論中醫(yī)之“膈”及其臨床意義

周震

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸部，天津 300150）

膈，廣泛出現(xiàn)于中醫(yī)文獻(xiàn)中，那么中醫(yī)所言“膈”具體位置何在，與臟腑有何關(guān)系，以及其功用都值得思考，筆者就此略談管見，拋磚引玉，求教方家。

1 膈之生理

1.1 膈為橫隔膜《素問》中多次出現(xiàn)了“鬲”一字?！柏保墩f文解字》載:“鬲，鼎屬?！薄柏笔且粋€(gè)象形字，是一種器皿，內(nèi)部空間由三足而分，因而可引申為“阻隔”之意［1］。如《素問·氣厥》曰:“鬲腸不便，上為口麋?！薄端貑枴わL(fēng)論》曰:“食飲不下，鬲塞不同?！薄柏弊鳌案簟敝v。古人認(rèn)為人體的胸肺部像“鬲”形，所以“鬲”又可引申為“胸膈”之意。如《素問·五臟生成篇》曰:“病在鬲中。”《素問·診要經(jīng)終論》曰:“中鬲者，皆為傷中?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰:“鬲中熱?！薄柏弊鳌半酢敝v［2］。張介賓注:“鬲膜，前齊鳩尾，后齊十一椎，心肺居于膈上，肝腎居于膈下，脾居在下近于鬲間。鬲者，所以鬲清濁，分上下而限五藏也。”

《靈樞》中未見“鬲”，是以“膈”出現(xiàn)。如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈，起于中焦……上膈屬肺……”馬蒔注:“膈，隔膜也。凡人心下有隔膜，前齊鳩尾，后齊十一椎，周圍著脊，所以遮鬲濁氣，不使上熏心肺也?！保?］其將“膈”注為阻隔胸腹的隔膜，表明了“膈”在中醫(yī)古籍中代表著“分隔”、“隔離”之意。

由上可知，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“膈”（“鬲”）是分隔臟腑的組織，其上為心肺，下為脾胃。中醫(yī)所描述的“膈”應(yīng)為西醫(yī)解剖學(xué)中的橫隔膜。橫隔膜位于胸腹之間，是分割胸腔與腹腔的膜，有阻隔胸腹之義。它位于心臟和雙側(cè)肺臟的下面，肝臟、脾臟、胃的上方，與古人所認(rèn)識(shí)的“膈”相同。

1.2 膈居半表半里之位《素問·六節(jié)臟象論》有言:“心者，為陽(yáng)中之太陽(yáng);肺者，為陽(yáng)中之太陰;腎者，為陰中之少陰;肝者，為陽(yáng)中之少陽(yáng)。”而脾為“至陰”。將膈上之臟稱為陽(yáng)，膈下之臟稱為陰，故膈即為分隔陰陽(yáng)的界限。膈居陰陽(yáng)之間，是否可以認(rèn)為膈之位置應(yīng)在半表半里。半表半里，起初是傷寒學(xué)說的一個(gè)重要概念，用來解釋少陽(yáng)病之病機(jī)及少陽(yáng)病之病位。《傷寒論》原文無此一說，148條言及“半在里半在外”，成無己《注解傷寒論》第148條注:“與小柴胡湯以除半表半里之邪。”半表半里，因此而來。后世溫病學(xué)派創(chuàng)立膜原理論，發(fā)展了半表半里理論。膜原首見于《素問·舉痛論》“寒氣客于胃腸之間、膜原之下，血不得散”，王冰注曰“膜，謂膈間之膜。原，謂肓膈之原”［4］。綜合“膈”、“肓”的含義來看，“肓”傾向于表示非實(shí)體的空間，“膈”則指能夠分隔出空間的實(shí)體——橫隔膜［5］。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖知識(shí)，膜原相當(dāng)于腹膜、胸膜、大小網(wǎng)膜、腸系膜、淋巴系統(tǒng)、關(guān)節(jié)膜等結(jié)締組織及免疫屏障系統(tǒng)［6］。一些西方學(xué)者的中醫(yī)學(xué)著作中直接用“chest and diaphragm”或“diaphragm”表述“膜原”，diaphragm一詞在《Concise Oxford Dictionary》（《簡(jiǎn)明牛津詞典》）中解釋:The thin muscle below the lungs and heart that separates the chest from the abdomen.（肌肉層，位于心肺下，分隔腹腔與胸腔）此譯法屬于比照西醫(yī)的方法，借用西醫(yī)的術(shù)語(yǔ)易于理解，又可以減少外國(guó)人對(duì)中醫(yī)生僻名詞的隔膜感［7］。Diaphragm一詞即是膈。亦有學(xué)者認(rèn)為膜原的翻譯可以在此基礎(chǔ)上稍加一詞“l(fā)ocal”或“part”來表述位置的模糊性，譯為“l(fā)ocal diaphragm”或“diaphragm part”［8］。這些譯法都表明膈與膜原的關(guān)系密不可分。橫隔膜，即膈，屬于膜原的一部分。由此，膈也可理解為膜原。薛生白在《濕熱病篇》中提出:“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也”。膜原處于半表半里之位，故膈應(yīng)處于半表半里之位。

膈之經(jīng)典病變應(yīng)為《傷寒論》中熱擾胸膈證，即梔子豉湯證。221條云:“陽(yáng)明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹……則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊。舌上胎者，梔子豉湯主之。”其首見于太陽(yáng)病變證76條:“發(fā)汗后……虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之?！睏d子豉湯證的成因，或因太陽(yáng)病誤用汗、吐、下法后，邪熱內(nèi)陷;或因陽(yáng)明病大下之后，余熱未盡，無形之熱歸并于胸膈之間，膈為清虛之地，若熱郁于此，上熏心肺必致煩躁懊

，下及胃腑或致嘔吐，故此應(yīng)非太陽(yáng)或陽(yáng)明本證。梔子豉湯證，“虛煩不得眠”，“心中懊”，“但頭汗出”，皆是因累及少陽(yáng)樞機(jī)，氣、火、水之布散輸轉(zhuǎn)障礙而變生之諸證，從六經(jīng)部位歸屬上系少陽(yáng)病變［9］。故膈之病變病位應(yīng)屬于少陽(yáng)，膈應(yīng)屬少陽(yáng)。

綜上，從膈之生理及其病變病位皆可看出膈應(yīng)居少陽(yáng)半表半里之位。

2 膈之功用

2.1 遮隔濁氣《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》對(duì)“膈”解釋為:膈，同鬲，即橫隔膜，并引用《人鏡經(jīng)》語(yǔ):“膈膜者，自心肺下，與脊、脅、腹周回相著，如幕不漏，以遮蔽濁氣，不使熏清道也。”對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》中“膈”，馬蒔和張介賓皆將其功用注為“遮隔濁氣”。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，飲食入口過咽，透膈入胃。在中焦“漚”化腐熟，清陽(yáng)上升過膈，由心肺敷布?xì)庋q如霧露彌漫，濡養(yǎng)全身;濁陰下降，剩余的糟粕由下竅排出，可見膈可以“遮隔濁氣”。

2.2 分界上焦和中焦《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”;“中焦亦并胃中，出上焦之后”;“下焦者，別回腸，注入膀胱，而滲入焉”。中醫(yī)學(xué)將膈以上的心、肺兩臟，以及頭面部，稱作上焦，將膈以下，臍以上的上腹部稱作中焦，可見膈是上焦和中焦的分界。

2.3 判斷病位《傷寒論》141條云:“寒實(shí)結(jié)胸……病在膈上必吐，在膈下必利，不利，進(jìn)熱粥一杯……”此條描述寒實(shí)結(jié)胸，是寒邪和痰水等有形之邪相結(jié)于胸膈脘腹，邪結(jié)部位可偏于膈上或膈下。藥用三物白散，由桔梗、巴豆、貝母三藥組成，其方后注“病在膈上必吐，在膈下必利”。正說明本證是有形實(shí)邪停聚在膈之上下，治療或上越而吐，或下泄而利，正如《素問·陰陽(yáng)印象大論》所說“其高者，因而越之;其下者，因而竭之”。