血管性癡呆中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

劉文華 鄭桂玲 高 虹 劉化峰 劉金鳳

(河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，河北 豐南 063300)

血管性癡呆中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

劉文華 鄭桂玲 高 虹 劉化峰 劉金鳳

(河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，河北 豐南 063300)

癡呆，血管性；綜述

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是老年性癡呆最常見(jiàn)的類型之一，是由一系列腦血管因素(缺血、出血或急慢性缺氧性腦血管病等)導(dǎo)致腦組織損害引起的癡呆綜合征，臨床主要以記憶、認(rèn)識(shí)、言語(yǔ)、性格、行為、判斷、注意力和邏輯推理等方面的精神減退或消失為主要表現(xiàn)[1-2]。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，VD發(fā)病率逐步增加，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。研究表明，VD是迄今為止惟一可防治的癡呆性疾病，如早期給予適當(dāng)?shù)闹委煵∏闀?huì)具有可逆性[3]。因此，探求VD的發(fā)病機(jī)制，尋求更有效的治療方法，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究的重要課題。茲將血管性癡呆中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展綜述如下。

1 VD中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

VD在中醫(yī)學(xué)中屬于呆病、善忘、文癡、顛疾、郁證等范疇，有關(guān)其病因病機(jī)，有從五臟論治者，有從陰陽(yáng)論治者，有從痰、瘀、風(fēng)、火論治者，更有從濁毒論治者。病機(jī)多責(zé)之于心、肝、脾、腎等臟功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血不足，腎精失充，腦髓失養(yǎng)，或氣血痰瘀濁毒互阻，腦髓失用而發(fā)為癡呆。

1.1 年高髓減，病位在腦 《靈樞·天年》曰：“八十歲……魂魄離散，故言善?！薄肚Ы鹨矸健份d：“人年五十以上陽(yáng)氣日衰……忘前失后?！焙檎鸬萚4]報(bào)道上海部分城鄉(xiāng)地區(qū)VD的發(fā)病率與世界各地報(bào)道的相比居于中間，其流行病學(xué)特征是與年齡呈正相關(guān)。

1.2 五臟失調(diào)，腎虛為本 田金洲等[5]認(rèn)為，癡呆為神志病，乃腎精衰枯，髓減腦消，神機(jī)失用所致。李慶明認(rèn)為，老年癡呆病變?cè)谀X，其本在腎，與諸臟功能失調(diào)皆有關(guān)系，其中腎精虧虛、腦髓不足、腦失所養(yǎng)是VD的發(fā)病基礎(chǔ)[6]。趙南剛等[7]認(rèn)為，肝陽(yáng)亢盛致VD，精、氣、血的虧虛及髓海失養(yǎng)是發(fā)病的根本，肝陽(yáng)亢盛是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，風(fēng)、火、痰、瘀等邪內(nèi)阻，擾動(dòng)清竅，清竅受蒙，神明失用而成癡呆。韓景獻(xiàn)[8]提出“三焦氣化失常-衰老”相關(guān)說(shuō)，認(rèn)為三焦氣化失常是衰老的根本機(jī)制和眾多老年病的關(guān)鍵病機(jī)。從養(yǎng)生學(xué)和治療學(xué)角度提出了重視整體調(diào)理三焦氣化以阻斷衰老時(shí)體內(nèi)的惡性循環(huán)，是對(duì)中醫(yī)衰老機(jī)制學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和完善。任繼學(xué)[9]認(rèn)為，用藥不當(dāng)損傷腦氣，或腎氣不足，腎精虧虛，精不生髓，髓不生腦，腦髓元神受抑，不能祛邪外出，殘余之邪未凈，逆氣濁血致使腦之血脈循環(huán)不暢，津液循行受阻，為瘀為痰，痰瘀互結(jié)，毒自內(nèi)生，伏留腦髓，久蓄不除，殘余之邪毒損害元神，神機(jī)受損，神經(jīng)失御，機(jī)竅不展，腦髓經(jīng)絡(luò)功能減退，精血不達(dá)，腦髓失榮，而生VD。

1.3 痰瘀濁氣，阻滯清竅 痰濁之邪內(nèi)停，脈絡(luò)失暢，痰瘀互結(jié)，氣血無(wú)法上注清竅，腦失所養(yǎng)，日久則腦空髓減發(fā)為 VD。陳維等[10]認(rèn)為VD始于肝氣郁結(jié)，終因瘀血阻竅而致腦失所養(yǎng)，靈機(jī)記性皆失。

1.4 濁毒內(nèi)生，損傷腦絡(luò) 王永炎院士[11]提出了“濁毒瘀阻腦絡(luò)”的病機(jī)理論，認(rèn)為年邁之人臟腑漸衰，髓海漸空，腎氣虧虛，水津失布，痰瘀內(nèi)生互結(jié)，郁蒸腐化，濁毒內(nèi)生，敗壞腦髓形體，致神機(jī)失用，靈機(jī)皆失而成。

2 VD的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

發(fā)生 VD 的最主要原因之一是反復(fù)性腦出血或腦缺血導(dǎo)致的腦組織結(jié)構(gòu)和功能的改變。在認(rèn)知損害的發(fā)生中，左側(cè)大腦半球、丘腦、前腦和額葉病變均起著重要作用[12]。大多數(shù)研究認(rèn)為[13]，腦梗死的部位及數(shù)量對(duì) VD 很重要，因?yàn)椴≡铙w積越大，損害與智能相關(guān)的腦組織的幾率越高，當(dāng)損害體積超出腦的代償能力時(shí)就會(huì)出現(xiàn)癡呆癥狀，有學(xué)者認(rèn)為VD患者的全腦體積縮小與認(rèn)知功能減退是相關(guān)的[14]。但是這些并不都是絕對(duì)的，很多 VD 患者并沒(méi)有梗死灶。

2.1 多發(fā)性梗死性癡呆(MID) MID定義為大血管阻塞所導(dǎo)致的大面積梗死，尤其是多發(fā)生在內(nèi)環(huán)狀動(dòng)脈或Willis環(huán)及其他主要大腦動(dòng)脈上，是VD最常見(jiàn)的類型。反復(fù)發(fā)生卒中，導(dǎo)致雙側(cè)半球大腦中動(dòng)脈或后動(dòng)脈多個(gè)分支供血區(qū)的皮質(zhì)、白質(zhì)或基底核區(qū)受累[15]。CT 檢查發(fā)現(xiàn)大腦的雙側(cè)低密度的陰影，可伴有一定程度的腦皮質(zhì)萎縮。臨床表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、偏盲、假性球麻痹，可能伴有語(yǔ)言障礙、小步態(tài)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等，巴氏征陽(yáng)性。

2.2 單發(fā)關(guān)鍵部位梗死性癡呆 梗死發(fā)生在與學(xué)習(xí)、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能有密切關(guān)系的區(qū)域，如角回、丘腦、尾狀核、蒼白球、海馬區(qū)等部位，這些部位即使是單一小梗死灶也可導(dǎo)致癡呆[16]，但能夠?qū)е掳V呆的最小梗死體積尚不清楚[17]。臨床主要表現(xiàn)為記憶障礙、淡漠、缺乏主動(dòng)性和忍耐力、發(fā)音困難、意識(shí)障礙等。

2.3 缺血缺氧低灌流性癡呆 當(dāng)出現(xiàn)體循環(huán)低血壓和低血容量，如休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、脫水、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐時(shí)，容易引起病變血管的血供及代償性血供的明顯減少而導(dǎo)致病變血管供血區(qū)遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血[18]，大腦參與認(rèn)知功能的重要部位長(zhǎng)期處于缺血性低灌注狀態(tài)，神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死、凋亡和缺失，基底神經(jīng)節(jié)、白質(zhì)、重要腦區(qū)產(chǎn)生明顯損害，進(jìn)而發(fā)生癡呆。

2.4 小血管性癡呆 小血管為主要病變部位，引起腔隙性腦梗死和缺血性白質(zhì)損害，包括多發(fā)性腔隙梗死、Binswanger′s病、常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下硬死和白質(zhì)腦病(CADASIL)、腦淀粉樣血管病(CAA)導(dǎo)致的癡呆。

2.5 出血性癡呆 主要包括硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和高血壓性血管病變所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的腦血管破裂等。

臨床上絕大多數(shù)的癡呆以混合癡呆為主，存在 VD同時(shí)合并Alzheimer病的類型，此類癡呆的影像學(xué)除了腦梗死還有腦萎縮，SPECT表現(xiàn)為雙側(cè)顳、頂、枕皮層對(duì)稱性腦血流減少，又有局灶性腦血流減低，常兼有VD和Alzheimer病的臨床特點(diǎn)。

3 問(wèn)題與展望

VD是現(xiàn)今惟一可防治的癡呆類型，但現(xiàn)今對(duì)本病的預(yù)防以及對(duì)導(dǎo)致本病的高危因素的重視程度并不夠，VD的危險(xiǎn)因素主要以血管性因素為主，社會(huì)因素及心理因素可能在血管性因素的基礎(chǔ)上與血管性因素共同起著作用，影響著VD的發(fā)生、發(fā)展。研究表明，原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥等因素與VD的發(fā)生密切相關(guān)[19]。我們可以通過(guò)相關(guān)的輔助檢查，如改善血壓、血糖、血脂、血流動(dòng)力學(xué)等，以及保持良好的生活習(xí)慣等最大限度的預(yù)防VD的發(fā)生[20]。中醫(yī)在VD的治療中占據(jù)著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中藥和針灸的基礎(chǔ)及臨床研究中均取得了豐碩的成果，但也存在一些問(wèn)題，如缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，辨證分型及診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，影響了其科學(xué)性及可重復(fù)性。VD是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，且缺少有效的特異性治療，應(yīng)展開(kāi)多學(xué)科，多層次、多角度的基礎(chǔ)及臨床研究，探索VD的發(fā)病機(jī)制及防治方法，采取科學(xué)、客觀、高效的實(shí)驗(yàn)手段，使VD的研究提高到一個(gè)新水平。

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(本文編輯：曹志娟)

劉文華(1972—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事腦血管病臨床工作。

R749.160.25；R749.160.26

A

1002-2619(2014)10-1585-02

2014-03-24)