淺談公立醫(yī)院改革及發(fā)展方向

●曹欣

淺談公立醫(yī)院改革及發(fā)展方向

●曹欣

《“十二五”期間深化衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》以體制機制改革創(chuàng)新和體系結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化為重心，以建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標，以解決阻礙衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重大體制機制問題和體系結(jié)構(gòu)調(diào)整為重點，積極推進公立醫(yī)院改革和引導(dǎo)公立醫(yī)院保持公益性、非營利性、維護公平性是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要方面之一。

公立醫(yī)院 改革 發(fā)展方向

公立醫(yī)院改革受政治導(dǎo)向、經(jīng)濟水平和衛(wèi)生體制的影響和制約。政府主導(dǎo)的非商業(yè)性行為決定了公立醫(yī)院的公益性特征，即使在有限醫(yī)療資源面對無限需求的狀況下，依然要保持非營利性、社會效益性。

一、公立醫(yī)院改革的必要性

我國公立醫(yī)院發(fā)展圍繞政府放權(quán)與醫(yī)院運營管理自主化，政府收權(quán)與醫(yī)院運營行政化兩種形式開展經(jīng)營發(fā)展的。2000年以后，由于新公共管理理論的影響，國家衛(wèi)生系統(tǒng)的整體改革方向轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M衛(wèi)生系統(tǒng)的獨立和競爭力，財政投入逐漸減少，公立醫(yī)院運營自主權(quán)逐步擴大。政府投入不足和以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，導(dǎo)致公立醫(yī)院商業(yè)化行為越加明顯，弱化了公益性，其結(jié)果是醫(yī)療費用攀升較快、醫(yī)院發(fā)展差異明顯、醫(yī)療水平高低不一，看病難、看病貴成為社會、政府不得不重視的一大難題。各界迫切希望政府加強對公立醫(yī)院的干預(yù)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，強調(diào)醫(yī)院之間的合作，防止醫(yī)療費用的過快上漲，回歸公益性，為廣大群眾提供安全、有效、方便、合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、公立醫(yī)院改革面臨的主要問題

1.政府的導(dǎo)向性影響公立醫(yī)院改革的持續(xù)性。政府的執(zhí)政理念和導(dǎo)向性決定著公立醫(yī)院改革的方向和持續(xù)時間，同一國家不同時期的決策者都有著不盡相同的執(zhí)政理念，同時隨著社會發(fā)展民眾對政府要求也不斷變化。決策者的執(zhí)政理念和民眾的要求影響著公立醫(yī)院改革。《“十二五”期間深化衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》要求公立醫(yī)院由自主運營傾向于福利性運營，回歸公益性即代表政府向民眾提供公共產(chǎn)品。此次“醫(yī)改”決策需要醫(yī)院管理者、醫(yī)院工作人員意識形態(tài)的快速轉(zhuǎn)變以及作出醫(yī)院整體利益的犧牲。

2.預(yù)算投入缺口影響公立醫(yī)院改革的積極性。市場運營期間，政府減少對公立醫(yī)院的投入，同時也減少了對民眾的醫(yī)療救助和福利傾斜。公立醫(yī)院只有通過市場運營保證其發(fā)展和擴張，雖政府資金投入不足，也未能影響醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置和高新技術(shù)的引進，醫(yī)院積極性尚未受到影響。此次“醫(yī)改”要求醫(yī)院必須遵循“規(guī)模適度、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、布局合理、注重內(nèi)涵建設(shè)”的要求，但是在政府和醫(yī)院責(zé)權(quán)利不明晰且預(yù)算投入不足的背景下，倘若重構(gòu)管理結(jié)構(gòu)，以改變之前的運行模式，勢必造成醫(yī)院缺乏有效激勵和約束機制，沒有動力提高效率和質(zhì)量，對病人的反應(yīng)遲鈍等問題。

3.公立醫(yī)院發(fā)展受到私立醫(yī)院發(fā)展的制約。隨著政府對私立醫(yī)院的準入和鼓勵，私立醫(yī)院得到了良好發(fā)展，在很大程度上緩解了公立醫(yī)院的資源不足情況。這些醫(yī)院引入企業(yè)管理理念，注重結(jié)構(gòu)的內(nèi)涵發(fā)展、資源的合理化配置、有效的激勵機制，同時，在投入資金相對充足的情況下，也能保證設(shè)備、技術(shù)的先進性及人員待遇的優(yōu)越性，并能對病人制定特需醫(yī)療方案及個性化服務(wù)。政府對私立醫(yī)院政策傾斜，例如醫(yī)保定點、稅收減免，使私立醫(yī)院得到快速發(fā)展與迅速壯大，與公立醫(yī)院也形成競爭關(guān)系，某一程度制約了政府對公立醫(yī)院的投入。

三、公立醫(yī)院改革的發(fā)展方向

公立醫(yī)院改革的發(fā)展方向受政治、經(jīng)濟和衛(wèi)生體制的影響，但是公立醫(yī)院的公平性、公益性的根本特征始終未變。改革的目的仍需以保證安全、質(zhì)量為前提，繼而提高效率、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、滿足民眾日益增長的醫(yī)療需求。

1.政府應(yīng)調(diào)整補償機制，明晰與公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)關(guān)系。政府補償是公立醫(yī)院最主要的補償方式，出資的主導(dǎo)者地位從經(jīng)濟上決定著公立醫(yī)院的公益性，同時可避免公立醫(yī)院為求發(fā)展過于市場化的趨勢。但是，目前大部分地區(qū)政府并未承擔(dān)公立醫(yī)院基本建設(shè)、人員工資福利、大型醫(yī)療設(shè)備購置、醫(yī)保缺口、學(xué)科發(fā)展等職責(zé)，淡化了主導(dǎo)者出資的責(zé)任，實際補助甚至不到10%。因此，應(yīng)明確政府補償機制的方式和范圍，強調(diào)政府的主導(dǎo)性，將公立醫(yī)院從創(chuàng)收求發(fā)展的束縛中解救出來，確保公立醫(yī)院獨立運營社會角色的性質(zhì)。

2.公立醫(yī)院應(yīng)堅持內(nèi)涵建設(shè)的發(fā)展戰(zhàn)略。公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略受外部環(huán)境及內(nèi)部資源的影響，比如國家的衛(wèi)生政策、醫(yī)療的市場需求、行業(yè)的技術(shù)發(fā)展等。內(nèi)涵建設(shè)優(yōu)于數(shù)量規(guī)模的表現(xiàn)在于，管理模式的轉(zhuǎn)變可使精細化管理逐步替代粗放式管理。從而，可以較低的成本提供更多、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而不是單純地以收入規(guī)模為準則，不考慮民眾的負擔(dān)、不顧及成本和效率。內(nèi)涵建設(shè)的發(fā)展戰(zhàn)略勢也必要求公立醫(yī)院強化院級、科級成本核算，以信息化為支撐將不完全成本核算轉(zhuǎn)變?yōu)槿杀竞怂?，注重衛(wèi)生資源的優(yōu)化和醫(yī)務(wù)人員的配置，尊重醫(yī)療和科研的雙向發(fā)展，不再單純以收入為科室、醫(yī)院的考核指標，而是從成本角度、服務(wù)意識、醫(yī)療技術(shù)、科研開發(fā)等綜合指標評價醫(yī)院的運營水平。

3.公立醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)推行行之有效的績效制度?？冃е贫群诵乃枷耄海?）將工作量化，以量化指標作為工作成果的表達，以維持利益分配的相對公平公正，并限制管理者的職權(quán)，避免腐敗現(xiàn)象滋生。（2）是一種具備一定主動性的契約式的目標管理制度，可以提高執(zhí)行力，并控制成本。

各公立醫(yī)院可依據(jù)公益性原則、整體全面原則、科學(xué)有效原則及激勵約束原則制定各項績效考核指標，并將考核結(jié)果進行排列，最終與科室、部門績效工資掛鉤。

公立醫(yī)院在推行績效制度工作中，必須進行大量的探索和實踐，通過各項考核指標的核算、分析、考核，將各科室、部門的工作效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本費用的消耗等情況全面反映。這不僅能為醫(yī)院發(fā)展提供規(guī)模大小、科室建設(shè)、人力分配、資源配置的決策思路，還能增強醫(yī)院績效管理和成本效益意識，實現(xiàn)公立醫(yī)院改革的戰(zhàn)略目標。

[1] 代濤.公立醫(yī)院發(fā)展改革的國際經(jīng)驗與啟示[J].中國醫(yī)院，2011(15)：6-11

[2] 徐萬東.公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略初探[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012（3）:6-7

[3] 秦遵武.公立醫(yī)院改革與醫(yī)院發(fā)展[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理.2013(33)：142-143

（作者單位：重慶西南醫(yī)院財務(wù)供應(yīng)科 重慶 400038）

（責(zé)編：若佳）

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