隨后出現(xiàn)四肢隱痛、刺痛或燒灼樣疼痛，癥狀以夜間為重，嚴(yán)重者甚至不能耐受床單，四肢裸露可使癥狀減輕。此型神經(jīng)病變一般呈進(jìn)行性發(fā)展。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)四肢的位置覺、振動(dòng)覺受損，肌肉萎縮，腱反射由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱或消失，觸、溫覺減弱，感覺遲鈍甚至消失。

2.2 自主神經(jīng)病變

自主神經(jīng)病變累及消化道自主神經(jīng)可表現(xiàn)為胃排空延遲、腹脹、腹瀉或便秘、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)等胃腸道功能紊亂癥狀，可通過胃電圖診斷。累及心血管自主神經(jīng)可出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過速或直立性低血壓，嚴(yán)重者可暈厥等，行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。累及眼部自主神經(jīng)可出現(xiàn)瞳孔不規(guī)則縮小，對(duì)光反射消失。顱神經(jīng)被累及時(shí)出現(xiàn)面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)及聽神經(jīng)障礙，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。中樞神經(jīng)病變表現(xiàn)為認(rèn)知功能低下，煩躁不安、記憶力減退等癥狀。呼吸肌受累則可能出現(xiàn)呼吸障礙。泌尿系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為排尿無力感、尿潴留或尿失禁等，患者由于尿不易排出，常致細(xì)菌感染。

3 黃芪桂枝五物湯

(1)《金匱要略.血痹虛勞》中記載：“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！薄鹅`樞.邪氣臟腑病形篇》“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”。黃芪桂枝五物湯由黃芪（三兩）、桂枝（三兩）、白芍（三兩）、生姜（六兩）、大棗（十二枚）組成，方中以黃芪為君取其甘溫補(bǔ)氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣。桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)而通血痹，二藥合而為臣，起到通痹功效。佐以生姜辛溫，疏散風(fēng)邪。大棗甘溫，養(yǎng)血益氣為使。方藥五味，配伍精當(dāng)，共奏益氣溫經(jīng)、和血通痹之效。全方具有益氣通陽(yáng)、和營(yíng)行痹之功效，主治血痹，還廣泛用于糖尿病周圍神經(jīng)病變[10]。

(2)名醫(yī)案例

陳某，女，49歲，血糖升高12年?；颊唧w型偏瘦，因子女問題而精神焦慮，身心俱疲，加之服藥不規(guī)律，近一月來自覺雙下肢麻木，蟻行感，雙手及雙腳有襪套感，小便頻數(shù)，大便稍干，舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。張發(fā)榮教授辯證屬：消渴（氣陰兩虛，淤血阻滯），張教授根據(jù)《景岳全書·脅肋》所論“凡人之氣血猶泉源也，盛則流暢，少則壅滯”，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者，瘀血痹阻脈絡(luò)，日久肢體失養(yǎng)而病變發(fā)生。瘀血貫穿糖尿病始終。結(jié)合張教授多年治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為在標(biāo)準(zhǔn)化控制血糖的基礎(chǔ)上配合黃芪桂枝五物湯的療效明顯優(yōu)于單純運(yùn)用降糖藥物的療效。中醫(yī)治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主，方選黃芪桂枝五物湯加減[11]，具體如下：

黃芪30g,桂枝10g,忍冬藤30g,丹參10g,川芎10g,地龍10g,雞血藤30g,石斛10g,蘇木10g,姜黃10g,五味子10g,甘草3g。五劑，日一劑，水煎服。

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬糖尿病最常見和多發(fā)的并發(fā)癥之一[12]。張教授在多年治療糖尿病臨床中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的臨床療效?？v觀其處方用藥方面有如下特色：①善用蟲類藥物：糖尿病周圍神經(jīng)病變患者多因瘀血引起，張教授在應(yīng)用黃芪桂枝五物湯時(shí)，常輔以水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣等1-2味蟲類藥以提高療效。②張教授認(rèn)為：對(duì)于藥量變化，當(dāng)根據(jù)患者病情和癥狀而定，如黃芪一般用量在30g以上，個(gè)別患者曾用至200g；而貴重和有毒藥物，其用量則應(yīng)慎之又慎。糖尿病周圍神經(jīng)病變被中醫(yī)歸為“消渴”范疇，病機(jī)為陰虧久延不愈，致熱盛氣耗，陰虛陽(yáng)損，氣血瘀滯，經(jīng)久不愈，痰濁瘀血互結(jié)交滯難化，漸成頑痰死血，混踞絡(luò)道致絡(luò)脈失和，遷延以至肢體麻痹疼痛，最終導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)。此乃久病多疲，久病入絡(luò)之謂。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于該病而言，無論病史長(zhǎng)短，都應(yīng)及早給予活血化瘀治療。③張教授一般囑病人將第一、二次的藥液口服、第三次的藥液熏蒸于其病變部位（但一定要注意溫度），這樣不僅作用部位直接，亦有利于藥物的吸收，增強(qiáng)了療效。對(duì)于黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變是一個(gè)有益的探索，值得深入研究推廣。

[1]陸再英，鐘南山.《內(nèi)科學(xué)》[M].人民衛(wèi)生出版社，第七版2010,6）

[2]周仲瑛.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社，第二版2007，2）

[3]張琦.《金匱要略》[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，第七版2008,7

[4]孫淑娟，康東紅.內(nèi)分泌疾病藥物治療學(xué).化學(xué)工業(yè)出版社，2010,9

[5]張海生，薛京花.糖尿病周圍神經(jīng)病變辯治體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010,17（9）：83-112

[6]魏玉玲，李豫川.辨病與辯證相結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[J].中國(guó)糖尿病雜志，2000,9（1）：5

[7]劉青，黃芪桂枝五物湯治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2005

[8]邊秀娟.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的理論、臨床和實(shí)驗(yàn)研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010

[9]邱明才主編的《內(nèi)分泌疾病臨床診療思維》（人民衛(wèi)生出版社，2012,6月第二版）

[10]李士瑾.黃芪桂枝五物湯加味治療糖尿病周圍神經(jīng)病變34例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2002,17（9）:540-542.

[11]張志葒，李萍.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)痛34例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004,20（4）：179

[12]石雨時(shí)，趙永紅.黃芪桂枝五物湯為主治療糖尿病周圍神經(jīng)病變43例.陜西中醫(yī)，2008,29（8）：984-980.