中西醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究進展

劉艷芳 查 煒 耿 昊

(南京中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生，江蘇南京210029)

1 江蘇省中醫(yī)院針灸科，江蘇 南京210000

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是近年來臨床常見病、多發(fā)病，以40歲以上中老年人多發(fā)，女性多于男性。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙。隨著我國社會人口老齡化進程的加劇，其發(fā)病率正在日趨上升。因此，KOA的防治受到醫(yī)學界的重視，中西醫(yī)都在努力尋找治療KOA的有效方法。現(xiàn)將近年來KOA的治療方法綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 口服藥物 目前，臨床上常用的西藥藥物主要有單純止痛藥、非甾體類抗炎藥、軟骨保護劑及改善病情類藥物。關(guān)于KOA的藥物治療，中華醫(yī)學會風濕病學分會最新診療指南推薦首選控制癥狀的非甾體類抗炎止痛藥物(如美洛昔康、西樂葆等)，同時也強調(diào)了改善病情藥物(如氨基葡萄糖膠囊、雙醋瑞因膠囊)的使用，但此類藥物的胃腸道副作用較大，多數(shù)患者由于在治療過程中出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等副作用而難以堅持長期用藥［1］。

1.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物主要有玻璃酸鈉和臭氧2種。KOA患者關(guān)節(jié)滑液中的玻璃酸鈉分子量減少，濃度及有效成分明顯降低，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉后，可以緩解代謝產(chǎn)物引起的不良反應(yīng)，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，補充外源性玻璃酸鈉的有效成分，為滑膜軟骨的修復(fù)起到了應(yīng)有的作用，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度［2］。臭氧具有清除體內(nèi)多余的氧自由基，抑制炎癥發(fā)展，緩解疼痛等作用，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧可有效緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。汪明新等［3］治療KOA 80例，先在膝關(guān)節(jié)周圍查找痛點，然后注射臭氧3～5 mL，每周注射1次，3次為1個療程。結(jié)果:臨床控制48例，顯效22例，好轉(zhuǎn)10例，優(yōu)良率 87.5%。

1.3 物理療法 物理療法主要包括超短波、中頻電刺激、音頻電、微波等方法。物理療法的原理主要是增加膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，改善肌肉緊張度，從而達到緩解臨床癥狀的目的。陳裔英等［4］治療KOA，觀察組25例采用超短波和中頻電刺激物理療法，同時配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，并設(shè)對照組25例予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，2組療程均為4周，1個療程后比較2組膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果:觀察組膝關(guān)節(jié)行走疼痛、上下樓梯疼痛得分及總分均高于對照組 (P＜0.05，P＜0.01)。

1.4 手術(shù)治療 經(jīng)保守治療后，患者臨床癥狀改善不明顯，存在持續(xù)性疼痛或合并有嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，嚴重影響患者的日常生活時，可考慮手術(shù)方法治療。目前常用的手術(shù)方法主要有關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)沖洗和清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等。手術(shù)療法主要適用于KOA中晚期，且需嚴格掌握其臨床適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)后要防止并發(fā)癥的發(fā)生。牟廣韜等［5］用關(guān)節(jié)鏡治療早中期KOA 205例，采用鏡下關(guān)節(jié)腔灌洗、軟骨修整、骨贅切除、滑膜部分切除、游離體摘除、半月板修整或部分切除等方法。結(jié)果:術(shù)后隨訪6個月～5年，優(yōu)良率81%。郝建彬［6］用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA 40例(46膝)，對患者治療前后進行美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)。結(jié)果:優(yōu)40膝，良4膝，優(yōu)良率95.7%，患者術(shù)后HSS評分與術(shù)前相比明顯改善(P＜0.05)。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

2.1.1 中藥內(nèi)服療法 范程［7］應(yīng)用自擬加味四妙散治療KOA，藥物組成:黃柏 15 g，蒼術(shù) 9 g，薏苡仁 30 g，熟地黃 12 g，生黃芪 30 g，肉蓯蓉 12 g，當歸12 g，三七 6 g，白芍藥 9 g，甘草 6 g，秦艽9 g。水煎服，日1劑，10 d為1個療程，269例患者中127例完成1個療程治療。結(jié)果:痊愈27例，好轉(zhuǎn)84例，未愈16例，總有效率92.2%。范利鋒等［8］從濕熱瘀毒證角度論治 KOA急性期發(fā)作，將90例患者隨機分為2組，各45例。治療組予加味四妙勇安湯(藥物組成:金銀花30 g，玄參20 g，當歸 20 g，黃柏 10 g，蒼術(shù) 10 g，薏苡仁30 g，白芍藥20 g，木瓜15 g，紅花10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，生甘草10 g)內(nèi)服治療，日1劑，4周為1個療程。對照組予美洛昔康分散片，15 mg/次，每日1次口服治療。4周后評價療效。結(jié)果:2組骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)評分比較，治療組在疼痛評分、關(guān)節(jié)僵硬評分、日?；顒釉u分及綜合評分的下降程度優(yōu)于對照組(P＜0.05)。吳迪等［9］認為補腎補骨是治療KOA的一個重要環(huán)節(jié)，應(yīng)用獨活寄生湯加減(藥物組成:獨活15 g，桑寄生 10 g，杜仲10 g，牛膝 15 g，細辛5 g，秦艽 10 g，茯苓 15 g，防風 15 g，川芎10 g，當歸 15 g，白芍藥 10 g，熟地黃10 g，黃芪25 g，續(xù)斷20 g，補骨脂20 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g)，日1劑，水煎服，15 d為1個療程，按照日本骨科協(xié)會(JOA)膝關(guān)節(jié)功能判定標準，比較治療前后療效。結(jié)果:治療后1個月、3個月和6個月的JOA評分與治療前比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.1.2 中藥外治療法 將外用藥物直接作用于膝關(guān)節(jié)周圍，促進血液循環(huán)，達到消腫止痛的目的。臨床上常用的外治法主要有熏洗法、敷貼法、熱熨法和離子導(dǎo)入法等。王濤等［10］采用骨痹湯(藥物組成:乳香10 g，沒藥10 g，艾葉 20 g，海桐皮 20 g，透骨草30 g，蘇木 20 g，紅花 15 g，防風 10 g，伸筋草 30 g，木瓜 15 g，淫羊藿 15 g，羌活10 g，獨活10 g，川牛膝 15 g，澤蘭15 g，桂枝20 g)熏蒸治療 KOA 50例，日1劑，每周5次，4周為1個療程。并設(shè)對照組50例口服鹽酸氨基葡萄糖(480 mg，每日3次)治療，4周后采用WOMAC進行評分。結(jié)果:2組組內(nèi)和組間比較均有統(tǒng)計學意義，治療組優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。喬佐［11］應(yīng)用自制中藥外敷治療KOA 210例，藥物組成:生半夏50 g，生川烏頭30 g，生草烏頭 30 g，王不留行 30 g，伸筋草30 g，桃仁30 g，紅花 30 g，獨活 100 g，牛膝50 g，乳香 30 g，沒藥 30 g。將諸藥研細末，分10等份，第1次用醋調(diào)敷患膝關(guān)節(jié)，以后用濃茶水調(diào)敷后用繃帶固定，最后用特定電磁波(TDP)照射2 h，日1次，10 d為1個療程。結(jié)果:痊愈192例，好轉(zhuǎn)18例，有效率100%。張榮秀［12］應(yīng)用四子散(藥物組成:芥子100 g，紫蘇子100 g，萊菔子100 g，吳茱萸100 g)燙熨治療KOA 28例，每次治療20 min，日 1次，治療10～30 d。結(jié)果:痊愈20例，顯效6例，無效2例，總有效率92%。趙永剛等［13］利用現(xiàn)代中藥離子導(dǎo)入技術(shù)經(jīng)皮給藥，328例KOA患者，采用日本整形外科學會《膝關(guān)節(jié)功能評定表》作為評定標準，自擬中藥組方(藥物組成:當歸20 g，桃仁20 g，紅花20 g，血竭15 g，乳香15 g，沒藥 15 g，花椒 15 g，桂枝15 g，伸筋草20 g，透骨草 20 g，車前草 20 g，蟬蛻20 g，苦參 20 g，白鮮皮 20 g，地膚子20 g，杜仲 30 g，續(xù)斷 20 g，桑寄生20 g)經(jīng)皮給藥，日1次，每次治療20 min，10 d為1個療程，3個療程后評價療效。結(jié)果:優(yōu)209例，良96例，總有效率93%。

2.2 針灸治療 針灸治療KOA歷史悠久，通過經(jīng)絡(luò)辨證取穴治療，調(diào)整人體氣血陰陽、臟腑功能，達到扶正祛邪、防治疾病的目的。針灸治療KOA具有療效顯著、安全、無副作用等特點，為KOA治療的常用方法。

2.2.1 單純針刺 單純針刺治療KOA是臨床常見的一種方法，見效快，療效好，安全無副作用，其療效已得到國內(nèi)外的認可。戴中等［14］應(yīng)用針刺治療KOA 73例，取穴:梁丘、犢鼻、足三里、陰陵泉、陽陵泉、血海、內(nèi)膝眼、膝陽關(guān)。常規(guī)針刺進針后，平補平瀉使之得氣，留針30 min，每周3～5次，治療4周，并于8周后進行隨訪，采用WOMAC和視覺模擬評分(VAS)進行評價。結(jié)果:治療4周后和8周隨訪時，WOMAC和VAS評分均較治療前降低(P ＜0.001，P ＜0.05)。

2.2.2 溫針灸 溫針灸即在針柄上插上艾柱，使艾柱產(chǎn)生的溫熱效應(yīng)通過針柄傳導(dǎo)至穴位，從而發(fā)揮針和灸的雙重作用，促進局部炎癥的吸收，改善關(guān)節(jié)功能。曹銀香等［15］應(yīng)用溫針灸治療KOA 60膝，取穴:陰陵泉、陽陵泉、內(nèi)外膝眼、髖骨及阿是穴，針刺穴位使之得氣后，在針柄上插上2 cm的艾柱，日1次，15 d為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。結(jié)果:治愈46膝，顯效12膝，無效2膝，總有效率96.7%。

2.2.3 電針 電針具有促進局部血液和淋巴液循環(huán)，輔助關(guān)節(jié)液吸收的作用，從而改善關(guān)節(jié)腫脹和疼痛癥狀。楊濤［16］應(yīng)用電針治療 KOA 40例，取穴:膝下、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、阿是穴，針刺穴位得氣后，接G91-A電針儀，陰極接膝下穴，陽極接鶴頂穴，留針30 min，每日1次，10 d為1個療程，治療1～3個療程。結(jié)果:治愈22例，顯效 10例，好轉(zhuǎn) 5例，總有效率92.5%。

2.2.4 火針 火針具有溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理氣血的作用，可有效改善KOA的癥狀，但KOA患者年久失治，關(guān)節(jié)已畸形者，則不適宜火針治療。李萍等［17］應(yīng)用火針治療KOA41例，取梁丘、內(nèi)外膝眼、犢鼻為主穴，陰陵泉、陽陵泉、足三里、膝陽關(guān)為配穴，用火針疾刺不留針，若膝關(guān)節(jié)周圍有積液，則用火針疾刺后，拔罐吸液。3 d治療1次，5次為1個療程，治療1～2個療程。結(jié)果:顯效21例，有效16例，好轉(zhuǎn)3例，無效11例，總有效率97.6%。

2.2.5 刺絡(luò)放血 刺絡(luò)放血又稱三棱針法，即用三棱針刺破絡(luò)脈，放出一定血量，以緩解局部疼痛、腫脹的方法，在 KOA臨床中也有應(yīng)用。叢莘等［18］將90例KOA患者隨機分為刺穴組、刺絡(luò)組和口服西藥組，各30例，刺絡(luò)組治療方法為在膝關(guān)節(jié)局部找到青紫怒張的血絡(luò)處為施術(shù)部位，消毒后用三棱針點刺表淺靜脈，讓血順勢流出，出血量10～20 mL，然后在穴位上加拔火罐，每周1次，3次為1個療程，刺穴組以膝眼、犢鼻、委中為主穴，隨癥加減配穴，3～5 d 1次，共刺5次。西藥組服用瑞力芬片(500 mg/d)。3周為1個療程，1個療程結(jié)束后，刺絡(luò)組、西藥組在關(guān)節(jié)腫脹方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，刺絡(luò)組好于刺穴組、西藥組(P＜0.05)，在疼痛緩解時間和愈顯率方面刺絡(luò)組好于刺穴組(P ＜ 0.05)。

2.2.6 穴位注射 穴位注射又稱水針，即將藥物通過穴位注入體內(nèi)，使藥物對穴位有一個持久的刺激，從而達到消炎止痛的作用。高雪靈［19］采用骨寧注射液穴位注射治療KOA 126例，取穴以足三里、陰陵泉、陽陵泉、犢鼻穴為主，每穴注射1.5 mL，日1 次，10 d為1個療程。結(jié)果:好轉(zhuǎn)116例，無效10例，總有效率92.06%。

2.2.7 小針刀 小針刀可直接作用于病變部位，對病變部位的組織黏連進行分解和剝離，使膝關(guān)節(jié)局部的粘連和變性得到松解，通則不痛。陳梅等［20］治療 KOA 120例，隨機分為 2組，治療組60例，膝關(guān)節(jié)周圍定點 A(髕骨下角和脛骨結(jié)節(jié)連線的中點)、B(內(nèi)膝眼)、C(外膝眼)3點，然后用針刀在A、B、C點及其余壓痛點進行松解，每周1次，2次為1個療程。電針組60例常規(guī)針刺取穴后接電針儀，留針30 min，隔日1次，7次為1個療程。結(jié)果:針刀組總有效率96.7%，電針組總有效率90.0%，2組治療后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2.8 艾灸 艾灸是通過艾條產(chǎn)生的溫熱效應(yīng)作用于穴位，促進局部炎癥的吸收，具有簡、便、廉、驗等優(yōu)點。黃曙輝等［21］觀察熱敏灸治療KOA的療效，將68例患者隨機分為熱敏灸組35例和常規(guī)針刺組33例。熱敏灸組確定熱敏點后，對熱敏點施行灸療，每個熱敏點施灸不少于15 min。常規(guī)針刺組取內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、膝陽關(guān)、梁丘、血海等穴位進行針刺，留針30 min后起針。2組均每日治療1次，每周5次，共治療15次。治療結(jié)束后，對其進行l(wèi)ysholn膝關(guān)節(jié)量表評分。結(jié)果:熱敏灸組不穩(wěn)、腫脹癥狀積分及總積分改善明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組(P＜0.01)，總有效率熱敏灸為 94.29%，優(yōu)于常規(guī)針刺組87.88%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。

2.3 推拿治療 王原愷等［22］使用松髕法、提拿法、舒筋法、旋轉(zhuǎn)屈伸法等手法，對門診60例KOA患者進行觀察，每次治療15 min，日1次，10 d為1個療程，治療1～2個療程。結(jié)果:治愈56膝，好轉(zhuǎn)25膝，無效3膝，有效率96.43%。張永泉［23］治療 KOA 97 例，隨機分為2組，治療組49例采用屈膝點按扣揉法，對照組48例常規(guī)針刺治療，2組均每日治療1次，14 d為1個療程，1個療程后評價療效，采用VAS評分。結(jié)果:治療組VAS評分較對照組降低(P＜0.05)，治療組總有效率(95.24%)優(yōu)于對照組 (83.61%)(P ＜0.05)。

3 其他療法

基因治療和細胞因子治療是KOA剛剛興起的治療方式，目前仍處于實驗階段，其機制和臨床療效還有待進一步證實。

4 結(jié)語

KOA是臨床常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，其關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防與治療，采取必要的措施，控制病情發(fā)展［24］。KOA的中西醫(yī)治療方法多種多樣，每種方法都有各自的優(yōu)缺點。西藥起效快，但副作用較大，不適宜長期應(yīng)用，只可短期對癥治療;手術(shù)療法風險高，價格昂貴，許多患者經(jīng)濟上難以承受，且其遠期療效尚不能確定;物理療法安全方便，但受地域限制較大，經(jīng)濟落后地區(qū)難以推廣。中醫(yī)治療KOA具有簡便廉驗等優(yōu)點，安全無副作用。因此，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療KOA，多種方法取長補短，可能會收到更理想的療效。與此同時，我們認為不少報道缺少嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計和統(tǒng)計學處理，欠缺充分的說服力，因此如何進一步加大科研力度，將臨床觀察與動物實驗有機結(jié)合，制訂行之有效的量化指標，優(yōu)化治療措施，仍然是今后臨床工作中亟待解決的問題。

［1］中華醫(yī)學會風濕病學分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，(6):416-419.

［2］祁會杰，劉小榮，李雅娟，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合針灸治療骨性膝關(guān)節(jié)炎［J］.甘肅醫(yī)藥，2010，29(1):81-82.

［3］汪明新，金鐘，扎西草.臭氧治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版，2009，11(17):90-91.

［4］陳裔英，付本升，沈紅星，等.理療聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果觀察［J］.人民軍醫(yī)，2011，54(4):317-318.

［5］牟廣韜，樸哲.關(guān)節(jié)鏡治療退行性膝骨性關(guān)節(jié)炎205例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(2):228-229.

［6］郝建彬.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8(7):51-52.

［7］范程.四妙散加味治療骨性膝關(guān)節(jié)炎269例［J］.陜西中醫(yī)，2006，27(12):1511-1512.

［8］范利鋒，翁庚民.從“濕熱瘀毒證”論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的臨床研究［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8(3):293-294.

［9］吳迪，崔明，陳云霞，等.獨活寄生湯加減治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.中醫(yī)藥學報，2011，39(2):114-115.

［10］王濤，胡文杰，彭云松，等.骨痹湯熏蒸治療對改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎功能的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11(3):22-23.

［11］喬佐.中藥外敷治骨性膝關(guān)節(jié)炎210例［J］.中國民間療法，2007，15(12):19.

［12］張榮秀.四子散燙熨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果觀察［J］.基層醫(yī)學論壇，2013，17(7):914-915.

［13］趙永剛，崔玉蘭，袁永，等.中藥透皮給藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2010，16(4):316-317.

［14］戴中，劉強，白文，等.針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.中國針灸，2012，32(9):785-788.

［15］曹銀香，楊少軍.溫針灸治療骨性關(guān)節(jié)炎42 例［J］.陜西中醫(yī)，2006，27(5):604.

［16］楊濤.電針治療骨性膝關(guān)節(jié)炎40例［J］.甘肅中醫(yī)學院學報，1998，15(3):46-47.

［17］李萍，王黎明.火針治療退行性膝關(guān)節(jié)炎 41例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2002，29(10):614.

［18］叢莘，金慶文，謝芳.刺絡(luò)放血治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2009，25(4):7-9.

［19］高雪靈.骨寧注射液穴位注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.山西中醫(yī)，2004，12(20):23.

［20］陳梅，施曉陽，顧一煌，等.針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2011，27(4):384-386.

［21］黃曙輝，馮碧君，于鵬，等.熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎35例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2009，41(5):86-87.

［22］王原愷，孟憲宇，任樹軍，等.推拿療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例［J］.針灸臨床雜志，2006，22(7):49-50.

［23］張永泉.屈膝點按扣揉法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎49例［J］.天津中醫(yī)藥，2013，30(4):209-211.

［24］董其蓮.中西藥聯(lián)合治療退行性骨關(guān)節(jié)炎療效分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(5):83，86.