急性心肌梗死溶栓治療后臨床指標與冠狀動脈造影判斷冠狀動脈再通的效能對比研究

付 敏，師聰紅，張寶紅，王 娟，田斌

(包頭市第四醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

急性心肌梗死是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，相應心肌嚴重而持久的急性缺血，導致心肌細胞壞死，可引起致死性心律失常、心力衰竭或休克，是冠心病的嚴重類型。該病主要見于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化患者，以老年人為主。大多是在從事重體力勞動、飽餐、情緒激動或由于嚴重創(chuàng)傷性休克、出血、外科手術或嚴重心律失常等誘因作用下使心肌需氧量驟增，心排血量驟降，冠狀動脈灌注量銳減，血供中斷，引起部分心肌缺血甚至壞死[1]。判斷溶栓的效果有利于患者進一步治療。冠狀動脈造影是判斷患者溶栓后再通的重要檢查方式[2]，但基層醫(yī)院可能不具有冠狀動脈造影的檢查條件，因此使用更簡便的檢查方式尤為必要。本研究主要探索急性心肌梗死溶栓治療后臨床指標的診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2013年1月包頭市第四醫(yī)院心內(nèi)科診斷為急性心肌梗死的患者100例，溶栓治療后，均采用臨床治療指標以及冠狀動脈造影診斷溶栓后再通的效果。以臨床治療結果為指標，采取常規(guī)治療方式和冠狀動脈造影方式。100例患者中男57例，女43例，年齡41～77(66.4±7.2)歲。其中53例患者急性前間壁心肌梗死，26例患者急性下壁心肌梗死，21例患者急性后壁心肌梗死?；颊呷朐簳r梗死時間為30 min至10 h，平均(2.7±0.3) h。治療方式：患者入院后給予尿激酶150萬U靜脈注射，氯吡格雷300 mg口服；觀察記錄患者生命體征。

1.2診斷方式

1.2.1臨床指標 患者符合溶栓適應證，采用的溶栓藥物選用尿纖溶酶原激活劑治療。治療2 h后，根據(jù)臨床溶栓治療判定標準診斷血管是否再通。診斷標準為：溶栓后2 h心前區(qū)疼痛緩解；溶栓后2 h心電圖ST段下降>50%；心肌酶高峰前移，肌酸激酶高峰出現(xiàn)時間<16 h，心肌肌酸同工酶高峰出現(xiàn)時間<14 h[3]；沒有新出現(xiàn)的心律失常。滿足以上兩個條件即可診斷為溶栓成功。

1.2.2冠狀動脈造影 患者溶栓后2 h采用冠狀動脈造影檢查，檢查時患者平臥與檢查床，采用全身麻醉的方式，經(jīng)右側橈動脈穿刺[4]，置入動脈鞘，X線機直視下將導絲送入冠狀動脈開口處，打入造影劑，觀察血管通暢情況。

1.3評價指標 兩種診斷方式的診斷結果，以冠狀動脈造影檢查為標準，計算臨床指標的靈敏度、特異度，以及采用冠狀動脈造影檢查患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。靈敏度=臨床再通例數(shù)/(臨床再通例數(shù)+臨床未再通例數(shù))×100%。特異度=冠狀動脈未再通例數(shù)/(冠狀動脈再通例數(shù)+冠脈未再通例數(shù))×100%。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩種檢查方式結果的比較 冠狀動脈造影檢查與常規(guī)治療方式的溶栓后再通率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.126，P>0.05)(表1)。

表1 兩種檢查方式結果比較 [例(%)]

2.2臨床指標判斷的靈敏度與特異度 檢測結果基礎上，以臨床指標為依據(jù)診斷急性心肌梗死溶栓再通的靈敏度為96.3%(78/81)，特異度為94.7%(18/19),冠狀動脈造影診斷急性心肌梗死溶栓再通的靈敏度為98.7%(78/79)，特異度為85.7%(18/21)。冠狀動脈造影檢測的靈敏度與臨床常規(guī)指標診斷的靈敏度比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.347，P>0.05),冠狀動脈造影檢測的特異度與臨床常規(guī)指標診斷的特異度比較，具有統(tǒng)計學意義(χ2=27.651，P<0.05)。

表2 臨床指標判斷的靈敏度與特異度 [例(%)]

2.3冠狀動脈造影檢查并發(fā)癥發(fā)生情況 冠狀動脈造影檢查患者血腫形成2例、心律失常1例、動脈內(nèi)膜損傷1例，并發(fā)癥的發(fā)生率分別為2.0%、1.0%、1.0%。

3 討 論

急性心肌梗死是心內(nèi)科高發(fā)疾病，早期溶栓對于患者預后十分重要。常用的溶栓藥物有尿纖溶酶原激活劑、重組型組織酶原激活劑[5]等。冠狀動脈溶栓是診斷溶栓效果的金標準。冠狀動脈溶栓是將導絲穿入血管，打入造影劑，在X線機下觀察血管情況[6]，可以清晰地顯示血管狹窄、堵塞情況，對于血管再通的顯示極為敏感。冠狀動脈造影屬于有創(chuàng)檢查[7]，會出現(xiàn)并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有局部血腫、動脈內(nèi)膜損傷以及心律失常等[8]。在行冠狀動脈造影檢查時，應熟悉解剖結構，遵循操作規(guī)范，盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床判斷溶栓后再通的指標主要有患者臨床表現(xiàn)、動態(tài)心電圖以及心肌酶[9]。采用臨床指標判斷簡單易行，且對患者無創(chuàng)。但臨床指標受一定主觀因素的影響，如胸痛的消失及緩解，需要患者主觀判斷，降低了臨床指標的敏感性。動態(tài)心電圖中ST段改變提示溶栓效果，ST段回升提示溶栓成功，但對于存在陳舊性心肌梗死的患者，ST段改變不可作為診斷標準，臨床實際應用過程總需注意。心肌酶譜診斷敏感性較高，通過心肌酶高峰的提前出現(xiàn)提示溶栓成功，心肌酶譜高峰多超過10 h，早期提示意義較低[10-11]。

本研究中,臨床指標與冠狀動脈造影檢查結果對于溶栓效果的判斷，差異無統(tǒng)計學意義。且臨床指標診斷急性心肌梗死溶栓再通的靈敏度為96.3%，特異度為94.7%?？梢姡R床指標對于急性心肌梗死溶栓后再通的診斷具有較高的特異度和靈敏度。因此，對于沒有冠狀動脈造影條件的醫(yī)院，可以采用臨床指標判斷溶栓效果。李抒瑋等[9]的研究亦表明，血液生化、心肌酶譜等指標對于患者溶栓效果的判斷具有很好的預測作用。李曉紅等[6]的研究則表明，心電圖中V1～V3導聯(lián)ST段壓低之和，與Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中ST段升高之和的比值，可有效地預測患者溶栓效果?？梢?，臨床指標具有一定的主觀性，但是可以通過調(diào)整其適應證以及逐步規(guī)范診斷標準，提高其準確率。

綜上所述，臨床指標對于急性心肌梗死患者溶栓治療后再通情況的判斷有較高的準確率，且為無創(chuàng)檢查，操作簡單方便，值得臨床推廣應用。

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