超聲檢查在剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠診療中的應(yīng)用價值

董濤

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于子宮下段前壁瘢痕切口處，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，在剖宮產(chǎn)患者中發(fā)生率約為1∶2216 ～1∶1800［1］，約占異位妊娠的 1% ～6%。近年來隨著剖宮產(chǎn)的增多，其發(fā)生率明顯增高［2］。經(jīng)腹或經(jīng)陰道的彩色多普勒超聲檢查能夠在早期對CSP做出診斷，為臨床治療提供重要影像學(xué)資料及指導(dǎo)。本文回顧性地分析了21例CSP患者的超聲聲像圖特點(diǎn)以及在隨后的治療過程中超聲檢查作為臨床動態(tài)監(jiān)測患者病情變化的主要手段起到了至關(guān)重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2011年1月至2013年6月收治的CSP患者21例，年齡23～39歲，剖宮產(chǎn)史9個月～6年，停經(jīng)時間39～62 d;其中陰道有不規(guī)則出血者7例，3例就診前曾出現(xiàn)過下腹痛，尿妊娠實(shí)驗(yàn)均為陽性，均接受了經(jīng)腹部或經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查1～2次及血HCG檢查。

1.2 儀器與方法 使用西門子X-300彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，腹部探頭頻率為3.5 Hz，陰道探頭頻率為5.0～7.5 Hz，采用腹部探頭與經(jīng)陰道探頭聯(lián)合多角度動態(tài)掃查，觀察妊娠囊著床的位置與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，測量妊娠囊或不均質(zhì)包塊與子宮漿膜層的距離，并應(yīng)用彩色多普勒觀察妊娠囊周圍肌層及病灶血流的情況。在藥物保守治療1～2周后采取超聲引導(dǎo)下刮宮，術(shù)后反復(fù)多次在固定時間經(jīng)腹部彩色多普勒超聲動態(tài)監(jiān)測宮腔及陰道內(nèi)的出血情況，指導(dǎo)臨床及時采取有效止血措施，盡可能地減少患者所受損傷，為患者保留子宮。

2 結(jié)果

21例患者其中首次超聲診斷為CSP的11例，二次超聲診斷的為10例。其超聲聲像圖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為:(1)宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊回聲，于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕附近可見妊娠囊樣回聲或不均勻混合回聲包塊，其中單純?nèi)焉锬倚?1例，不均質(zhì)混合回聲包塊型6例，部分妊娠囊位于宮腔型4例，9例妊娠囊內(nèi)有胎芽回聲;(2)包塊與子宮切口處肌層分界不清;(3)子宮切口處肌層明顯變薄，厚度3～6mm，回聲不均勻，與膀胱壁緊密連接;(3)彩色多普勒顯示不均質(zhì)包塊周邊血流信號較豐富。21例患者經(jīng)1～2次彩色多普勒超聲檢查及血HCG確診為CSP后，臨床上采取藥物保守治療，采用藥物甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮，甲氨蝶呤(MTX)為單劑量肌內(nèi)注射50 mg/m2、米非司酮為50 mg/次，2次/d，口服連續(xù)7 d，用藥后復(fù)查血HCG水平，其中9例血HCG水平升高或下降不滿意，又再次注射MTX/m2;21例患者均是待血HCG水平下降滿意后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)，20例患者刮宮順利，術(shù)后立即采用三腔管壓迫止血，水囊腔內(nèi)注射15～25 ml無菌0.9%氯化鈉溶液(根據(jù)出血量及子宮收縮情況決定首次注入量)，并分別在術(shù)后15 min、30 min、1 h及6 h經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查動態(tài)監(jiān)測陰道及宮腔內(nèi)活動性出血的情況，及時調(diào)整水囊內(nèi)0.9%氯化鈉溶液容量，活動性出血超過10 ml者加注5 ml無菌0.9%氯化鈉溶液，總量最多不超過40 ml。刮宮術(shù)后24 h再次復(fù)查超聲檢查見宮腔及陰道內(nèi)無活動性出血，拔除三腔管。術(shù)后1.5個月復(fù)查超聲子宮恢復(fù)正常，血HCG正常。僅1例患者在刮宮過程中大量出血，急診行子宮動脈栓塞術(shù)止血。21例患者均成功保留子宮。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，其病因尚不明確，目前認(rèn)為主要與剖宮產(chǎn)后及人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)不全、血供減少、子宮切口愈合不良和瘢痕裂開有關(guān)［3］，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺陷，為妊娠絨毛再次在此植入提供了條件［1］。同時由于子宮下段缺乏豐富的肌層組織，其解剖組織特征可能會造成出血后不易止血［4］。一旦妊娠早期絨毛植入子宮下段切口瘢痕處，人工流產(chǎn)時就會發(fā)生難以控制的大出血，威脅患者生命，造成嚴(yán)重的不良后果。因此早期診斷非常重要。而提高超聲早期診斷率的首要前提就是提高對CSP的認(rèn)知度，這就要求我們超聲醫(yī)生在為早孕患者做檢查時對于妊娠囊位置偏低的患者要警惕CSP發(fā)生的可能，以免誤導(dǎo)臨床盲目刮宮導(dǎo)致陰道大量出血危及患者生命。同時對于有剖宮產(chǎn)史的患者在行人工流產(chǎn)術(shù)后陰道淋漓不盡出血應(yīng)仔細(xì)掃查子宮下段瘢痕處，注意有無侵襲入肌層內(nèi)的小病灶避免漏診。Golid等［5］提出子宮下段瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)未見妊娠囊;(2)子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊;(3)子宮峽部前壁探及妊娠囊;(4)孕囊與膀朧間的子宮肌層組織有缺陷。本組21例患者其中有11例在首次超聲檢查時就確診為CSP(52.3%，11/21)，而10例患者是在二次超聲檢查時確診，分析首次超聲檢查漏診的主要原因?yàn)?(1)宮腔內(nèi)妊娠囊位置偏低時未仔細(xì)掃查孕囊與子宮下段瘢痕處的關(guān)系;(2)孕囊生長方式為宮腔型者，超聲診斷較困難，因胚胎向?qū)m腔內(nèi)生長。臨床上經(jīng)常采用血HCG作為診斷和評價保守治療異位妊娠的金指標(biāo)，是因其能直接反應(yīng)CSP孕囊滋養(yǎng)細(xì)胞的活性和功能，但是超聲檢查尤其是應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)能夠觀察妊娠囊周圍的血流情況，更直觀地反映病灶情況，所以是診斷CSP的重要手段。

目前臨床上對瘢痕妊娠并無統(tǒng)一的治療方案，主要是以殺死清除胚胎、減少出血、保留患者的生育能力、搶救生命為治療原則。本組病例通過采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道方式聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查，多切面多角度地觀察孕囊或病灶的具體情況，尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查能夠直觀地顯示妊娠囊的位置及胚胎發(fā)育的情況，反映病灶的血運(yùn)情況，為臨床提供真實(shí)可靠的影像學(xué)資料，確定診斷;而且在經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下刮宮，能夠直接觀察病灶出血的變化情況，尤其是在刮宮術(shù)后利用超聲檢查的無創(chuàng)、可重復(fù)的特性，反復(fù)多次地超聲檢查動態(tài)觀察病灶區(qū)有無活動性出血以及子宮的恢復(fù)情況，為臨床的治療及時提供依據(jù)，調(diào)整止血措施，最大程度地為患者減輕損傷，挽救患者生命。

因此，超聲檢查通過二維及彩色多普勒顯像技術(shù)能夠清晰地顯示CSP的病灶情況，為臨床剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的早期診斷和治療方案的確定提供寶貴依據(jù)，同時在該病保守治療過程中跟蹤隨訪為制定下一步治療方案起到了重要的指導(dǎo)作用，成為臨床不可缺少的檢查手段。

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