急性心肌梗死再灌注心律失常的護(hù)理研究進(jìn)展

石守銀 張 茹 鐘雪蓮 邢風(fēng)梅

(河北省唐山市人民醫(yī)院護(hù)理部，河北 唐山 063000)

1 河北省唐山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北唐山 063000

2 河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 唐山063000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一，為冠心病最嚴(yán)重的類型。近年來隨著再灌注治療在AMI中的廣泛應(yīng)用，包括靜脈溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，使大量瀕死心肌早期獲得挽救，縮小梗死面積、縮短病程，預(yù)后明顯改善。但再灌注后重新獲氧的心肌會由于多種機(jī)制導(dǎo)致額外的損傷，即再灌注損傷(myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI)，并引起再灌注心律失常(reperfusion arrthymia，RA)，嚴(yán)重的RA如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，搶救將前功盡棄。茲就AMI患者靜脈溶栓或急診PCI發(fā)生RA的相關(guān)因素、特點(diǎn)、護(hù)理等研究進(jìn)展綜述如下。

1 RA的概述

AMI經(jīng)擴(kuò)血管、溶栓或 PCI等治療后胸痛癥狀緩解、ST段迅速回落而驟然出現(xiàn)明顯增多的、一過性的心律失?？稍\斷為RA。RA多發(fā)生于冠脈再通瞬間或2 h內(nèi)［1］，且RA發(fā)生必需再灌注區(qū)存在功能可恢復(fù)的心?。?］。成功的再灌注可減少心肌壞死，縮小梗死面積，降低病死率，提高存活率，再灌注本身又可產(chǎn)生再灌注心肌損傷，發(fā)生RA。RA的出現(xiàn)是相關(guān)冠脈再通的重要間接指標(biāo)之一［3］。

2 RA的類型及發(fā)病機(jī)制

國外報(bào)道RA的發(fā)生率為30%～85%不等［4-7］。RA可表現(xiàn)為多種形式的心律失常，一般分為快速型心律失常及緩慢型心律失常，快速型心律失常包括加速性室性自主心律、一過性竇性心動(dòng)過速、短陣室性心動(dòng)過速(以下簡稱室動(dòng))或心室顫動(dòng)(以下簡稱室顫)，緩慢型心律失常包括竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。單純的快速心律失常有助于患者血壓的穩(wěn)定，預(yù)后較好。但室速或室顫、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常的致死率極高，應(yīng)引起護(hù)士的高度重視。RA的發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與鈣超載、氧自由基增多，中性粒細(xì)胞被激活及微血管損傷，兒茶酚胺增多致心肌的自律性增高，再灌注后缺血區(qū)室顫閾下降，不應(yīng)期縮短易發(fā)生折返機(jī)制有關(guān)［8］。

3 RA發(fā)生的相關(guān)因素及護(hù)理措施

3.1 梗死前心絞痛 國外有文獻(xiàn)報(bào)道，梗死前心絞痛可維持缺血心肌組織微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能的完整性。有梗死前心絞痛的患者不易發(fā)生RA，可能是由于梗死前心絞痛導(dǎo)致心肌缺血預(yù)適應(yīng)的產(chǎn)生［9］。很多研究顯示，缺血預(yù)適應(yīng)能預(yù)防RA的發(fā)生［10］。對于梗死前無心絞痛特別是無冠心病史的患者，年輕患者居多，對疾病的認(rèn)知較差，護(hù)士尤其要警惕RA的發(fā)生。

3.2年齡年齡與RA發(fā)生的相關(guān)性研究，國內(nèi)外報(bào)道結(jié)果不一。有研究報(bào)道RA的發(fā)生與年齡相關(guān)［11-12］;也有報(bào)道指出年齡對RA的發(fā)生無明顯影響［13］。年輕患者多無梗死前心絞痛，但多有吸煙史、原發(fā)性高血壓及冠心病家族史;老年患者多有梗死前心絞痛、高脂血癥、原發(fā)性高血壓及冠心病史。護(hù)士對于年輕患者及老年患者均應(yīng)高度重視，對于年輕患者尤其是初發(fā)心絞痛、首次心肌梗死患者應(yīng)格外關(guān)注，在靜脈溶栓或急診PCI過程中密切觀察心電監(jiān)護(hù)的變化，關(guān)注有無RA的發(fā)生。

3.3 血糖 國外文獻(xiàn)報(bào)道，高血糖可能與再灌注損傷有關(guān)［14］。在鼠心臟，糖尿病血液可通過增加白細(xì)胞與毛細(xì)血管的黏附性及自由基的產(chǎn)生增強(qiáng)心肌再灌注損傷。胞外高血糖可增加血管平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，且高血糖對心肌存在直接損傷作用［15］。護(hù)士在再灌注治療前評估患者時(shí)，要關(guān)注血糖的變化，即使患者無糖尿病史，血糖增高時(shí)要注意有發(fā)生RA的可能性。

3.4 心理狀態(tài) AMI起病急，病情重，患者具有復(fù)雜的心理反應(yīng)?；颊哂捎谛那皡^(qū)劇痛，臨床表現(xiàn)有瀕死感，易導(dǎo)致緊張、焦慮、恐懼［16］。在心肌缺血的基礎(chǔ)上，交感神經(jīng)活動(dòng)性增高，可觸發(fā)惡性心律失常［17］。所以護(hù)士做好患者的心理護(hù)理很重要，要向患者傳達(dá)對治療有正面影響的信息，緩解其緊張、焦慮、恐懼等情緒，從而平靜地接受溶栓或PCI手術(shù)，杜絕精神因素引起的交感神經(jīng)興奮，減少 RA的發(fā)生。

3.5 低血壓 低血壓與RA有一定的相關(guān)性，低血壓多發(fā)生在RA之前，特別是右冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后［18］。PCI引起的心率減慢、反射性低血壓等并發(fā)癥發(fā)生迅速，如不及時(shí)搶救后果極為嚴(yán)重。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者血壓的變化。如血壓持續(xù)下降至正常值以下，或原有高血壓患者血壓下降原水平的20%時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

3.6 發(fā)病至血管再通時(shí)間 有研究表明，缺血時(shí)間過短、心肌損傷不明顯，缺血時(shí)間過長、心肌喪失電活動(dòng)，均不易發(fā)生RA［19］。短時(shí)間缺血后再灌注發(fā)生心律失常的機(jī)會遠(yuǎn)多于長時(shí)間缺血后再灌注。同時(shí)再灌注越早越容易發(fā)生致命性心律失常如室顫［20］。急性心肌梗死后6 h內(nèi)行靜脈溶栓治療或急診PCI治療者，RA的發(fā)生率明顯高于6～12 h內(nèi)者［21-22］。護(hù)士要做好患者的評估，尤其是胸痛癥狀開始的時(shí)間。對患者行再灌注治療后應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，特別是當(dāng)患者胸痛癥狀緩解、ST段開始下降時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)變化，警惕 RA的發(fā)生。

3.7 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 急診 PCI手術(shù)過程中術(shù)者操作定位時(shí)間過長(如導(dǎo)管定位困難)，導(dǎo)管刺激心肌，會引起嚴(yán)重心律失常［23］。RA多發(fā)生于指引導(dǎo)絲穿過閉塞處或球囊擴(kuò)張后冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)。手術(shù)時(shí)間過長的原因除術(shù)者操作的熟練程度外，患者由于消毒皮膚肢體暴露而感覺冷，引起血管收縮;患者由于緊張、恐懼引起交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致血管收縮，以上均能增加術(shù)者穿刺的難度。故導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)創(chuàng)造良好的室內(nèi)環(huán)境，消毒皮膚及穿刺時(shí)保持室溫在28～29℃，使患者感到舒適;同時(shí)多與患者交談，分散其注意力，消除緊張、恐懼等不良情緒，盡量縮短操作時(shí)間。

3.8 動(dòng)脈壓力波形 動(dòng)脈壓力監(jiān)測技術(shù)是通過血流動(dòng)力學(xué)的模型，將血流與動(dòng)脈壓力聯(lián)系起來，血管阻力與順應(yīng)性直接影響心臟泵血功能的有效性［24］。動(dòng)脈壓力波形改變常在嚴(yán)重心律失常之前出現(xiàn)，因此護(hù)士密切觀察壓力變化并及時(shí)處理，可避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。介入術(shù)中冠脈再通時(shí)易發(fā)生RA，術(shù)中球囊擴(kuò)張或支架植入后2 min之內(nèi)，可出現(xiàn)動(dòng)脈壓力降低。持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測時(shí)，發(fā)現(xiàn)血壓波形振幅降低伴波幅上升和下降的速度減慢，應(yīng)鼓勵(lì)患者用力咳嗽，以便改善冠狀動(dòng)脈血流灌注。

3.9 梗死的范圍 有研究發(fā)現(xiàn)，多支血管病變者RA的發(fā)生率高于單支血管病變者［14，22］。血管完全閉塞、無側(cè)支循環(huán)者RA的發(fā)生率高［25］。多支血管病變、病變血管血流TIMI 0級的患者一般臨床癥狀較重，病情兇險(xiǎn)，易發(fā)生并發(fā)癥，且預(yù)后差。護(hù)士應(yīng)對此類患者隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，將臨時(shí)起搏器及起搏電極、除顫器、搶救車等備于手術(shù)床旁，微量泵、氣管插管、呼吸氣囊置于易取處;備齊各種搶救藥及抗心律失常藥如腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、多巴胺、硝酸甘油等。

3.10 不同梗死部位 急性前壁梗死易發(fā)生快速型心律失常，下壁梗死易發(fā)生緩慢型心律失常［26-27］。另有研究表明，下壁梗死是再灌注損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［28］。針對不同部位的心肌梗死，護(hù)士應(yīng)迅速做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。前壁心肌梗死RA多為室性快速心律失常，應(yīng)備好除顫儀，準(zhǔn)備必要的急救藥物如利多卡因、胺碘酮等，保證液路通暢;急性下、后壁心肌梗死RA多為緩慢性心律失常，除應(yīng)備好血管活性藥物阿托品、多巴胺等外，還應(yīng)做好心肺復(fù)蘇、主動(dòng)脈球囊反搏、臨時(shí)心臟起搏的準(zhǔn)備。

小 結(jié)RA是急性心肌梗死靜脈溶栓或急診PCI治療時(shí)的緊急突發(fā)事件，也是冠脈再通的間接指標(biāo)之一。護(hù)士如不盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，往往會危及患者生命。因此，護(hù)士應(yīng)提高對RA的認(rèn)識，掌握其特點(diǎn)及影響因素，重視對RA的早期預(yù)測和防治，降低RA帶來的危害，提高急性心肌梗死患者的搶救成功率。

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