淺論《金匱要略》對(duì)于肺系疾病的論治※

顧思臻 竇丹波

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203)

肺系疾病的癥狀以咳、痰、喘、哮等為主，且多慢性化，易由外感誘發(fā)?！督饏T要略》中對(duì)于肺系疾病的論治，主要集中于《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》和《痰飲咳嗽病脈證并治》2篇。我們分別論述肺痿、肺癰，咳嗽上氣、肺脹與支飲、懸飲及溢飲的證治。

1 肺痿、肺癰

肺痿是一個(gè)古病名，由于找不出一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺系疾病與之對(duì)應(yīng)，故與其稱之為病，不如說它是一種肺臟虛性的病理狀態(tài)。痿者:萎也，如草木之枯萎，形容肺臟老化，功能痿弱。

《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》開篇就指出“熱在上焦者，因咳為肺痿”，即因熱而致肺痿?！胺勿糁『螐牡弥?”或因汗、吐、下而來，或因“消渴，小便利數(shù)”所致，總由“重亡津液”，虛熱而起，故可知其本為肺陰不足。癥見寸口脈數(shù)虛、咳、“口中反有濁唾涎沫”，由于漢代并沒有“痰”字，咳吐之痰，張仲景往往用“濁唾涎沫”、“濁沫”來敘述。既然肺痿原以陰虛為本，本應(yīng)干咳或少痰，此外原文中一“反”字來看，咯痰或許并不少，痰飲亦為人生陰液所化，咯痰過多更傷津液。而張仲景對(duì)此并未出方，我們以為，該證病機(jī)似可歸納為陰虛痰飲，并可用該篇的麥門冬湯作為基礎(chǔ)方治療，原方主治“火逆上氣，咽喉不利”，方中麥門冬與半夏用量7∶1，重于養(yǎng)陰，次以化痰，針對(duì)病機(jī)，達(dá)到“止逆下氣”的目的。后世張景岳的金水六君煎似也有此意。當(dāng)然也可于《狐惑病證治》的百合知母湯、百合地黃湯中加入止咳化痰藥以治此型肺痿。同時(shí)原文另有“肺中冷”型的肺痿，“肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)……必眩，多涎唾”，肺寒津停成痰，故見“吐涎沫、多涎唾，不渴”，有痰無聲謂之嗽，故曰不咳;肺主治節(jié)，通調(diào)水道，下輸膀胱，肺氣虛寒，“上虛不能制下”，故見頭眩、遺尿、小便數(shù)。張仲景于此則明示用甘草干姜湯以溫之，此為一張溫肺化飲的基礎(chǔ)方，也可以說是肺脾虛寒，多見于虛寒型平穩(wěn)期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，或是哮喘的緩解期。此外該篇中還有3首治療肺痿的附方，《備急千金要方》的生姜甘草湯“治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴”，與甘草干姜湯相仿，加入人參、大棗以益氣健脾，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，此之謂也。而《備急千金要方》的桂枝去芍藥加皂莢湯“治肺痿吐涎沫”，以皂莢替芍藥，變調(diào)和營衛(wèi)為溫化痰飲方。至于《外臺(tái)秘要》的炙甘草湯“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”，方與《傷寒論》的炙甘草湯組成相同，而炙甘草從6兩變?yōu)?兩，但原文中“心中溫溫液液”表示惡心欲吐之意，即使炙甘草湯氣血陰陽并補(bǔ)，可治肺痿之本，但方中含有大量生地黃、阿膠等滋膩藥物，是否合適，有待商榷。

張仲景在論述肺痿的同時(shí)，還重視與肺癰相鑒別，這在當(dāng)時(shí)是難能可貴的，兩者均可見咳嗽咯痰、口渴、脈數(shù)，但從“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰”一句可知二者虛實(shí)分明可辨，且后者還有寒熱、咳吐膿血、胸痛等癥。在發(fā)病上一者內(nèi)傷，一者外感。肺癰一種外感熱病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺膿瘍，張仲景遂于該篇第2段詳細(xì)描述了肺癰的病邪病性及邪氣由淺入深、由初期逐漸進(jìn)展為潰膿期的過程，“寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱”，此以脈象代病機(jī)說明風(fēng)熱之邪外襲，“微則汗出，數(shù)則惡寒”即初起見發(fā)熱惡寒汗出等癥，“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入;熱過于榮，吸而不出。風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈”，從原文表述看似邪有風(fēng)淺熱深之意，實(shí)為運(yùn)用互文之法，表示風(fēng)熱之邪傷于營衛(wèi)、皮毛、血脈，逐漸深入于肺;“風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時(shí)唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒”，此時(shí)已進(jìn)入成膿期，邪毒入血，正邪相爭(zhēng)，故見“時(shí)時(shí)振寒”，并漸現(xiàn)高熱;濁沫即為痰，痰量逐漸增加;邪熱灼傷津液，則口干咽燥;肺失宣降，故氣喘胸悶。而“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”一句則是描述肺中癰膿已潰，膿毒外排之象。同時(shí)此語對(duì)于指導(dǎo)治療癰疽成膿期和潰膿期均有重要意義:內(nèi)癰與外癰的形成，雖病位不同，而其理相同—邪氣入于經(jīng)脈，局部氣血不暢，邪毒稽留，與營衛(wèi)相搏化熱，“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，《靈樞·癰疽》所云“夫血脈營衛(wèi)，周流不休……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”;《素問·生氣通天論》也有“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”之說，故治療癰疽時(shí)，在清解的同時(shí)稍佐行氣活血之品，如此在成膿前即可更好地消癰;而對(duì)于膿已成者，則必須促膿外排，使邪務(wù)盡，若沒有及時(shí)驅(qū)邪外出，就會(huì)出現(xiàn)“膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消……經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣”，故《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》認(rèn)為“始萌可救，膿成則死”?！秱摗方酃蝹释矗诖酥畏伟b，除甘草能解毒外，與桔梗排膿及上浮之性是分不開的，現(xiàn)代藥理研究表明，桔梗可以促進(jìn)氣道分泌，促進(jìn)痰液的排出，大劑量則會(huì)刺激胃腸，導(dǎo)致嘔吐［1］，故桔梗湯方后云“分溫再服，則吐膿血也”，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》排膿湯，方用桔梗、甘草、生姜、大棗，桔梗用至45 g，故足證其排膿之用。至于《外臺(tái)秘要》桔梗白散即《傷寒論》的三物白散，后者用于治療“寒實(shí)結(jié)胸證”，即寒痰宿食停于胸腹，方中以桔梗三分排膿，貝母三分清化，巴豆一分導(dǎo)邪下行，三者于此分消膿毒，故方后云“病在膈上者吐膿血，膈下者瀉出”。該方為散劑，祛邪力強(qiáng)，過服則傷正，中病即止，故云“強(qiáng)人飲服半錢匕，羸者減之”，“若下多不止，飲冷水一杯則定”。再者為千金葦莖湯治肺癰“咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)”，方中葦莖、瓜瓣現(xiàn)以蘆根、冬瓜子代替，原方要求“先煮葦莖得五升”，再用蘆根水煎余藥，加強(qiáng)清熱化痰之力，該方“再服，當(dāng)吐如膿”。

從所載三方，可見張仲景用心—注重排膿，避免閉門留寇，使邪從吐、瀉而走，在具體治療肺癰時(shí)，這些方藥是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須加入大量清熱解毒排膿之品，且應(yīng)截?cái)嗯まD(zhuǎn)，使其未膿即消，因膿血亦為氣血所化，排膿祛邪已為不得已之法。但張仲景之法，值得我們活用于其他肺系疾病的治療，對(duì)于肺熱疾病，一方面要清熱化痰，同時(shí)也要注意使咯痰不暢者排痰順暢，若只是一味地清熱解毒或使用抗生素，初期可能起效迅速，但由于并沒有因勢(shì)利導(dǎo)，反使邪氣被涼遏、冰伏、寒凝，最終導(dǎo)致疾病纏綿難愈。

2 咳嗽上氣、肺脹與支飲、懸飲及溢飲

咳嗽一證不必多說，凡肺系疾病多有，而“上氣”一詞可以表示一種病機(jī):肺失宣降，肺氣上逆，也可作為表示咳、痰、喘、哮的總稱。肺脹則為多種慢性肺系疾病的轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能降斂，現(xiàn)在看來接近于肺氣腫或肺源性心臟病。至于支飲、懸飲、溢飲三者為《金匱要略·水氣病篇》所論及，支飲為飲停心肺，有類于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，可發(fā)為咳嗽上氣。懸飲為飲停胸脅，與胸腔積液相似—“水流在脅下，咳唾引痛”，“脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已”，《金匱要略》中用十棗湯主之，《傷寒論》中的大陷胸湯、大陷胸丸也應(yīng)有效，但均為峻下之品，當(dāng)中病即止。至于溢飲雖更接近于風(fēng)水，“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重”，但從治以大小青龍湯“當(dāng)發(fā)其汗”來看，以方測(cè)證似也應(yīng)具有肺部癥狀?！督饏T要略·咳嗽上氣篇》中一句“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”可知風(fēng)水、上氣、肺脹其實(shí)難以截然分開。

咳嗽上氣與支飲均可見咳、痰、喘、哮、脹、短氣、喉中痰鳴，甚至不能平臥等癥，在發(fā)病上相似，均有發(fā)作性，故證治方藥可以互通，我們將兩部分方藥結(jié)合《傷寒論》中的一些方劑認(rèn)為，從麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、麻杏甘石湯八方中可以發(fā)現(xiàn)張仲景對(duì)于肺系疾病發(fā)作期，無論寒熱，都必用麻黃，對(duì)于肺熱喜用石膏。麻黃湯、大青龍湯以表證為主，喘癥為次，故用麻黃、桂枝主以發(fā)汗解表，配杏仁宣肺平喘。小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯除麻黃外，核心藥物為細(xì)辛、干姜(射干麻黃湯為生姜，恐為誤)、半夏以溫肺化飲，五味子散中有收，強(qiáng)壯肺氣。小青龍湯為表寒里飲，可治“咳逆倚息不得臥”，“干嘔發(fā)熱而咳或咳而微喘”，方中麻黃、桂枝相合發(fā)表平喘，加芍藥以防溫燥;加石膏治表寒飲熱之肺脹“咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者”;射干麻黃湯，則因“喉中水雞聲”，入射干加強(qiáng)祛痰解痙之力，再用紫菀、款冬花溫潤下氣，化痰止咳;厚樸麻黃湯，則加厚樸、杏仁，麻黃、杏仁助肺宣降，化痰平喘，厚樸、杏仁也為藥對(duì)，《傷寒論》中有“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”一語，寬胸下氣以止咳，并加入浮小麥清心止汗。后三方均為寒熱并用，可用于寒飲化熱的治療，也可視作張仲景對(duì)于小青龍方的加減應(yīng)用。再者，就是麻杏石甘湯和越婢加半夏湯，前者麻黃、石膏比為1∶2，加杏仁，后者麻黃、石膏比為3∶4，加半夏，均可用于肺熱夾痰的喘咳，且似以后者力大。

以上麻黃、青龍諸方體現(xiàn)了張仲景的圓機(jī)活法，也為后世治療肺系咳喘急發(fā)奠定了基礎(chǔ)。此外另有三方也可以用于支飲急發(fā):葶藶大棗瀉肺湯、厚樸大黃湯和皂莢丸?！督饏T要略·咳嗽上氣篇》中冠以葶藶大棗瀉肺湯治療肺癰，但從原文描述可以肯定，非彼咳吐膿血之病，由“肺癰，喘不得臥”，“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞”可知，且在此條后有云“此先服小青龍湯一劑，乃進(jìn)”，因肺熱證不可能用青龍方治療，而其證反更類上氣(“上氣，面浮腫，肩息”)和支飲，同時(shí)于《金匱要略·痰飲病篇》也明載“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。故有學(xué)者認(rèn)為此“癰”為“壅”字，是后世傳抄的訛誤，但不管事實(shí)如何，瀉肺逐飲的功效是明確的，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)葶藶子有強(qiáng)心的作用［2］，所以支飲也可理解為急性心力衰竭的發(fā)作，用葶藶子強(qiáng)心利水，當(dāng)然也可移用于懸飲。另此方亦攻邪力大，方中用棗湯煮葶藶子以護(hù)正，其意同十棗湯。皂莢丸主治“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠”，張仲景于此方后明言四步制法“酥炙，末之，蜜丸，以棗膏和湯”，足見皂莢豁痰之力甚強(qiáng)，故后世于開關(guān)散等醒神開竅方中多用此藥，而在肺系疾病中反用不多。至于“支飲胸滿者”用厚樸大黃湯，一說“胸滿”當(dāng)是“腹?jié)M”，我們認(rèn)為由于此方為大承氣湯的變方，方中厚樸、大黃、枳實(shí)，其力似更甚于大承氣湯，肺與大腸相表里，且大承氣湯于《傷寒論·陽明病篇》中記述有燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通而喘的原文“短氣腹?jié)M而喘”，“喘冒不得臥”，故如屬支飲急發(fā)出現(xiàn)胸悶等癥，且正氣不虛，以此方瀉下通腑，通腑氣以降肺氣，實(shí)為救火之舉，如有“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”的腹部證候，則更為適合。

肺脹、支飲等均有明顯發(fā)作期，對(duì)于緩解期的治療也不可小覷，已病防作，治療大法當(dāng)尊《金匱要略》痰飲咳嗽病“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之”，即葉天士所謂“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”是也。這只是治飲，杜絕飲之源頭，同時(shí)還需治肺，我們認(rèn)為《金匱要略·痰飲病篇》中的桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯五方為苓桂術(shù)甘湯的加強(qiáng)方，此五方原針對(duì)誤服小青龍湯后的逆證，可以說是張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨癥治之”的典型案例，根據(jù)“是證”有無加減“是藥”，故苓甘五味姜辛夏杏湯可視為其中的代表方，其含有青龍核心藥對(duì)?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病篇》中治療“胸痹，胸中氣塞，短氣”的茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯及《金匱要略·水氣病篇》的桂枝去芍藥加麻辛附湯也可合用于平穩(wěn)期。

此外《金匱要略·痰飲病篇》還有一首澤漆湯，此方后世頗有爭(zhēng)議，方中用澤漆3斤，折合為現(xiàn)代劑量為750 g，用量如此之大，并囑先煮澤漆，后納余藥?？梢娪糜诜蜗荡蟛　⒅夭?，且論中言“脈沉”，表示病邪深重，邪盛正虛，故方中寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，因此中醫(yī)學(xué)家金壽山先生認(rèn)為該方用于治肺部腫瘤。而澤漆一藥，又名貓眼睛草，化痰散結(jié)，利尿消腫。

除了肺痿、肺癰二病外，張仲景針對(duì)寒痰、水飲、肺熱的方藥可廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及各類肺炎，若能掌握和領(lǐng)會(huì)其中的組方思想和方藥變化，臨床上遇到此類患者便可成方切用，適當(dāng)加減，以收事半功倍之效。

［1］李婷，徐文珊，李西文，等.中藥桔梗的現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展［J］.中藥藥理與臨床，2013，29(2):205-208，23.

［2］李彥英，張富斌，羅麗紅.淺談?shì)闼炞佑糜谥委熜牧λソ撸跩］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(5):53.