小兒厭食癥的中西醫(yī)研究進(jìn)展

宋辰斐 潘燕君 夏以琳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 200071)

小兒厭食癥的中西醫(yī)研究進(jìn)展

宋辰斐 潘燕君1夏以琳△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 200071)

厭食；中醫(yī)療法；綜述

小兒厭食癥是兒童攝食行為異常的一種疾病，多發(fā)于1～6歲兒童，常表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間食欲缺乏或食欲減退，見(jiàn)食不貪，甚至拒食，若長(zhǎng)期得不到改善，可導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良，影響生長(zhǎng)發(fā)育，并可造成患兒免疫力下降，從而使其他系統(tǒng)疾病的易感性增加[1]。近年來(lái)，小兒厭食癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前，小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療方法都缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究。茲將小兒厭食癥的中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)對(duì)小兒厭食癥的認(rèn)識(shí)

1.1 病因及發(fā)病機(jī)制 小兒厭食癥的具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。楊麗娟等[2]認(rèn)為，厭食癥的病因與多種因素有關(guān)。家長(zhǎng)未及時(shí)添加輔食，小兒斷乳年齡過(guò)大可導(dǎo)致小兒偏食，飲食習(xí)慣不良或飲食結(jié)構(gòu)不合理也是重要的病因。另外精神、藥物及季節(jié)等因素均可造成小兒厭食。孟憲敏等[3]認(rèn)為，全身或局部疾病、喂養(yǎng)不當(dāng)是導(dǎo)致小兒厭食癥最主要的后天因素，各種原因造成的先天不足也是厭食的因素之一。另外，精神因素及藥物影響也可造成厭食，但所占比例較低。

胃運(yùn)動(dòng)功能的異常是小兒厭食癥最重要的發(fā)病機(jī)制之一。張寅等[4]對(duì)30例厭食癥患兒進(jìn)行液體胃排空、胃動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)定，結(jié)果證實(shí)患兒確實(shí)存在胃運(yùn)動(dòng)功能障礙的情況。蔣麗蓉等[5]認(rèn)為，幽門螺桿菌的感染與小兒厭食癥密切相關(guān)。對(duì)此類患兒及早治療有利于改善患兒營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育[6]。姜永紅等[7]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腦腸肽與小兒厭食癥密切相關(guān)。多種神經(jīng)肽能刺激或抑制下丘腦弓狀核神經(jīng)肽Y(NPY)和刺鼠相關(guān)蛋白(AgRP)的表達(dá)釋放，從而影響食物攝入，導(dǎo)致腦腸肽-攝食中樞紊亂。微量元素與厭食密切相關(guān)，尤其是鋅的缺乏在小兒厭食癥的發(fā)病因素中起著非常重要的作用。肖滿田[8]將厭食癥患兒的血鋅、血硒、血鐵、血鈣、血鎂與正常兒童比較，發(fā)現(xiàn)厭食癥患兒的血硒及血鋅明顯低于正常兒童(P<0.05)。表明硒的缺乏可導(dǎo)致患兒味覺(jué)異常，缺鋅則使患兒味覺(jué)的敏銳度降低，導(dǎo)致患兒攝食量減少。蔣少華等[9]研究厭食癥患兒的血清微量元素，發(fā)現(xiàn)厭食癥患兒除缺鋅外還可出現(xiàn)鎂、鈣、鐵的降低及銅的升高，提示厭食可能還與其他微量元素的失調(diào)有關(guān)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床發(fā)現(xiàn)大部分厭食癥患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查可無(wú)異常表現(xiàn)，為功能性厭食，僅有小部分患兒有器質(zhì)性疾病。許多西醫(yī)書籍并未將小兒厭食癥列為單獨(dú)的病種，而是作為其他疾病過(guò)程中出現(xiàn)的一種癥狀。2002年第7版《實(shí)用兒科學(xué)》[10]將小兒厭食癥歸為一個(gè)獨(dú)立病種，并定義為：長(zhǎng)期的食欲減退或消失，食量減少為主要癥狀。

2 小兒厭食癥的中醫(yī)研究概況

小兒厭食癥是兒科常見(jiàn)的一種脾胃疾病。中醫(yī)古籍對(duì)此病記載較少，至宋代將其列為兒科獨(dú)立病證，稱為“乳食不下”。后世醫(yī)家又有惡食、食不下、不能食等多種病名[11]。

2.1 病因病機(jī) 小兒厭食癥的病位主要在脾，脾失健運(yùn)，胃納失司為主要病機(jī)。正如《靈樞·脈度》所云 “脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，脾胃健運(yùn)才可知饑欲食。各種原因使脾失健運(yùn)均可導(dǎo)致厭食。古代文獻(xiàn)中有許多針對(duì)厭食病因病機(jī)的論述，如《素問(wèn)·奇病論》指出“甘者令人中滿”，《素問(wèn)·痹論》指出“飲食自倍，腸胃乃傷”，《幼幼集成》指出“或因病有傷胃氣，久不思食”，可見(jiàn)古人對(duì)厭食一證已有較全面的認(rèn)識(shí)[11]。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)厭食癥的病因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，也頗有所獲。胡愛(ài)國(guó)[12]對(duì)臨床300例厭食癥患兒進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)厭食癥的病因主要與喂養(yǎng)不當(dāng)、先天不足、久病傷脾、思慮過(guò)度、暑濕熏蒸等有關(guān)。其中喂養(yǎng)不當(dāng)占47.9%，先天不足占20.8%，久病傷脾占27.1%，為最主要的三大病因。王霞芳[13]經(jīng)過(guò)20余年的臨床實(shí)踐，將厭食癥辨證分為濕食里滯型、脾胃氣虛型、肝胃不和型、營(yíng)衛(wèi)不和型及胃陰不足型。曾靜雯[14]認(rèn)為，夏季暑濕較重，暑濕熏蒸，脾更易為濕所困，脾陽(yáng)失展，脾胃氣機(jī)升降失常則不思納谷，故部分患兒夏令時(shí)癥狀可進(jìn)一步加重。2009年出版的《中醫(yī)兒科學(xué)》[15]將厭食癥的病因歸納為喂養(yǎng)不當(dāng)、他病傷脾、先天不足及情志失調(diào)，與臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本相符，病機(jī)則歸納為脾胃不和，納化失職，主張以健脾開胃為治療大法。陳明英[16]認(rèn)為，小兒厭食癥與肝的疏泄失常密切相關(guān)，雖然部分醫(yī)家認(rèn)為小兒情志病少，然清代《馮氏錦囊秘錄》指出小兒“魂魄神志意之五志既全，喜怒憂思悲恐驚之七情便有”，臨床肝旺的厭食癥患兒也屢見(jiàn)不鮮。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前中醫(yī)診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷以食欲減退為主。2003版上海市衛(wèi)生局制訂的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[17]將小兒厭食癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：①長(zhǎng)期食欲不振，而無(wú)其他疾病者；②面色少華，形體偏瘦，但精神尚可，活動(dòng)如常；③有喂養(yǎng)不當(dāng)史，如進(jìn)食無(wú)定時(shí)定量，過(guò)食生冷、甘甜之物，嗜吃零食或偏食等。

3 小兒厭食癥的西醫(yī)治療方法

3.1 促進(jìn)胃動(dòng)力藥物 劉洪清[18]應(yīng)用多潘立酮混懸液聯(lián)合葡萄糖酸鋅治療厭食癥患兒36例，治療2周。結(jié)果：患兒食欲改善，飯量增加，總有效率85.19%。說(shuō)明多潘立酮作為促進(jìn)胃動(dòng)力藥，作用于外周的多巴胺受體，可增加胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，有效消除由于胃動(dòng)力不足而產(chǎn)生的消化不良。尹小勇[19]應(yīng)用西沙必利片治療小兒厭食癥46例，并與對(duì)照組應(yīng)用復(fù)合維生素B液治療小兒厭食癥31例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組75%的患兒1周內(nèi)食欲改善，3周后有效率93.5%。對(duì)照組20.8%的患兒1周內(nèi)食欲改善，3周后有效率51.6%。2組1周內(nèi)食欲改善率、3周后有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明西沙必利為多巴胺拮抗劑，不易滲透中樞，可作用于食管、胃及大小腸，起到促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)與排空的作用。

3.2 微量元素及維生素制劑 因小兒厭食癥與微量元素鋅的缺乏密切相關(guān)，補(bǔ)鋅劑作為常用藥物被單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于小兒厭食癥的治療。姚子玉等[20]應(yīng)用鋅硒寶片治療缺鋅的厭食癥患兒180例，治療1個(gè)月，總有效率93.9%。韋彥成[21]應(yīng)用賴氨肌醇維B12口服溶液聯(lián)合葡萄糖酸鋅片治療小兒厭食癥45例，總有效率87.0%。

3.3 調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)制劑 許春娣等[22]應(yīng)用培菲康散劑治療厭食癥患兒134例，治療4周，總改善率84%。說(shuō)明調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)制劑對(duì)小兒厭食癥有療效，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群，提高腸道有益菌的比例，促進(jìn)腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，且微生物的代謝產(chǎn)物可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，提高患兒饑餓感，從而改善癥狀。

3.4 其他 歐立平[23]應(yīng)用人血丙種球蛋白輔助治療小兒厭食癥56例，好轉(zhuǎn)率96.4%。通過(guò)提高血清免疫球蛋白(Ig)G水平，達(dá)到預(yù)防細(xì)菌和抵抗病原體感染的目的，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。

4 小兒厭食癥的中醫(yī)治療方法

4.1 中藥辨證論治 江育仁教授認(rèn)為，小兒厭食癥當(dāng)用運(yùn)脾法治療，小兒脾常不足，脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)。運(yùn)有動(dòng)而不息之意，是脾的基本生理功能，以張隱庵《本草崇原》“凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”的理論基礎(chǔ)，將蒼術(shù)作為運(yùn)脾的主藥治療小兒厭食癥，并將小兒厭食癥分為偏于功能失調(diào)和偏于脾胃虛弱2種。偏于功能失調(diào)者，予燥濕、理氣、消食法，藥用蒼術(shù)、佩蘭、陳皮、雞內(nèi)金、焦山楂等；偏于脾胃虛弱者，予健脾、益氣法，藥用黨參、茯苓等，配以助運(yùn)之神曲、陳皮等[24]。王霞芳[13]將小兒厭食癥分為5型，即濕食里滯型、脾胃氣虛型、肝胃不和型、營(yíng)衛(wèi)不和型及胃陰不足型。濕食里滯型方用董氏開胃散加減(藥物組成：胡黃連、五谷蟲、厚樸、青皮、陳皮、茯苓、萊菔子、連翹、枳實(shí))；脾胃氣虛型方用異功散加味；肝胃不和型方用四逆散或柴胡疏肝散加減；營(yíng)衛(wèi)不和型方用桂枝湯加味；胃陰不足型方用養(yǎng)胃湯加減。

應(yīng)用經(jīng)典方加減治療小兒厭食癥的報(bào)道很多，參苓白術(shù)散是臨床應(yīng)用較多的方劑之一。童樺等[25]應(yīng)用參苓白術(shù)散加減治療小兒厭食癥80例，藥物組成：山楂、神曲、茯苓、陳皮、黨參、炒白術(shù)、淮山藥、炒麥芽、扁豆、連翹、甘草。結(jié)果：總有效率95.0%。趙希林[26]應(yīng)用七味白術(shù)散加減治療多種證型小兒厭食癥30例。以藿香、葛根、甘草、木香、太子參、茯苓、白術(shù)為基本方，脾失健運(yùn)型去白術(shù)加蒼術(shù)、枳實(shí)炭、神曲；脾胃氣虛型去木香，加山藥、枳實(shí)炭；脾胃氣陰不足型去木香，加山藥、烏梅、石斛；肝脾不和型加柴胡、白芍藥、香櫞、佛手。結(jié)果：總有效率96.7%。周黎黎[27]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，加味益胃湯(藥物組成：北沙參、麥門冬、生地黃、玉竹、石斛、生麥芽、生谷芽、藿香、山藥、蓮子、烏梅)可治療脾胃陰虛型小兒厭食癥，此方可改善厭食癥狀，并可減輕患兒手足心熱等陰虛證候。殷琦侃[28]應(yīng)用桂枝湯治療小兒厭食癥，將桂枝湯和消導(dǎo)藥配合使用，經(jīng)臨床觀察確實(shí)可改善患兒癥狀。尤在涇曾言桂枝湯“內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)”，厭食癥患兒既有飲食積滯，又有脾失健運(yùn)，此類患兒消不宜，補(bǔ)不受，恰可用桂枝湯調(diào)其陰陽(yáng)。無(wú)論是名家經(jīng)驗(yàn)還是經(jīng)典方，小兒厭食癥的治療當(dāng)從脾論治，以求脾氣健運(yùn)，胃納如常，脾胃升降有序。

4.2 中成藥治療 徐銀芳等[29]應(yīng)用王氏保赤丸治療以脾失健運(yùn)為主要病機(jī)的小兒厭食癥50例，有效率92.0%。沈永權(quán)等[30]應(yīng)用健胃消食口服液治療脾胃不和型小兒厭食癥100例，可明顯改善患兒食少、腹脹、腹痛及大便異常等癥狀，總有效率76.92%。夏以琳等[31]應(yīng)用健脾四號(hào)合劑(藥物組成：蒼術(shù)、麥麩草、茯苓、藿香、厚樸、車前子、黃芩、甘草)治療濕阻中焦、脾失健運(yùn)的厭食癥患兒30例，并與對(duì)照組應(yīng)用多潘立酮混懸液治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果：2組胃動(dòng)力均有改善，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明健脾四號(hào)合劑在提高患兒食欲的同時(shí)也可改善患兒胃動(dòng)力，并且副作用更小。

除服用中藥及中成藥，外治法也可應(yīng)用于厭食癥患兒，針對(duì)進(jìn)食進(jìn)藥極度困難或伴有嘔吐癥狀的患兒，外治法更能突顯其優(yōu)勢(shì)。外治法包括針灸、推拿、中藥外敷等療法，如與內(nèi)服藥物配合，內(nèi)外合治，能進(jìn)一步提高療效。

5 結(jié) 語(yǔ)

小兒厭食癥是臨床常見(jiàn)病，可影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，故家長(zhǎng)對(duì)本病尤為重視。厭食癥患兒多無(wú)器質(zhì)性疾病，合理喂養(yǎng)和培養(yǎng)良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣是關(guān)鍵，同時(shí)還應(yīng)盡可能地排除厭食誘因，所以對(duì)家長(zhǎng)的健康宣教十分重要。在小兒厭食癥發(fā)病機(jī)制尚未完全明確的情況下，臨床治療仍以改善食欲為主。目前西醫(yī)主要應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物、補(bǔ)鋅劑及調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)制劑治療，臨床可起到一定療效，但患兒停藥后病情易反復(fù)。中醫(yī)則選擇內(nèi)服中藥或中成藥及針灸推拿等外治法治療。中醫(yī)具有辨證論治的特色，對(duì)原因不明的厭食癥患兒亦可起到很好的療效，且不易出現(xiàn)反復(fù)，較西醫(yī)有一定的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)雖有各自的治療方法，但臨床使用時(shí)為提高療效，往往聯(lián)合治療?？傊?，臨床不拘于成法，善于變通，方可增強(qiáng)療效。然而，本病發(fā)病機(jī)制不明確限制了療效的進(jìn)一步提高，另外診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、辨證分型不一致等因素導(dǎo)致目前無(wú)法總結(jié)出公認(rèn)的小兒厭食癥臨床路徑，不利于臨床規(guī)范化治療的開展，日后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)小兒厭食癥的理論與臨床研究，以輔助臨床治療，進(jìn)一步提高療效。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

宋辰斐(1988—)，女，2011級(jí)碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：兒童肺系疾病。

R272；R442.1

A

1002-2619(2014)10-1580-03

2013-10-12)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 200071

1 上海市閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 200072