閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折的療效觀察

譚興春，李 飛

(重慶市開縣人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，重慶 405400)

肱骨髁上骨折是指發(fā)生在肱骨髁交界部位的骨折，常見于5～12歲年齡段的兒童，其解剖原因主要是鷹嘴窩骨質(zhì)比較薄弱，而肘部韌帶相對較為松弛[1]。此類型骨折多因為交通意外傷害、運(yùn)動性傷害等因素所引起，早期未采取積極有效的治療極易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬、缺血性痙攣及肘內(nèi)外翻等后遺癥，對小兒患肢生理功能和肘部外觀造成嚴(yán)重的影響[2]。本研究采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療52例肱骨髁上骨折患兒，療效較為理想，隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2008年2月至2012年4月重慶市開縣人民醫(yī)院收治的肱骨髁上骨折患兒52例，均經(jīng)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查確診。其中男34例、女18例，年齡3～10(6.5±3.2)歲；左側(cè)30例，右側(cè)22例；致傷原因：高處墜落傷18例，交通意外傷14例，摔傷12例，其他8例；骨折類型：伸直型20例，屈曲型32例；骨折發(fā)生至醫(yī)院就診時間為1～6 h；按Garland標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅱ型13例，Ⅲa型17例，Ⅲb型22例。

1.2治療方法 所有患兒均選擇全身麻醉處理，取仰臥位，常規(guī)方法予以消毒鋪巾，手術(shù)助手握持肱骨近端部位，手術(shù)操作者握持前臂近端部位，輕度彎曲肘部后在縱向方向進(jìn)行牽引，采用內(nèi)翻、外翻操作手法矯各種類型的移位現(xiàn)象。操作者同時兩手4指握住骨折近段部位的掌側(cè)，拇指將骨折遠(yuǎn)端部位推向前方以矯正后方移位現(xiàn)象；尺偏型骨折保持前臂旋前位，橈尺偏型骨折保持前臂旋后位。在C型臂X線機(jī)確定骨折對位對線的具體情況。手術(shù)助手保持骨折復(fù)位的穩(wěn)定狀態(tài)，操作者在X線機(jī)透視下使用2～3枚克氏針予以固定處理，第1枚克氏針經(jīng)皮自肱骨外髁的最低點(diǎn)斜向穿入近端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，第2枚克氏針行平行或交叉固定方式增加肱骨髁上骨折的穩(wěn)定性。Ⅲ型骨折需使用第3枚克氏針，操作者將拇指置于尺神經(jīng)上并將肘關(guān)節(jié)伸直50°，在內(nèi)上髁前下方部位進(jìn)針。手術(shù)結(jié)束后采取石膏固定，患肢前臂固定于中立位，術(shù)后 3～6周可拆除石膏和克氏針，然后行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉運(yùn)動(圖1A、圖1B)。

1.3療效評估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)治療效果予以評估[3]。優(yōu)：患者肱骨髁上骨折愈合情況良好，未出現(xiàn)明顯畸形現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)生理功能范圍>110°；良：患者肱骨髁上骨折愈合情況良好，未出現(xiàn)明顯畸形現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)生理功能范圍伸0°，屈 100°；可：患者肱骨髁上骨折愈合情況良好，未出現(xiàn)明顯畸形現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)生理功能范圍伸0°，屈80°；差：患者肱骨髁上骨折愈合，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻外翻及肘關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，肘關(guān)節(jié)生理功能范圍<40°。

2 結(jié) 果

52例肱骨髁上骨折患兒術(shù)后6周均骨性愈合，平均愈合時間為(5.4±0.6)周；按照 Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)29例，良18例，可5例，差0例，優(yōu)良率為90.4%；術(shù)后隨訪時間為3個月至1年，期間未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、缺血性痙攣、肘內(nèi)外翻等后遺癥(圖1C)。

A 術(shù)前 B 術(shù)中 C 術(shù)后1年

圖1小兒肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定

3 討 論

根據(jù)Gartland標(biāo)準(zhǔn)分型為Ⅰ或Ⅱ型穩(wěn)定的肱骨髁上骨折患兒經(jīng)手法復(fù)位后行外固定處理可取得理想的臨床療效，但Ⅱ、Ⅲ型移位骨折經(jīng)復(fù)位后常缺乏穩(wěn)定性，采取外固定措施無法保持良好的復(fù)位狀態(tài)，極易向尺側(cè)發(fā)生再次移位現(xiàn)象進(jìn)而出現(xiàn)肘內(nèi)翻。因此，復(fù)位后選擇克氏針進(jìn)行內(nèi)固定是十分關(guān)鍵的措施，可明顯地降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率，且屈肘角度較為恰當(dāng)，避免出現(xiàn)Volkmann攣縮現(xiàn)象[4]。近年來，在C型臂X線機(jī)透視下予以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)已廣泛地應(yīng)用于小兒肱骨髁上骨折的臨床治療[5]。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折患兒有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)方法簡單，術(shù)者易于操作；②對患兒身體的損傷程度較輕微；③骨折固定比較穩(wěn)定，避免采用外固定措施后因骨折端部位腫脹消退而出現(xiàn)的移位現(xiàn)象；④有助于早期行患肢生理功能鍛煉運(yùn)動[6]。

手術(shù)治療則應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)治療前操作者應(yīng)根據(jù)X線片確定肱骨髁上骨折的旋轉(zhuǎn)及移位等具體情況[7]；②C 型臂X線機(jī)觀察患側(cè)肘關(guān)節(jié)時應(yīng)確保肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免造成骨折端重新發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位等情況[8]；③克氏針進(jìn)針時應(yīng)在肘關(guān)節(jié)外側(cè)部位施加適當(dāng)?shù)膲毫?，使肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)產(chǎn)生一定的張應(yīng)力，避免內(nèi)側(cè)出現(xiàn)嵌插現(xiàn)象，進(jìn)而降低肘內(nèi)翻后遺癥的發(fā)生率[9]；④外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)需選擇肱骨外上髁的下方部位，尤其是骨折線位置偏低的肱骨髁上骨折；⑤內(nèi)側(cè)進(jìn)針時應(yīng)將內(nèi)側(cè)皮膚向下推向遠(yuǎn)側(cè)一端，左手拇指固定軟組織，使克氏針緊貼著拇指前方進(jìn)入肱骨內(nèi)上髁，這樣可減少對周圍軟組織及尺神經(jīng)的損傷風(fēng)險[10]；⑥外側(cè)進(jìn)針時應(yīng)從肱骨前內(nèi)側(cè)部位出針，針尖不宜外露過多，避免對內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)造成嚴(yán)重的損傷。

Skaggs等[11]報道，克氏針的配置雖不影響維持Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折的復(fù)位，但交叉克氏針比外側(cè)克氏針更易導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷，不主張機(jī)械性地應(yīng)用交叉克氏針固定。Rogce用交叉克氏針固定治療肱骨髁上骨折143例，4例發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.8%[12]。但本研究結(jié)果顯示，所有肱骨髁上骨折患兒均在術(shù)后6周內(nèi)獲得骨性愈合，平均愈合時間為(5.4±0.6)周，優(yōu)良率為90.4%，且術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、缺血性痙攣、肘內(nèi)外翻等后遺癥。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折療效顯著，后遺癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 楊建平.兒童肱骨髁上骨折的現(xiàn)代處理[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(4):302-305.

[2] 王東莉,王經(jīng)昭.兒童肱骨髁上骨折58例治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2011,5(25):99-102.

[3] Zamzam MM,Bakarman KA.Treatment of displaced su-pracondylar humeral fractures among children crossedversus lateral pinning[J].Injury,2009,40(6):625-630.

[4] 殷春芳,呂守正.閉合復(fù)位結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國骨傷,2008,21(7):505-506.

[5] 馬杰德,張治堂,張新棟.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折的療效[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(12):1583-1585.

[6] 朱敏,周全,齊克海,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2010,16(3):204-205.

[7] 王冰,胡開泰,路安慶,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折36例[J].甘肅醫(yī)藥,2009,28(5):364-365.

[8] 雷成剛,彭小忠.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):380-382.

[9] 黃淑明,孔建中,水小龍.閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折的進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2009,17(16):1234-1237.

[10] 朱東波,李云龍.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療伸直型肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(5):523-525.

[11] Skaggs DL,Hale JM,Bassett J,etal.Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children.The consequences of pin placement[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(5):735-740.

[12] 盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:2354.