基于人的行為改進(jìn)事故軌跡交叉模型

馮玉璽，張開智，李金靜

(1.山東科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理系，山東 泰安 271000；2.山東科技大學(xué)資源與土木工程系，山東 泰安 271000)

人們?yōu)榱私忉屖鹿实陌l(fā)生機(jī)理，而提出了很多事故致因理論，包括海因里希的事故連鎖理論、瑟利事故模型、能量轉(zhuǎn)移理論、約翰遜提出的變化-失誤理論和事故軌跡交叉理論。在眾多事故理論中，事故軌跡交叉理論能較好的詮釋煤礦事故發(fā)生機(jī)理，但此理論還存在不完善的地方，本文針對(duì)其不足，從人的行為角度對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)。

1 評(píng)述事故軌跡交叉理論

1.1 事故軌跡交叉理論概述

海因里希研究認(rèn)為，事故的主要原因或者是由于人的不安全行為，或者是由于物的不安全狀態(tài)，沒(méi)有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起的。于是，他得出的結(jié)論是：幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。海因里希的觀點(diǎn)受到質(zhì)疑，因?yàn)橘Y料表明，大多數(shù)事故的發(fā)生，既由于人的不安全行為，又由于物的不安全狀態(tài)。在此背景下，軌跡交叉理論應(yīng)運(yùn)而生。學(xué)者斯奇巴(Skiba)提出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對(duì)事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時(shí)出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。[1]

軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論?；舅枷胧牵簜κ鹿适窃S多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果，這些事件可分為人和物兩個(gè)發(fā)展系列，當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過(guò)程中，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸，使能量逆流于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生[2]。軌跡交叉模型如圖1所示。

圖1 事故軌跡交叉理論

1.2 事故軌跡交叉理論的不足

由圖1可知，事故軌跡交叉理論沒(méi)有深入探究物的不安全狀態(tài)是如何形成的；該理論認(rèn)為只要人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)不相遇就不會(huì)發(fā)生安全事故，實(shí)際情況是當(dāng)環(huán)境處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，即使人們沒(méi)有不安全行為，也會(huì)受到傷害；該理論還認(rèn)為管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除“起因物”，當(dāng)然就不會(huì)出現(xiàn)“施害物”，“砍斷”物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避免，這個(gè)觀點(diǎn)也是值得商榷的。正如前面提到的，該理論沒(méi)有深究物的不安全狀態(tài)是如何造成的，沒(méi)有抓住事物的本質(zhì)；該理論把人的不安全行為認(rèn)為只是基層員工的不安全行為，事實(shí)是基層的行為受到上層行為的很深影響。

2 人的行為研究

事故原因歸根到底是人的因素，人廣義上的行為因素，此觀點(diǎn)得到人們的共識(shí)。在煤炭企業(yè)，根據(jù)行為是否危險(xiǎn)的性質(zhì)，可以把人的行為分為安全行為和事故行為。事故行為是容易導(dǎo)致事故或制造事故隱患的行為。事故行為又分為不安全行為和不作為行為。人的不安全行為是指那些曾經(jīng)引起過(guò)事故或可能引起事故的人的行為[3]。人的不作為是指應(yīng)該對(duì)工作環(huán)境或機(jī)器設(shè)備做出某種行為而沒(méi)做、或沒(méi)執(zhí)行到位的而產(chǎn)生事故的行為。簡(jiǎn)言之，人的不安全行為是“為而錯(cuò)”；人的不作為是“不為”。

2.1 人的不安全行為

在煤礦企業(yè)中的高層、中層和基層都有可能出現(xiàn)不安全行為。高層的不安全行為表現(xiàn)為間接違章指揮；中層的不安全行為體現(xiàn)在直接違章指揮。違章指揮是指企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和生產(chǎn)指揮人員濫用職權(quán)，違章命令或強(qiáng)迫命令工人違反規(guī)章制度，冒險(xiǎn)進(jìn)行操作的行為[4]。基層由于自身的知識(shí)技能、心理和生理因素而產(chǎn)生不安全行為，基層的不安全行為把自己置于危險(xiǎn)的環(huán)境中。

2.1.1 高層的違章行為

高層的間接違章指揮是指表面上認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家安全法律、法規(guī)、企業(yè)規(guī)章制度和各類規(guī)程，把各種規(guī)章制度掛在墻上，在大小會(huì)上高唱“安全第一”，但在實(shí)際執(zhí)行中卻視國(guó)家、集體的財(cái)產(chǎn)和職工的生命于不顧，在背后指示部分人從事違章指揮、違章作業(yè)。例如對(duì)違章作業(yè)熟視無(wú)睹、甚至于變相縱容[4]。

2.1.2 中層的違章行為

中層的直接違章指揮是指把國(guó)家安全法律、法規(guī)、企業(yè)規(guī)章制度和各類規(guī)程當(dāng)兒戲，明目張膽地命令或強(qiáng)制操作人員在不具備安全條件的前提下強(qiáng)行冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。比如，為了趕進(jìn)度、完成任務(wù)，安排員工進(jìn)入空頂區(qū)作業(yè)；安排無(wú)從業(yè)資格人員從事放炮等特殊工種；不遵守“以風(fēng)定產(chǎn)”的規(guī)定，強(qiáng)行超能力生產(chǎn)[5]。以上都屬于直接違章指揮。

2.1.3 基層的違章行為

基層的違章行為包括錯(cuò)誤指令、無(wú)知行為、和故意行為。中層的直接違章指揮導(dǎo)致基層員工的違章操作是錯(cuò)誤指令，之所以會(huì)出現(xiàn)基層明明知道中層的指揮是不符合規(guī)定的，還要去照辦，首先是因?yàn)閱T工忌憚中層的權(quán)力；其次是企業(yè)沒(méi)有形成抵制違章指揮的制度。職工的無(wú)意違章行為，即失誤行為是無(wú)知行為；由于心理誤區(qū)而產(chǎn)生的有意識(shí)的違章行為屬于故意行為?；鶎拥倪`章行為把自己置于較危險(xiǎn)的工作環(huán)境。

根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，員工做出不安全行為的主要原因是心理原因，基層員工容易存在以下不安全心理誤區(qū)：基層員工因?yàn)椴恢榔湫袨樗斐傻膰?yán)重后果，或者知道此行為是不符合規(guī)程的，而以前這么做也沒(méi)有發(fā)生事故就存在僥幸心理；看到別人也這么做過(guò)，而沒(méi)有發(fā)生事故的盲從心理；做事馬馬虎虎、粗枝大葉的麻痹心理；怕麻煩圖省事的捷徑心理；喜歡在別人面前炫耀自己的逞能心理；讓我這樣做，我非給他那樣做的逆反心理[6]。以上這些不健康的心理誤區(qū)都能促使員工做出不安全行為。另外，知識(shí)培訓(xùn)的欠缺也讓基層遇到新的問(wèn)題不知道如何處理，而容易做出不安全行為。最后，每個(gè)人的判斷、反應(yīng)和辨別能力存在差異，在復(fù)雜危險(xiǎn)的環(huán)境下，容易對(duì)外部環(huán)境做出誤判而出現(xiàn)不安全行為?，F(xiàn)把煤礦各層次人員的不安全行為總結(jié)如圖2所示。

圖2 人的不安全行為

由圖2可知，中層受到高層的影響，體現(xiàn)在行為上是高層的間接違章產(chǎn)生中層的直接違章，而基層又受到中層的影響，中層的直接違章又導(dǎo)致基層的違章操作。

2.2 人的不作為行為

2.2.1 高層的不作為

在煤礦企業(yè)，高層的不作為表現(xiàn)在安全投入不足，由于安全投入不足而影響企業(yè)在機(jī)器設(shè)備和環(huán)境技術(shù)方面的投入，從而導(dǎo)致機(jī)器設(shè)備的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不安全條件；在員工培訓(xùn)教育上的投入不足，不能讓員工破除心理障礙和掌握新的安全技術(shù)。總之，煤礦發(fā)生的任何事故都與高層有著密切的關(guān)系。當(dāng)煤礦發(fā)生重大事故時(shí)，高層會(huì)受到牽連就很好的證明了這個(gè)問(wèn)題。

2.2.2 中層的不作為

中層的不作為表現(xiàn)在對(duì)各種安全規(guī)程、法律法規(guī)執(zhí)行的不到位，指揮基層冒險(xiǎn)作業(yè)。2014年1月9日20時(shí)35分，山東豐源遠(yuǎn)航煤業(yè)有限公司北徐樓煤礦16層煤21613采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成一人死亡。該礦為棗莊嶧城區(qū)屬煤礦,核定生產(chǎn)能力為90萬(wàn)t/a。初步分析事故的原因是:該礦16層煤頂板為灰?guī)r,工作面采用垛式支架支護(hù)頂板，無(wú)前探支護(hù)，即面前1.2m范圍為空頂區(qū)；放炮員所處事故位置頂板出現(xiàn)二合頂，該處豎有兩棵臨時(shí)點(diǎn)柱支護(hù)，但因二合頂塊度較大，又加之連續(xù)放炮，誘發(fā)二合頂冒落，將處于該位置的放炮員壓傷致死[7]。如果帶班領(lǐng)導(dǎo)指揮員工加上前探支護(hù)，就形不成空頂區(qū)，就不會(huì)發(fā)生事故。由于帶班領(lǐng)導(dǎo)的不作為讓基層處于較危險(xiǎn)的工作環(huán)境，最終釀成慘劇。該案例還說(shuō)明，在危險(xiǎn)的環(huán)境中，即使人們沒(méi)有不安全行為，而是在正常的工作，也會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。

2.2.3 基層的不作為

如果說(shuō)高層的是否作為決定了整體工作環(huán)境的安全狀況，中層的是否作為決定了局部的安全狀況，那么基層的是否作為就決定了具體操作的安全狀況?；鶎幼鳛閷?shí)際操作者更容易發(fā)生不作為行為而產(chǎn)生事故。2014年1月19日，山東魯能菏澤煤電開發(fā)有限公司郭屯煤礦1303綜采工作面發(fā)生1起頂板事故，造成1人死亡。初步分析事故的原因是：1303綜采工作面刮板輸送機(jī)上漂，跟班副區(qū)長(zhǎng)及班長(zhǎng)安排采煤機(jī)司機(jī)李某等人在加強(qiáng)頂板支護(hù)后進(jìn)行臥底處理，作業(yè)期間李某在沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問(wèn)頂”情況下，進(jìn)入溜前清理碎矸，在煤壁與頂板交會(huì)處有一大塊矸石掉落，將李某擠在溜前產(chǎn)煤板處，傷其左側(cè)腹部，因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于7時(shí)30分死亡[7]。從該案例可以得出，如果李某嚴(yán)格按照規(guī)程來(lái)執(zhí)行，即先“敲幫問(wèn)頂”，探明工作面的危險(xiǎn)狀況，再進(jìn)入溜前清理碎渣，就不會(huì)發(fā)生事故。

可以說(shuō)，中層和基層的不作為是事故發(fā)生的直接原因，而高層的不作為是事故發(fā)生的間接原因?，F(xiàn)把煤礦各層次人員的不作為行為總結(jié)，如圖3所示。

圖3 人的不作為行為

由圖3可以看出，環(huán)境的不安全條件和機(jī)器設(shè)備的不安全狀態(tài)都是人為造成的。工作環(huán)境的不安全狀態(tài)是發(fā)生事故的基本原因，而高層、中層和基層對(duì)工作環(huán)境的影響程度各有多少，這還需要通過(guò)統(tǒng)計(jì)等技術(shù)手段來(lái)解決。

3 改進(jìn)的事故軌跡交叉模型

針對(duì)物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生問(wèn)題，學(xué)者認(rèn)為是人的不安全行為導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)，這種觀點(diǎn)是不確切的。根據(jù)上面的人的行為和具體案例的分析，我們可以對(duì)事故軌跡交叉模型進(jìn)行改進(jìn)。

當(dāng)事故發(fā)生以后，我們?cè)诜治鍪鹿试驎r(shí)，都會(huì)把管理的不完善作為事故發(fā)生的基本原因，而人是管理的核心，這里的管理缺陷或不完善不只是對(duì)基層員工管理的不完善，還是指對(duì)中層和高層的管理不善。所以，我們?cè)谀Ｐ椭幸舱J(rèn)為是管理的缺陷導(dǎo)致了人的不安全行為或人的不作為的發(fā)生；而人的不作為行為又導(dǎo)致機(jī)的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不安全條件的產(chǎn)生。當(dāng)人的不安全行為或正常行為和機(jī)的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全條件相遇交叉時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致安全事故。改進(jìn)后的模型把企業(yè)各層次人的行為進(jìn)行了統(tǒng)一，能夠較好的幫助人們理解和解釋事故發(fā)生的原因，改變了過(guò)去把事故原因只是單純的歸于基層的認(rèn)識(shí)，能加深人們對(duì)事故的認(rèn)識(shí)。改進(jìn)的軌跡交叉理論如圖4所示。

圖4 改進(jìn)事故軌跡交叉模型

4 改進(jìn)的事故軌跡交叉模型的案例應(yīng)用

某煤礦發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。礦井通風(fēng)方式為分區(qū)抽出式，礦井需要總風(fēng)量4700m3/min，總?cè)腼L(fēng)量5089m3/min，總排風(fēng)量5172m3/min。該礦2000年經(jīng)瓦斯等級(jí)鑒定為低瓦斯礦井。事故地點(diǎn)位于一水平某采區(qū)左翼已貫通等移交的準(zhǔn)備采煤工作面。事故調(diào)查組確認(rèn)這是一起特大瓦斯爆炸責(zé)任事故，其中事故的直接原因是：兩掘進(jìn)工作面貫通后，回風(fēng)上山通風(fēng)設(shè)施不可靠，嚴(yán)重漏風(fēng)，導(dǎo)致工作面處于微風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯積聚；作業(yè)人員違章實(shí)驗(yàn)放炮器打火引起瓦斯爆炸。

從事故直接原因的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，是基層的不作為行為導(dǎo)致回風(fēng)上山通風(fēng)設(shè)施不可靠，使其嚴(yán)重漏風(fēng)，導(dǎo)致造成微風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯積聚；作業(yè)人員違章實(shí)驗(yàn)放炮器打火屬于人的不安全行為。所以是基層的不作為導(dǎo)致設(shè)施的不可靠，又引起環(huán)境的不安全條件，其和人的不安全行為發(fā)生交叉，最終導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。這也證明了人的不作為是事故發(fā)生的基本原因，如果相關(guān)人員能夠確保通風(fēng)設(shè)施的完好可靠，就不會(huì)造成微風(fēng)狀態(tài)，也就不會(huì)導(dǎo)致瓦斯積聚，如果瓦斯不積聚，就不會(huì)達(dá)到爆炸范圍，即使作業(yè)人員再實(shí)驗(yàn)放炮器打火也不會(huì)引發(fā)瓦斯爆炸；作業(yè)人員的違章行為是瓦斯爆炸事故發(fā)生的必要條件。所以，要預(yù)防瓦斯爆炸事故的發(fā)生，首先要確保工作環(huán)境的安全。

事故間接原因的分析如下所示。

1)安全管理松散，安全責(zé)任制不落實(shí)。兩掘進(jìn)工作面貫通后，礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定對(duì)巷道貫通和貫通后通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)指揮。風(fēng)門沒(méi)有專人管理，致使風(fēng)門打開，風(fēng)流短路，造成準(zhǔn)備采煤工作面微風(fēng)，導(dǎo)致瓦斯積聚。

2)瓦斯檢查制度不健全，瓦斯檢測(cè)員漏崗、漏檢。沒(méi)有制定瓦斯檢測(cè)員交接制度，沒(méi)有按規(guī)定檢查瓦斯、漏檢、假檢。在沒(méi)有對(duì)工作面進(jìn)行瓦斯檢查情況下，違章指揮工人進(jìn)入工作面作業(yè)。

3)安全投入不足。全礦共有9個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，僅有14臺(tái)便攜式報(bào)警儀使用，全礦無(wú)瓦斯報(bào)警礦燈，二道防線不健全。

4)技術(shù)管理不到位。巷道貫通和通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整計(jì)劃與安全措施等，礦總工程師未按規(guī)程規(guī)定組織有關(guān)人員進(jìn)行審批，導(dǎo)致作業(yè)規(guī)程編制內(nèi)容不全，無(wú)針對(duì)性安全措施和明確的責(zé)任制。

上述四個(gè)間接原因，簡(jiǎn)單可以概括為：違反規(guī)程沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)指揮、檢查制度不健全、安全投入不足和技術(shù)管理不到位。我們可以看出，這四個(gè)原因都是中、高層領(lǐng)導(dǎo)的不作為。

所以，由以上事故原因的分析，我們可以得出，工作環(huán)境的不安全狀態(tài)是由人們的不作為導(dǎo)致的，這個(gè)結(jié)論和改進(jìn)的事故軌跡交叉模型是一致的。依據(jù)該模型，要從根本上消除事故隱患，應(yīng)該采取措施變?nèi)藗兊牟蛔鳛闉樽鳛椤?/p>

5 結(jié)論

1)根據(jù)人們行為是否危險(xiǎn)的性質(zhì)，把人們的行為分為安全行為和事故行為。事故行為又分為不安全行為和不作為行為。

2)通過(guò)對(duì)具體案例的分析，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在人的不作為行為，而且正是人的不作為引起機(jī)器的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不安全條件。

3)改進(jìn)后的理論把企業(yè)中各層次人的行為統(tǒng)一起來(lái)，認(rèn)為各層次人都對(duì)煤礦安全負(fù)有責(zé)任。

4)任何理論都需要人們根據(jù)客觀事實(shí)去重新詮釋，這樣才能不斷推動(dòng)理論的進(jìn)步和發(fā)展。

[1] 覃容，彭冬芝.事故致因理論探討[J].華北科技學(xué)院學(xué)報(bào)，2005(3):1-10.

[2] 吳 穹，許開立．安全管理學(xué)[M]．北京:煤炭工業(yè)出版社，2002．

[3] 田水承，李英芹，鄒濤，等.淺析煤礦生產(chǎn)中人的不安全行為[J].陜西煤炭，2010(2)：9.

[4] 什么是違章指揮？[EB/OL]http://www.mkaq.org/html/2012/07/07/138747.shtml.

[5] 原志峰.淺析煤礦安全生產(chǎn)的天敵——違章指揮[J].煤炭科技，2005(12)：115-116.

[6] Hooke William. Avoiding a catastrophe of human error[J]. Bulletin of American Meteorological Society, 2005 (2):158-165.

[7] 紀(jì)哲.山東省近期發(fā)生兩起煤礦安全事故[N].大眾日?qǐng)?bào)，2014-02-10.