多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)與保守治療的成本-效果分析

李彥玉，劉 斌，王四海

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科，河北 宣化 075100)

胸部創(chuàng)傷最常見的形式是肋骨骨折，多根多段肋骨骨折所致連枷胸可引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，多須行手術(shù)治療；而對于單側(cè)多發(fā)性且無嚴(yán)重并發(fā)癥的肋骨骨折在治療方案上意見不一。隨著內(nèi)固定材料的改進，越來越多的臨床醫(yī)師傾向于行內(nèi)固定治療。本研究主要探討行鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)與保守治療多發(fā)性肋骨骨折的效果，并對其治療的成本-效果進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年3月至2012年6月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治入院的120例多發(fā)肋骨骨折患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡為25～80歲，單側(cè)肋骨骨折>3根，病程<2周，入院時生命體征穩(wěn)定，無連枷胸，心肺、膈肌及腹腔臟器等處無有需要特殊處理的損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):精神病患者，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患有影響治療及療效的疾病(如糖尿病、中重度肺氣腫、中重度高血壓病、惡性腫瘤、免疫性疾病及較為嚴(yán)重的血液病、心肺疾病、嚴(yán)重肝腎疾病等)。上述患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組：手術(shù)組(60例)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，固定物采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器，其中男42例、女18例，年齡27～61(45.3±14.2)歲，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折35例、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折25，交通傷25例、高處墜落傷19例、自行跌倒16例；非手術(shù)組(60例)行保守治療，其中男40例、女20例，年齡25～62(43.4±16.1)歲，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折38例、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折22例，交通傷21例、高處墜落傷22例、自行跌倒17例。出院后1個月按期進行復(fù)查者114例，其中手術(shù)組56例，非手術(shù)組58例。兩組患者在性別、年齡、骨折部位、致傷原因等方面比較具有可比性。兩組患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)組 采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)骨折部位可取健側(cè)臥位、仰臥位或俯臥位。沿擬行固定的肋骨走行做斜切口，顯露并清理骨折斷端，分離并保護骨折端肋骨下緣的肋間血管、神經(jīng)，將骨折端對合恢復(fù)肋骨自然形態(tài)，選擇與要固定肋骨的生理曲度、寬度相似的鎳鈦記憶合金環(huán)抱器(事先放置于冰鹽水中)，用撐開鉗將環(huán)抱器的環(huán)抱臂撐開，將其套合于肋骨骨折處，使用熱鹽水紗布(45～50 ℃)熱敷環(huán)抱器，使其環(huán)抱臂回收，與肋骨緊密貼合固定。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜破裂，可先處理胸內(nèi)病變后再行肋骨內(nèi)固定，并放置胸腔閉式引流管。術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵患者咳痰預(yù)防肺部感染，早期拔除胸腔閉式引流管。

1.2.2非手術(shù)組 常規(guī)多頭胸帶加壓包扎、胸部護板外固定或牽引固定，給予鎮(zhèn)痛，預(yù)防肺部感染及并發(fā)癥治療。

1.3術(shù)后隨訪及療效評定

1.3.1隨訪 采用電話結(jié)合來院復(fù)查的方式進行隨訪，電話隨訪每10日1次，共3個月；復(fù)查(報銷復(fù)查路費及檢查費用)一般在出院后第2個月和3個月各1次。比較兩組患者疼痛時間、住院時間、費用(住院醫(yī)療費用+每日誤工費×無工作能力日數(shù))。

1.3.2療效評定 參照骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，其中正常愈合：指患者骨折線模糊，對位良好，基本符合肋骨的弧度，且無自覺不適癥狀；畸形愈合：骨折斷端重疊，局部骨痂形成較大，成角，與肋骨弧度不一致，有疼痛、麻木等不適癥狀；未愈：骨折斷端不連接，呼吸時形成假性關(guān)節(jié)，有疼痛、麻木、胸憋等不適癥狀[1]。

2 結(jié) 果

2.1兩組肋骨多發(fā)骨折患者術(shù)后的一般情況 兩組患者均無繼發(fā)性損傷，手術(shù)組56例患者獲得完整隨訪，2例按登記地址及電話無法取得聯(lián)系，另外2例確診為惡性腫瘤(胰腺癌、結(jié)腸癌各1例)；非手術(shù)組獲得完整隨訪58例，1例按登記地址及電話無法取得聯(lián)系，另外1例車禍死亡。手術(shù)組切口附近輕微觸痛及麻木12例(21.4%)，其余患者無明顯不適；非手術(shù)組肋骨骨折處不適感或麻木20例(34.5%)，其余患者無明顯不適。手術(shù)組患者麻木感發(fā)生率較非手術(shù)組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.802，P=0.121)。

2.2兩組肋骨多發(fā)骨折患者疼痛時間、住院時間、無工作能力天數(shù)的比較 手術(shù)組肋骨多發(fā)骨折患者的疼痛時間、住院時間、無工作能力日數(shù)均顯著少于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 兩組肋骨多發(fā)骨折患者疼痛時間、住院時間、無工作能力日數(shù)的比較

2.3兩組肋骨多發(fā)性骨折患者臨床療效的評價 治療后，手術(shù)組患者的療效顯著地高于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=5.290，P<0.001)；兩組未愈合患者再行住院，手術(shù)組再住院率較非手術(shù)組低(18% vs 10.3%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.289，P=0.114)(表2)。

表2 兩組肋骨多發(fā)骨折患者臨床療效的比較 [例(%)]

2.4兩種治療方法的成本-效果分析 手術(shù)組患者平均每例患者使用2～4枚鎳鈦記憶合金環(huán)抱器。手術(shù)組患者陪護費及藥費顯著低于非手術(shù)組(P<0.001)，但耗材和手術(shù)費用以及總成本顯著高于非手術(shù)組(P<0.001)，手術(shù)組治療的總成本顯著低于非手術(shù)組(P<0.001)。手術(shù)治療組成本-效果比為14716元，非手術(shù)治療組成本-效果比為15070元，即在每治愈1例肋骨骨折患者花費方面，手術(shù)比非手術(shù)節(jié)省355元(表3)[注：成本-效果比=總成本/治愈率]。

表3 兩組肋骨多發(fā)骨折患者治療費用的比較 (元)

3 討 論

對于無嚴(yán)重并發(fā)癥的多發(fā)性肋骨骨折，傳統(tǒng)上多采用保守治療，但這些方法存在治療周期長、疼痛緩解慢、并發(fā)癥多、易遺留胸廓畸形、呼吸功能下降等弊端，患者對治療的滿意度不高，有的甚至演化為醫(yī)療糾紛[2]。對于單純性多發(fā)性肋骨骨折以往多采用疊瓦狀膠布固定、胸帶加壓包扎、胸部護板外固定、布巾鉗牽引等方法治療，雖對骨折有一定的固定作用，但不能完全消除斷端活動、呼吸、咳嗽時可引發(fā)的劇痛，患者不敢主動咳嗽，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物蓄積，從而誘發(fā)肺不張、肺感染等。肋骨錯位不能完全糾正，增加了遲發(fā)性血氣胸的風(fēng)險，而且影響呼吸循環(huán)功能，故應(yīng)根據(jù)患者意愿盡早行內(nèi)固定手術(shù)治療[3-4]。行內(nèi)固定手術(shù)可早期恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，有效地減輕患者疼痛，提高患者治療的滿意度。有研究顯示，肋骨骨折行保守治療疼痛時間長、恢復(fù)時間長，患者生活質(zhì)量差[5]。逐步積累的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，內(nèi)固定手術(shù)可明顯地減輕骨折患者恢復(fù)期痛苦，其已逐步被患者接受[6]。

本研究結(jié)果顯示，使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器行內(nèi)固定手術(shù)可以減輕患者疼痛程度，有效地縮短疼痛及住院時間，其治療效果顯著地高于非手術(shù)組(P<0.05)。在成本-效果比上，雖然手術(shù)組治療成本顯著地高于非手術(shù)組，但非手術(shù)組患者住院時間長，導(dǎo)致住院費用增加，無能力工作時間長，致誤工費和陪護費增加，且在成本-效果比上，每治愈1例多發(fā)性肋骨骨折患者，手術(shù)組較非手術(shù)組節(jié)省335元。

選用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器進行內(nèi)固定治療能夠使肋骨斷端達到解剖復(fù)位，恢復(fù)胸廓的完整性及穩(wěn)定性，早期恢復(fù)呼吸功能，加速骨折愈合。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器具有良好的組織相容性，且耐磨損、耐腐蝕，固定牢靠。越來越多的臨床試驗表明，采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器進行肋骨骨折內(nèi)固定安全可靠，療效優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療，值得臨床推廣[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)的進步和內(nèi)固定材料技術(shù)的發(fā)展，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器、爪形肋骨鈦板、鋁鎂合金板、可吸收樹脂髓內(nèi)釘?shù)榷喾N新型內(nèi)固定材料可供選擇，但仍缺少大樣本臨床的研究和長期療效觀察，需要積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9-10]。

綜上所述，手術(shù)治療無明顯并發(fā)癥的多發(fā)性肋骨骨折是一種經(jīng)濟、安全可行的手術(shù)方式，其能使患者更快地恢復(fù)正常工作和生活，適合有一定經(jīng)濟基礎(chǔ)的患者選擇。

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