雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石取息肉術(shù)手術(shù)配合體會(huì)

蔣晨霞 楊艷超 馮春 李清華 段江瑩

膽囊結(jié)石與膽囊息肉是肝膽外科較為常見(jiàn)的、發(fā)病率較高的疾病。臨床上對(duì)膽囊結(jié)石和膽囊息肉的治療主要應(yīng)用兩種方法:一是切除膽囊，從而去除結(jié)石和息肉。二是取出結(jié)石和息肉，保留膽囊。隨著外科學(xué)術(shù)思想和治療觀念的不斷更新，人們對(duì)膽囊功能和膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)逐步加深，對(duì)于膽囊功能良好的膽囊結(jié)石患者，王堅(jiān)等［1］主張應(yīng)選擇更注重保留膽囊功能與治療膽囊結(jié)石的完美結(jié)合。有資料統(tǒng)計(jì)在因膽囊息肉被切除的膽囊病理報(bào)告已惡變或有惡變傾向的病例不足5%，大多數(shù)無(wú)辜的膽囊被切除［2］。據(jù)張陽(yáng)德［3］研究證明:膽囊切除術(shù)不良反應(yīng)與并發(fā)癥明顯多于保留膽囊手術(shù)。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石取息肉手術(shù)經(jīng)過(guò)臨床專(zhuān)家學(xué)者二十余年的不斷探索和創(chuàng)新，借助腹腔鏡輔助下纖維膽道鏡、膽道硬鏡及其他輔助設(shè)備，經(jīng)腹壁微創(chuàng)小切口在直視下取出膽囊內(nèi)結(jié)石或息肉，既能保留膽囊及其功能，又能在可視下取出結(jié)石和息肉，消除臨床癥狀等優(yōu)勢(shì)。本文總結(jié)145例腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2013年12月收治的患者145例，男56例，年齡25～72歲;女89例，年齡25～66歲。膽囊結(jié)石患者123例，并發(fā)慢性膽囊炎20例，并發(fā)梗阻性黃疸3例;膽囊息肉患者22例，其中8例并發(fā)膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎。其中95例為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽囊息肉，患者無(wú)自覺(jué)癥狀。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前常規(guī)檢查血尿便常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖、肝膽B(tài)超及心肺功能檢查，各項(xiàng)檢查無(wú)異常，一般情況良好，B超顯示膽囊大小、膽囊壁厚度正常，膽囊頸管無(wú)結(jié)石嵌頓、膽囊收縮功能正常、膽道通暢的膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者［3］，并且ASA評(píng)分Ⅱ級(jí)以上患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):伴發(fā)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能耐受麻醉和手術(shù)、凝血功能異常、嚴(yán)重感染、貧血、糖尿病、膽囊已有器質(zhì)性改變或功能損壞、畸形膽囊、膽囊癌等［4］。

1.3 手術(shù)物品準(zhǔn)備 奧林巴斯腹腔鏡及膽道鏡設(shè)備器械、數(shù)字成像圖文采集設(shè)備、氣壓彈道碎石設(shè)備電刀。吸引裝置兩套(一套連接膽道鏡一套連接腹腔吸引)3 L 0.9%氯化鈉溶液1袋(如息肉摘除應(yīng)備3 L 5%葡萄糖，出血時(shí)可遵醫(yī)囑使用副腎素入壺止血)、輸血器2個(gè)(一個(gè)做連接硬鏡沖洗管)、腦外貼膜1個(gè)、取石網(wǎng)籃、活檢鉗、膽囊鞘管、12 mm和5 mm Trocar各一、3-0可吸收線1根、防粘連凝膠。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻插管，患者取平臥位，頭低15°。CO2氣腹壓力設(shè)置為10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，沿臍下緣切口建立氣腹，穿入5 mm Trocar，置入5 mm 30°觀察鏡，檢查腹腔內(nèi)一般情況及膽囊的位置、大小、有無(wú)粘連及其他異常。在腹腔鏡輔助下定為膽囊底部的體表位置，在此處切開(kāi)約2 cm小切口，將膽囊底部由此牽出。在膽囊底部切一0.5 cm小口，置入膽囊鞘管作為通道，并做荷包縫合固定鞘管。通過(guò)鞘管置入膽道鏡觀察膽囊內(nèi)黏膜、結(jié)石及息肉的位置、數(shù)量、大小等情況，用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，如結(jié)石巨大、質(zhì)地較硬或嵌頓結(jié)石可用碎石治療儀碎石后取出。息肉可用活檢鉗摘除，雙擊電凝止血。再次檢查有無(wú)殘留結(jié)石或息肉，觀察膽囊管膽汁流出通暢后方可退出膽道鏡，可吸收線全層縫合膽囊，逐層縫合腹壁切口。

2 結(jié)果

145 例手術(shù)患者6例中途轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)，15例多發(fā)結(jié)石患者留置膽總管引流管。平均住院時(shí)間4～5 d，手術(shù)后均順利康復(fù)。

3 護(hù)理

3.1 手術(shù)室護(hù)士要求 手術(shù)室護(hù)士經(jīng)專(zhuān)科分組培訓(xùn)，由高年資專(zhuān)科護(hù)士帶教在本專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)。在學(xué)習(xí)腔鏡手術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)腔鏡儀器設(shè)備器械使用、保養(yǎng)及故障排除熟練掌握的基礎(chǔ)上，對(duì)腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石、取息肉手術(shù)方法、物品準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

3.2 術(shù)前訪視 腹腔鏡專(zhuān)科護(hù)士術(shù)前1 d訪視患者。通過(guò)閱讀病歷，了解病情及各項(xiàng)檢查報(bào)告、術(shù)前準(zhǔn)備情況。與患者交談，了解患者心理狀況，介紹雙鏡聯(lián)合保膽取石取息肉手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及成功案例，解除患者思想顧慮，讓患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)［5］。

3.3 手術(shù)中的護(hù)理管理

3.3.1 巡回護(hù)士護(hù)理配合

3.3.1.1 注意為患者保暖，預(yù)防低體溫:因患者術(shù)前禁食水、灌腸、手術(shù)消毒需大面積暴露身體在手術(shù)室層流環(huán)境下的輻射散熱、全麻藥物的使用及液體的快速輸注、建立氣腹使用低于體溫的CO2氣體、術(shù)中出血、術(shù)中使用大量的沖洗液等多種因素均會(huì)導(dǎo)致患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，有研究說(shuō)明術(shù)中發(fā)生輕度低體溫的幾率在50% ～70%［6］，尤其是老年患者術(shù)中應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫的變化，注意保暖，盡量減少肢體暴露的面積和時(shí)間，必要時(shí)使用熱風(fēng)毯保暖，沖洗液應(yīng)在37℃恒溫箱中加溫后后再使用，可減少熱量的散失。應(yīng)將手術(shù)間溫度控制在24～26℃左右，不僅是預(yù)防感染的重要手段，更是保證患者圍術(shù)期安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施［7］。

3.3.1.2 體位管理:患者采取平臥位，患側(cè)略墊高，以利于手術(shù)部位暴露。建立氣腹后，頭低15°，頭低腳高位可改善下肢靜脈血液回流，從而減少下肢靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)［8］。

3.3.1.3 巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生連接腹腔鏡、膽道鏡、電外科設(shè)備、氣壓彈道碎石設(shè)備。連接沖洗裝置，注意保膽取石術(shù)時(shí)使用0.9%氯化鈉3 L沖洗液;膽囊息肉摘除時(shí)沖洗液應(yīng)使用5%葡萄糖3 L液，尤其是膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊息肉患者手術(shù)時(shí)，更應(yīng)注意及時(shí)更換沖洗液。因采用單極電切模式時(shí)，由于電流回路經(jīng)過(guò)人體，為了防止電流分流，沖洗液需用非電解質(zhì)［9］。有研究證明腔鏡電切手術(shù)使用5%葡萄糖液作為沖洗液較為安全，值得推廣［10］。

3.3.1.4 手術(shù)中使用電刀應(yīng)注意安全，電極板選擇合適的部位粘帖，粘貼面積大于負(fù)極板的70%。根據(jù)手術(shù)隨時(shí)需要調(diào)節(jié)電刀功率，原則上用盡可能低的功率，產(chǎn)生最好的電凝、切割效果。切開(kāi)腹壁時(shí)功率選擇在35～45 W，摘除膽囊息肉時(shí)電切功率應(yīng)調(diào)值5 W，防止因瞬時(shí)電流過(guò)大擊穿膽囊壁［11］。

3.3.2 器械護(hù)士護(hù)理配合

3.3.2.1 由于手術(shù)過(guò)程中使用的器械、鏡頭各連接部位小帽、零部件較多，手術(shù)開(kāi)始前、過(guò)程中、和結(jié)束前器械護(hù)士和巡回護(hù)士應(yīng)共同清點(diǎn)記錄，防止遺失。

3.3.2.2 由于保膽取石網(wǎng)籃、活檢鉗、膽道軟鏡等器械都較長(zhǎng)且不能打折，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意妥善保管，防止滑落手術(shù)臺(tái)，避免污染而影響手術(shù)進(jìn)程。術(shù)畢妥善處置、清洗、消毒、包裝器械，注意檢查器械完整性，腔鏡器械及鏡頭價(jià)格昂貴，要妥善保管，防止損壞。

3.3.2.3 手術(shù)標(biāo)本應(yīng)妥善管理。器械護(hù)士需密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)將取出的結(jié)石放入標(biāo)本盤(pán)內(nèi)。取息肉手術(shù)時(shí)應(yīng)協(xié)助術(shù)者用白色干凈紗布包圍在膽囊切口周?chē)?，防止膽囊息肉隨沖洗液流出不易尋找。

3.3.2.4 器械護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生粘貼好腦外貼膜，將塑料引流袋的尾部打結(jié)扎緊，防止術(shù)野中沖洗液和流出的膽汁漏出，避免浸濕、污染手術(shù)敷料、及手術(shù)間地面。膽囊結(jié)石較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，注意觀察患者身下鋪單情況，有無(wú)潮濕，必要及時(shí)更換。

3.3.2.5 縫合腹壁切口及臍部切口時(shí)，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，避免有膽汁殘余在傷口內(nèi)影響愈合。

隨著醫(yī)學(xué)科技的迅猛發(fā)展，腔鏡微創(chuàng)技術(shù)挑戰(zhàn)傳統(tǒng)外科觀念不斷尋求創(chuàng)新和變革，保膽理念深入人心，膽囊作為人體重要的消化器官具有不可替代的作用，膽囊切除術(shù)后一系列遠(yuǎn)期不良反應(yīng)如消化不良、腹瀉、腹脹、膽汁反流性胃炎直接影響到術(shù)后的生存質(zhì)量［12，13］。隨著腔鏡設(shè)備和器械不斷改良，保膽手術(shù)技術(shù)日臻完善，越來(lái)越多的患者接受保膽的理念，要求實(shí)行保膽手術(shù)。相對(duì)于膽囊切除術(shù)雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)不僅具有可保留膽囊、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，而且更具安全性。①因其采用腹腔鏡輔助下探查判斷膽囊的位置、大小等情況，使用CO2氣腹的時(shí)間相對(duì)較少，CO2對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境、體溫、胃腸道功能的影響都相應(yīng)較小，更有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。②能在膽道鏡直視下用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石和息肉，避免和減少了殘留的可能，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。

由于腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽手術(shù)方式專(zhuān)科性、獨(dú)特性，其術(shù)前訪視宣教、手術(shù)中配合及手術(shù)后器械清洗、維護(hù)、保養(yǎng)等都有很強(qiáng)的專(zhuān)科特點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推進(jìn)，對(duì)手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和術(shù)中配合技術(shù)要求越來(lái)越高。我科采用高年資護(hù)士和低年資護(hù)士合理搭配固定專(zhuān)科手術(shù)小組配合手術(shù)，建立手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣檔案，全面了解手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣。在物品準(zhǔn)備程度、手術(shù)配合默契程度得到了很大提升，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了醫(yī)療成本和患者醫(yī)療費(fèi)用，手術(shù)醫(yī)生滿意度大幅度提高。在專(zhuān)科護(hù)理方面注重人性化護(hù)理和保障患者安全。應(yīng)做到:(1)術(shù)前訪視環(huán)節(jié)注意心理護(hù)理，做好專(zhuān)科知識(shí)宣教，讓患者以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)。(2)在手術(shù)過(guò)程中，要做好細(xì)節(jié)護(hù)理，預(yù)防術(shù)中低體溫、預(yù)防圍術(shù)期壓瘡的發(fā)生、做好眼保護(hù)、預(yù)防感染的發(fā)生，認(rèn)真按流程進(jìn)行安全核查工作，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。(3)做好術(shù)后隨訪宣教，了解患者需求，以改進(jìn)工作中的不足之處，提高患者滿意度。

1 王堅(jiān)，王昊陸.膽囊結(jié)石治療策略的爭(zhēng)論與選擇:膽囊切除還是保膽取石.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31:44-46.

2 劉京山，榮萬(wàn)水，鄧勇，等.膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心聯(lián)合調(diào)查分析.全國(guó)首屆膽囊切除術(shù)后不良反應(yīng)大規(guī)模人群調(diào)查暨內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)基礎(chǔ)研究高峰論壇論文匯編，2010.2-9.

3 張陽(yáng)德.保留人體器官和功能是內(nèi)鏡微創(chuàng)外科治療的最高境界-論內(nèi)鏡下保膽取石摘息肉.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18:1-2.

4 劉衍民.腹腔鏡保膽手術(shù)的術(shù)式選擇與適應(yīng)證.腹腔鏡外科雜志，2010，15:885-887.

5 蔣清.腹腔鏡手術(shù)配合與護(hù)理應(yīng)推行專(zhuān)科化.黔南民族醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào)，2010，23:127-128.

6 劉小穎，吳新民.圍術(shù)期低體溫.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23:712-714.

7 雙磊，黃靜，孫育紅.不同年齡腹腔鏡下膽囊切除患者術(shù)中體溫變化分析及護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18:62-64.

8 郝向東，宋鐵鷹.氣腹對(duì)腹腔鏡患者血液動(dòng)力學(xué)的影響.河北醫(yī)藥，2011，33:2507-2510.

9 關(guān)明飛，陳勍.單雙極電極系統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)對(duì)患者電解質(zhì)影響的比較.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2007，28:214-217.

10 馮力民，夏恩蘭.宮腔鏡電切手術(shù)應(yīng)用5%葡萄糖灌流液的安全性研究.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，31:302-304.

11 王海燕.腔鏡手術(shù)中高頻電刀的安全使用要點(diǎn).實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28:217.

12 張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2009，3:410-414.

13 陳喬坤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石比較.河北醫(yī)藥，2012，34:3107-3108.