何靈芝主任治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗

趙丹妮 陳 迪 何靈芝

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·310053）

何靈芝主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。師承于國家級名老中醫(yī)李學(xué)銘主任。從事中西醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作二十余年，見解獨(dú)到，中西醫(yī)結(jié)合治療膜性腎病療效顯著。筆者跟隨何主任學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將主任治療原發(fā)性膜性腎病的治療經(jīng)驗介紹如下：

原發(fā)性膜性腎病(IMN)是一種針對正常腎小球上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)膜上的抗原成分產(chǎn)生的自身抗體介導(dǎo)的腎小球損害，免疫復(fù)合物由上皮細(xì)胞膜上脫落到基底膜的上皮細(xì)胞，形成典型的免疫復(fù)合物沉著。沉著的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物C5b－9。C5b－9可刺激足細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致腎小球基底膜的彌漫性增厚，并誘導(dǎo)連接基底膜與足細(xì)胞的黏附分子功能的改變，使腎小球濾過膜出現(xiàn)缺陷，從而導(dǎo)大量致蛋白尿產(chǎn)生。約20-30%的膜性腎病患者能自發(fā)緩解，但仍有一半以上患者可逐漸出現(xiàn)腎功能損傷。[1]膜性腎病大多對激素治療不敏感,以激素抵抗型為多見,西藥治療療效不佳，且激素長期運(yùn)用常未起到顯著的治療作用。近年來中醫(yī)藥在治療膜性腎病上開展了臨床和動物實(shí)驗研究,且取得可喜的成就。

1 病因病機(jī)

1.1 脾腎兩虛，病機(jī)之本

何主任認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病可歸屬于中醫(yī)的“水腫”、“尿濁”、“腰痛”等范疇。膜性腎病主要病變基礎(chǔ)是脾腎兩虛，特發(fā)性膜性腎病以水腫及蛋白尿為臨床表現(xiàn)。脾為制水之臟，脾腎兩虛，脾主運(yùn)化水濕，脾虛則水無所制而泛濫，發(fā)為水腫，正如《素問·至真要大論》所云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。腎為主水之臟，《素問·水熱穴論篇》說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者聚水而生病也”，腎虛則水失所主而妄行，終致水濕外淫肌膚、內(nèi)漬臟腑，從而出現(xiàn)面部四肢水腫、胸腹腔積液?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》認(rèn)為“精氣奪則虛”。大量蛋白尿為精微物質(zhì)流失,可歸屬于虛損,而與脾腎虧虛關(guān)系密切。脾不斂精,脾虛則精微失升而下陷；腎不固精,腎司封藏，腎虛則精微失藏而外泄，則又可導(dǎo)致蛋白尿。脾腎兩虛為病機(jī)的關(guān)鍵，而脾主運(yùn)化水濕,腎主水,脾腎兩虛則易導(dǎo)致水液代謝障礙而發(fā)生水腫；水為陰邪,易傷陽氣,日久傷及脾腎之陽,則見脾腎陽虛的癥狀。一般膜性腎病的病人，水腫比較明顯，病程都較長，故臨床常以脾腎陽虛為主要證型。

1.2 瘀血阻絡(luò)，重要因素

何主任認(rèn)為在本病的演變過程中，瘀血是貫穿疾病始終的重要因素。中醫(yī)有“水病及血”之說,指的就是由于脾腎虧虛、濕邪內(nèi)阻、氣滯血瘀的病理過程。水邪阻滯血脈，血行不暢，水邪外溢積聚，壅塞脈絡(luò)，使血脈瘀阻。正如《諸病源候論》曰:“經(jīng)脈閉塞，溢于皮膚而令水腫?！本C上所述，氣病可致血病:“氣為血之帥”，氣能生血，氣能行血，氣能攝血，氣虛則可致血虛、血瘀?！督饏T要略》曰:“血不利則為水。”《血證論》云:“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”唐容川則更明確指出:“血積既久，亦能化為痰水?！别鲅喟l(fā)水腫同時，瘀血形成之后，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，使三焦氣化不利，水道不通，又可導(dǎo)致或加重水腫，從而成為新的致病因素。瘀血與水濕或濕熱相合，則使病情更為復(fù)雜和纏綿難愈。且膜性腎病，病程持久，古人有“久病必有瘀”之說。清·葉天士指出:“久發(fā)、頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀閉”。(《葉氏醫(yī)案存真》卷一)。王清任亦曾明確提出“久病入絡(luò)為瘀”(《醫(yī)林改錯》卷上)。因此瘀血阻絡(luò)為特發(fā)性膜性腎病的重要因素，在疾病發(fā)展過程中不容忽視。

1.3 肺衛(wèi)虧虛，不容忽視

何主任認(rèn)為患者由于大量蛋白尿，低蛋白血癥，導(dǎo)致長期營養(yǎng)不良，IgG水平低下，加之部分患者長期使用激素或免疫抑制劑，免疫功能往往低下，易發(fā)感染，而感染或腹瀉等是引起膜性腎病誘發(fā)、復(fù)發(fā)、加重、甚則引起急性腎衰的重要原因，因此預(yù)防感染對減少復(fù)發(fā)極其重要。中醫(yī)認(rèn)為，肺主表，為人身之藩籬，肺氣虛則易感受外邪，此時應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主，兼補(bǔ)肺益氣固表，預(yù)防上呼吸道感染的發(fā)生。《靈樞·本藏》說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，衛(wèi)氣虧虛。則易見腠理開，邪氣入內(nèi)，則見惡寒、出汗等癥狀。所以久病體虛，或長期激素等治療的患者，易見肺衛(wèi)虧虛，較易出現(xiàn)上呼吸道感染。

2 辨證思路

2.1 治病求本，補(bǔ)脾溫腎

脾腎兩虛虛為膜性腎病基本的病機(jī)；隨著病情的發(fā)展，久病易耗傷陽氣則見脾腎陽虛；脾腎兩虛為病機(jī)關(guān)鍵所在。因此溫陽化氣、脾腎同治自然成為膜性腎病的治療大法,正如《景岳全書·腫脹》中說:“水腫證以精血皆化為水,多屬虛敗,治宜溫脾補(bǔ)腎,此正也?！痹缙谝詼啬I健脾消腫為主。早在《內(nèi)經(jīng)》已提出：“益火之源，以消陰翳”，即通過溫補(bǔ)腎陽而消水腫的方法。明代張景岳亦強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)脾腎的重要性，稱溫補(bǔ)為治水腫的“正法”?！蹲C治匯補(bǔ)·水腫》中歸納總結(jié)了前賢關(guān)于水腫的治療，認(rèn)為調(diào)中健脾、脾氣自能升降運(yùn)行，則水濕自除，故為水腫的治療大法。以上充分說明溫陽化氣、脾腎同治的重要性。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：健脾補(bǔ)腎中藥能調(diào)整腎炎腎病綜合征的免疫紊亂。何靈芝主任認(rèn)為其病機(jī)雖然復(fù)雜，但總歸本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎陽虛為主，大多患者最初表現(xiàn)為脾腎氣虛，后轉(zhuǎn)為脾腎陽虛，而肝腎陰虛、氣陰或陰陽兩虛，是使用激素或利尿劑等所致。如淡附子、仙靈脾、仙茅等溫補(bǔ)脾腎，輔助激素產(chǎn)生作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)淡附子、仙靈脾等能促進(jìn)被抑制的血漿皮質(zhì)醇回升，預(yù)防腎上腺皮質(zhì)因外源性激素抑制而萎縮，同時又增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫。因此，溫補(bǔ)腎陽藥可增加機(jī)體對激素的敏感性，促使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，促進(jìn)其功能的恢復(fù)，使激素充分發(fā)揮作用。治療時常予溫補(bǔ)脾腎法：方用金匱腎氣丸合二仙湯加減，常用藥物為：淡附子、仙茅、仙靈脾、鹿角霜、巴戟天、杜仲、肉桂、桂枝等。

2.2 活血化瘀，貫穿始終

膜性腎病患者由于大量蛋白漏出，纖維蛋白原增加，抗凝血酶水平降低，肝臟代償性合成纖溶抑制物增加，使機(jī)體處于纖溶抑制狀態(tài)。加之長期激素、利尿劑的刺激，患者血液黏稠度增高，易誘發(fā)高凝狀態(tài)及微血栓形成。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：腎小球疾病的高凝狀態(tài)及血小板凝集，直接影響腎臟的血液供應(yīng)和濾過功能，加重腎臟病理損害。何主任認(rèn)為，水腫遷延日久，臟腑功能紊亂，氣機(jī)失調(diào)，血行遲滯，久病入絡(luò)，久病必瘀。因此，治療各階段可加用活血化瘀藥，如：桃仁、川芎、地龍、全蝎等。其中桃仁現(xiàn)代藥理證實(shí)具有抑制腎組織中細(xì)胞增殖，減輕細(xì)胞外基質(zhì)積聚，抗血小板凝聚，延緩腎小管代謝的功能[2]。川芎可改善血液黏滯狀態(tài)，同時開放入球小動脈，減輕腎小球內(nèi)壓，延緩腎衰竭。地龍?zhí)崛∥锞哂欣w溶和抗凝作用，具有增強(qiáng)免疫、利尿等作用。實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，全蝎[3]可減少大鼠膜性腎小球腎炎蛋白尿，抑制白細(xì)胞介素活性，擴(kuò)張腎毛細(xì)血管，抑制血栓形成及炎癥細(xì)胞因子釋放，從而減輕腎臟纖維化，抑制血栓形成及炎癥細(xì)胞因子釋放，從而減輕腎臟纖維化，抑制腎成纖維細(xì)胞繁殖。通過活血化瘀改善高黏高凝狀態(tài)，阻止腎小球毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白及微血栓的形成，修復(fù)病變組織，促使機(jī)體內(nèi)一些病理過程逆轉(zhuǎn)，從而使廢用的腎單位得到部分修復(fù)。因而，活血化瘀是治療的重要環(huán)節(jié)。治療時予活血化瘀法：方用補(bǔ)陽還五湯加減，即可活血化瘀，又可補(bǔ)益脾腎之氣，常用藥物：當(dāng)歸、川芎、地龍、紅花、桃仁、生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等。久病必瘀，怪病必瘀，難病必瘀，瘀久則虛，瘀去新生，故不可一味求補(bǔ)，病人反而虛不受補(bǔ)，通瘀為主，通補(bǔ)兼行。

2.3 急治其標(biāo)，顧護(hù)肺衛(wèi)

預(yù)防感染對減少復(fù)發(fā)極其重要。中醫(yī)認(rèn)為，肺主表，為人身之藩籬，肺氣虛則易感受外邪，此時應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主，兼補(bǔ)肺益氣固表，預(yù)防上呼吸道感染的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，玉屏風(fēng)散除對實(shí)驗性腎炎有治療作用外，還有防感冒，防尿蛋白復(fù)發(fā)之效，避免疾病的因控制患者突發(fā)的臨床癥狀，以盡快緩解病人的病情。治療時予補(bǔ)益肺氣法：方用玉屏風(fēng)散加減，常用藥物有：防風(fēng)、蟬衣、黃芪、白術(shù)等。如病人以腰以下水腫為主癥，因急以利水消腫為主。若水腫不及時消退，可引起胸水、心包積液、腹水，引起病人胸悶、氣急、食欲減退、消化困難等。治療予利水消腫，方用五苓散合五皮飲加減，常用藥物：茯苓、澤瀉、大腹皮、白術(shù)等因此何靈芝主任認(rèn)為盡快緩解病情，提高患者生活質(zhì)量，使待其病情穩(wěn)定后，再重點(diǎn)控制蛋白尿。

2.4 病機(jī)轉(zhuǎn)化，辯證分析

在原發(fā)性膜性腎病的治療過程中，一般都會聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。何靈芝主任認(rèn)為：在足量或大劑量激素治療的過程中，顧護(hù)陰液因使用滋陰藥物。因為激素為陽剛之品，大劑量應(yīng)用必然耗傷陰液導(dǎo)致陰虛火旺。因此，在激素應(yīng)用時，即使病人未出現(xiàn)陰虛（五心煩熱、咽干口燥，心煩易怒等）表現(xiàn)，也須予護(hù)陰液、抑相火的中藥。常用生地、知母等藥物?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地、知母可抵抗外源性皮質(zhì)激素的抑制作用，保護(hù)腎上腺，對抗長期、大量使用激素所引起的陰虛內(nèi)熱，減少激素的不良反應(yīng)，有助于激素的順利撤減預(yù)防激素早期副作用的發(fā)生，有助于激素的順利撤減[4]。治療予滋陰降火，方用六味地黃丸加減，常用藥物：生地、熟地、知母、山藥、萸肉、澤瀉、茯苓等。在激素減量的過程中，當(dāng)激素減量至一定程度，患者易出現(xiàn)畏寒，形寒肢冷，易腹瀉或大便質(zhì)稀，易感冒、感染。何主任認(rèn)為這些表現(xiàn)與激素減量有密切關(guān)系，因為激素減量時機(jī)體對激素仍存在依賴。而用附子、巴戟天等溫陽藥物，可減少機(jī)體對激素的依賴及防止激素撤減及預(yù)防感染。治療予右歸丸合二仙湯加減，常用藥物：附子、肉桂、仙茅、仙靈脾等。

3 典型病例

朱某，男，73歲，4月前感冒后出現(xiàn)顏面手足水腫，尿泡沫增多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎病綜合征，行B超引導(dǎo)下腎臟活檢穿刺術(shù)后，病理診斷：膜性腎?、蚱?，已口服足量強(qiáng)的松60mg/d治療1月余，現(xiàn)水腫復(fù)發(fā)，我院門診就診。癥見：水腫、腰酸、舌淡胖苔薄白，脈細(xì)。我院尿檢：PRO（3+）生化：TG5.69mmol/l，ALB23.4g/L，CHOL7.52mmol/l，24h尿蛋白定量：3.54g，腎功能、血常規(guī)均正常。西醫(yī)診斷：腎病綜合征膜性腎?、蚱凇Ｖ嗅t(yī)辯證屬脾腎陽虛。西醫(yī)治療：繼續(xù)足量強(qiáng)的松60mg/d，及降壓、降脂，利尿等治療。中醫(yī)治療：治以補(bǔ)益脾腎，行氣利水，藥用：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，車前子30g，茯苓皮12g，地龍9g，防風(fēng)9g，蟬衣6g，淡附子10g，仙茅15g，仙靈脾15g。4周后復(fù)診：諸癥減輕，輕度水腫，自覺尿泡沫減少，癥見：五心煩熱，舌淡紅少苔、脈細(xì)數(shù)。尿檢：PRO（+），24小時蛋白定量：2.01g，西醫(yī)診斷同前，激素開始按常規(guī)則逐漸減量。中醫(yī)辨證屬陰虛火旺熱夾瘀證，治以滋陰降火，祛風(fēng)活血。以原方去淡附子，仙茅，仙靈脾，加蘆根15g，川牛膝10g，知母10g，麥冬10g，生地12g繼服。4周后復(fù)診，諸證較輕，輕度水腫，尿泡沫減少，癥見：腰膝酸軟，乏力，腹脹，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷同前，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證，治以補(bǔ)氣滋陰，藥用：熟地12g，萸肉9g，淮山藥15g，茯苓15g，澤瀉20g，防風(fēng)12g，黨參15g，黃芪30g。4周后復(fù)查：諸癥減輕，無水腫，少量泡沫尿，偶有腰酸乏力，易感冒，畏寒，大便質(zhì)稀，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。尿檢：PRO陰性，生化：Alb41.90g/L，TG1.63mmol/L，CHOL3.06mmol/L，24小時尿蛋白定量0.55g，血常規(guī)、腎功能正常。西醫(yī)診斷同前，激素規(guī)則減量，中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛證，治以溫補(bǔ)脾腎，益氣固表，以原方去澤瀉，加白術(shù)12g，黃芪30g，仙茅15g，仙靈脾15g，繼服。

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