中醫(yī)藥治療黃褐斑的研究進(jìn)展

李燕紅

(廣東省廣州市皮膚病防治所中醫(yī)科，廣東 廣州 510095)

黃褐斑是一種面部出現(xiàn)褐色斑的色素異常性皮膚病，好發(fā)于中青年女性，特點(diǎn)是面部對(duì)稱性色素斑，無自覺癥狀，常于日曬后加重。中醫(yī)文獻(xiàn)中又稱之為黧黑斑、面皯、面塵。由于黃褐斑發(fā)于面部，影響面部美觀，給部分患者帶來了嚴(yán)重的思想負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病尚無滿意療法，而中醫(yī)藥在黃褐斑的治療上有其獨(dú)特的特色與優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將近幾年中醫(yī)藥治療黃褐斑的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)黃褐斑的病因病機(jī)闡述頗多，紛繁復(fù)雜，各有見地，沒有統(tǒng)一的定論。陳彤云教授認(rèn)為黃褐斑的病機(jī)在臟乃肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，在氣血?jiǎng)t為氣血瘀滯、運(yùn)行滯澀，提出“有斑必有瘀，無瘀不成斑”的觀點(diǎn)［1］。蔡瑞康教授根據(jù)皮膚病“黑白同治”的原理，認(rèn)為黃褐斑與白癜風(fēng)類似，本病發(fā)病源于肝腎陰虛，而氣滯血瘀又為其發(fā)病關(guān)鍵，不論是氣病及血，或是血病及氣，都可最終產(chǎn)生氣滯血瘀，瘀血停滯于經(jīng)絡(luò)而發(fā)生黃褐斑［2］。朱新民老師亦認(rèn)為氣血瘀滯，運(yùn)行滯澀，不能上榮于面，使顏面失于榮養(yǎng)是本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵［3］。趙智強(qiáng)老師從對(duì)現(xiàn)代生活的分析出發(fā)，認(rèn)為黃褐斑患者體質(zhì)多為肝郁腎虛血瘀，而血瘀貫穿黃褐斑發(fā)病的始終，是病機(jī)的關(guān)鍵［4］。艾儒棣教授認(rèn)為此病病因雖多端，但在臟總與肝、腎、脾相關(guān)，而褐斑的形成又與血和風(fēng)邪上擾關(guān)系密切［5］。吳景東［6］認(rèn)為本病總與肝、脾、腎三臟相關(guān)，癥多虛實(shí)夾雜，但總病機(jī)為肝郁。王自立教授認(rèn)為，黃褐斑的病因病機(jī)從虛、郁、瘀論，但關(guān)鍵是抓住肺失宣降，肺氣不宣，面部陽氣失于敷布，輸布失職，開闔不利，則皮毛不澤，故該病機(jī)主要為清陽不升，濁陰不降［7］。沈家驥主任認(rèn)為，黃褐斑的形成與腎、脾、胃、肝、肺功能失調(diào)密切相關(guān)，同時(shí)指出血?dú)馐д{(diào)與顏面生斑關(guān)系密切，并重視熱、火、瘀在黃褐斑發(fā)生中的重要性［8］。高詠江老師認(rèn)為黃褐斑多屬熱蘊(yùn)陽明，迫及營(yíng)血，血受煎熬而成瘀，日久循經(jīng)上犯顏面所致［9］。

由此可見，黃褐斑發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多，因此各個(gè)醫(yī)家對(duì)黃褐斑的病因病機(jī)闡述側(cè)重點(diǎn)各有不同。但總體來說，還是離不開肝、脾、腎三臟。黃褐斑的發(fā)生首責(zé)于肝。肝藏血，主疏泄，由于情志抑郁，肝氣郁結(jié)，使肝氣失于條達(dá)，疏泄不暢;或肝郁化火，迫血妄行，致氣血悖逆，運(yùn)行滯澀，上結(jié)于面而生斑。黃褐斑的發(fā)生與脾亦有關(guān)。脾虛則氣血生化不足，加之脾虛水濕吸收、傳輸、布散失常，濕濁壅于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，使氣血不能上榮面部而致斑。腎為先天之本，如腎陰虧損，精不化血，精不化氣，則精血、腎氣不足，精血虧虛，頭面失榮;或陰不制陽，虛火上炎，熏灼面部，血熱滯結(jié)則發(fā)生黃褐斑。正如《外科正宗》所載:“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤?！秉S褐斑的發(fā)病與肝的疏泄、脾的健運(yùn)、腎的藏精氣化功能密切相關(guān)，而肝、脾、腎功能失調(diào)又均可引起血瘀。情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，由氣滯而致血瘀;脾虛氣弱，血失推動(dòng)也可致瘀;腎虛火燥，血熱滯結(jié)也可成瘀。血瘀為有形之邪，盤結(jié)交錯(cuò)，使氣血不能上榮面部而致斑。在黃褐斑的發(fā)病中，血瘀既是肝、脾、腎功能不調(diào)的病理產(chǎn)物，又是致病因素?？梢?，肝、脾、腎三臟功能失司以及其功能失調(diào)引起的血瘀是導(dǎo)致本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 從肝論治 肝體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁。精神失調(diào)每每損傷肝臟，致使肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則見郁滯癥狀，肝氣郁結(jié)日久，可化熱、化火、致瘀、致虛。從肝論治黃褐斑，主要有疏肝、清肝、柔肝之法。

劉吉善教授認(rèn)為，疏肝理氣是治療黃褐斑的第一要法，常用一貫煎加味治療肝腎陰虛型黃褐斑，以滋水涵木，滋養(yǎng)肝腎，使肝體得養(yǎng)，面黯得除。藥物組成:北沙參15 g，麥門冬 15 g，當(dāng)歸15 g，生地黃20 g，枸杞子20 g，川楝子6 g，瓜蔞仁 15 g，薤白 10 g，烏藥6 g，百 合 30 g，石 斛 20 g，白 芍 藥20 g［10］。范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為，肝之藏血不足、疏泄太過或疏泄不及都是引發(fā)黃褐斑的主要原因之一，治宜疏肝養(yǎng)血，化瘀消斑。常用藥物:熟地黃、白術(shù)、茯苓、郁金、白芍藥、牡丹皮、丹參、柴胡、香附。五心煩熱者加知母、黃柏;失眠多夢(mèng)者加合歡皮、百合;褐斑日久色深者加白芷、僵蠶;腰膝痠軟者加覆盆子、雞血藤［11］。從春雨老師認(rèn)為，對(duì)于黃褐斑的治療，以調(diào)節(jié)臟腑、氣血、沖任為主，對(duì)肝脾不和證患者自擬舒肝活脾消斑湯。藥物組成:柴胡12 g，薄荷(后下)6 g，白芍藥 12 g，當(dāng)歸10 g，土炒白術(shù)15 g，茯苓 10 g，醋香附 9 g，益母草 15 g，橘葉 9 g，蒺藜9 g，白芷 4.5 g，炙甘草 6 g［12］。許子春認(rèn)為，黃褐斑是情思憂愁，氣機(jī)失暢，心肝郁熱不清，以致血液瘀滯于顏面，對(duì)肝熱郁火型患者宜選丹梔逍遙散［13］。唐鳳［14］采用丹梔逍遙散加味治療黃褐斑，以理氣清肝，活血柔肝。藥物組成:牡丹皮 9 g，梔子12 g，當(dāng)歸15 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，柴胡 12 g，川芎12 g，青皮12 g，紅花12 g，路路通15 g，雞血藤15 g，澤瀉15 g，首烏藤15 g，茯苓15 g。

2.1.2 從脾論治 脾為后天之本，主統(tǒng)血，主運(yùn)化水谷精微和水液，主升清，上輸精微物質(zhì)充養(yǎng)頭目，保持顏面榮潤(rùn)。脾失健運(yùn)，易致氣血虧虛，水濕內(nèi)停，聚為痰飲。從脾論治黃褐斑，主要有健脾養(yǎng)血、健脾益氣、健脾除濕之法。

連建偉教授認(rèn)為，現(xiàn)代婦人罹患黃褐斑多由飲食勞倦失常，產(chǎn)后養(yǎng)息不當(dāng)，或流產(chǎn)過多，致使脾胃損傷，氣血匱乏，所以臨證多從脾胃著手，調(diào)補(bǔ)氣血。善用八珍湯，兼瘀則加丹參、桃仁、紅花等化瘀通絡(luò)、調(diào)和氣血;氣血虛弱較甚且陽氣亦有不足畏寒者，改用十全大補(bǔ)湯加減;心脾氣血俱虛則用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯加減;中氣下陷則用李東垣補(bǔ)中益氣湯加味［15］。劉愛民教授認(rèn)為，黃褐斑痰濕兼腎陽虛體質(zhì)者，痰濕阻滯，水液運(yùn)化失調(diào)，氣血不和無以養(yǎng)顏，故而斑片萌生。治宜健脾祛濕，理氣化痰。常用方藥:清半夏12 g，陳皮 9 g，茯苓 20 g，白術(shù)9 g，白扁豆 15 g，砂仁(后下)15 g，薏苡仁30 g，雞血藤30 g，炒酸棗仁18 g，當(dāng)歸 12 g［16］。徐漢卿教授認(rèn)為，對(duì)于脾虛濕盛或全身癥狀不明顯的黃褐斑患者，治宜健脾除濕，養(yǎng)血祛風(fēng)。方用血竭白扁豆湯加減，藥物組成:血竭、白扁豆、當(dāng)歸、僵蠶、白附子、白芷、白芍藥、茯苓。［17］。

2.1.3 從腎論治 腎為水臟，主藏精，一身陰陽之根本。腎虛有陰虛、陽虛之別，所以從腎論治黃褐斑，主要從腎陰與腎陽兩方面入手。

梅國(guó)強(qiáng)認(rèn)為，黃褐斑多因腎陰不足，水衰火旺，腎水不能上承而發(fā)病。若陽氣不足，腎水上泛，或水虧火盛，腎精不足，腎色顯現(xiàn)于面，則生黧黑。并指出不能但見面黑即為腎虛，惟見腎虛之癥方可確認(rèn)為腎虛，常用腎氣丸化裁治療。藥物組成:干地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、制附子、桂枝、綠萼梅、玫瑰花、月季花等。腎陰虛者去制附子、桂枝，另加二至丸(女貞子、墨旱蓮);腎陽雖虛而不宜桂枝、制附子之溫燥者則去桂枝、制附子，另加二仙湯(仙茅、淫羊藿)、蛇床子、狗脊等，以溫和平補(bǔ)之［18］。劉復(fù)興教授治療腎水不足型黃褐斑，常用補(bǔ)肝益腎、填精益髓之法。藥用五子衍宗丸合二至丸加味。藥物組成:菟絲子30 g，五味子15 g，枸杞30 g，覆盆子 30 g，車前子 30 g，女貞子30 g，墨旱蓮15 g，玉竹15 g，冬瓜30 g，玫瑰花 6 g，水蛭 15 g［19］。

2.1.4 從血論治 肝、脾、腎的功能失調(diào)都可以引起血瘀，眾多醫(yī)家治療黃褐斑時(shí)，遣方用藥在辨證基礎(chǔ)上，無論病在何臟都會(huì)酌情加入血分之品。從血論治黃褐斑，主要有活血、養(yǎng)血之法。

吳淞主任治療黃褐斑強(qiáng)調(diào)治斑不離血，以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，結(jié)合臟腑理論進(jìn)行辨證施治，靈活運(yùn)用疏肝解郁、健脾化濕、滋補(bǔ)肝腎的方法［20］。張文高教授認(rèn)為，黃褐斑的發(fā)生機(jī)制為血?dú)獠缓?，涉及血瘀和血虛，治療?yīng)以調(diào)理氣血為主。若氣血調(diào)暢，則經(jīng)自調(diào)，面自榮，斑自消，常用桃紅柴附四物湯。藥物組成:桃仁12 g，紅花12 g，熟地黃18 g，當(dāng)歸12 g，白芍藥12 g，川芎 18 g，柴胡 12 g，香附9 g，益母草15 g，丹參 30 g，玫瑰花 9 g［21］。張作舟教授臨床常用疏肝理氣、活血化瘀之法治療氣滯血瘀型黃褐斑。藥物組成:柴胡 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，郁金 10 g，香附 10 g，丹參 15 g，白僵蠶10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，荷葉10 g，凌霄花 10 g［22］。

2.1.5 中成藥治療 中成藥服藥方便，療效確切，符合現(xiàn)代人的生活方式和節(jié)奏，因此應(yīng)用范圍廣泛。臨床常用于治療黃褐斑的中成藥有祛瘀生新、緩中補(bǔ)虛的大黃 蟲丸［23］;活血化瘀的血府逐瘀膠囊［24］;疏風(fēng)清熱、活血化瘀的化瘀祛斑膠囊［25］;健脾益氣的參苓白術(shù)丸［26］;滋陰補(bǔ)腎、填精益髓的六味地黃丸［27］;疏肝理氣健脾的逍遙丸［28］;益氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)的八珍益母丸［29］;活血行氣的景天祛斑膠囊［30］。

2.2 中藥外治 外用治療黃褐斑具有增白祛斑作用的方劑在許多中醫(yī)的經(jīng)典文獻(xiàn)中均載，如《太平圣惠方》記載的去黑干黯面皴方、太平面脂方，《醫(yī)宗金鑒》記載的玉容散等，可見中藥外治治療黃褐斑由來已久。

陳國(guó)勤等［31］采用祛斑膠囊(廣東省中醫(yī)院制劑室制備，主要成分:女貞子、墨旱蓮、菟絲子、杜仲、熟地黃、何首烏、柴胡、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹參)聯(lián)合增白散(廣東省中醫(yī)院制劑室制備，主要成分:白薇、白蘞、牽牛子、白及、白術(shù)、芍藥)治療女性黃褐斑35例。祛斑膠囊每次5粒，每日3次;增白散加雞蛋清適量調(diào)和成糊狀，于面部按摩后敷面，20 min后洗凈，每周2次。結(jié)果:治愈8例，顯效15例，好轉(zhuǎn)7例，無效5例，總有效率85.71%。劉運(yùn)磊等［32］觀察活血化瘀中藥內(nèi)服及養(yǎng)顏祛斑中藥外用治療黃褐斑65例的療效。自擬化瘀祛斑散(主要組成益母草、丹參、當(dāng)歸、牡丹皮、雞血藤、桑寄生、生地黃等，共研為散)每服5～7 g，每日3次口服。自擬五白膏(白芷、白茯苓、滑石粉、白附子、白僵蠶各等份，共研極細(xì)粉末，加蛋清或白蜜調(diào)膏)睡前涂顏面部皮損處，晨起洗凈。結(jié)果:痊愈26例，顯效29例，有效 8例，無效2例，總有效率 96.92%。呂均香［33］自制中藥面膜治療黃褐斑46例，用白芷、白及、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁各等量，80℃下干燥粉碎，加入6倍量的70%乙醇，提取2次，濃縮成膏，再按20%的比例制成霜?jiǎng)﹤溆茫紫冗M(jìn)行面部前期按摩后藥膏涂于面部，進(jìn)行正式按摩，最后進(jìn)行倒膜。結(jié)果:基本治愈5例，顯效21例，好轉(zhuǎn)17例，無效3例，總有效率93.48%。劉之力等［34］研究54味中藥乙醇提取物對(duì)酪氨酸酶活性抑制作用的研究，結(jié)果證明紅花、蒼術(shù)、當(dāng)歸等中藥對(duì)酪氨酸酶活性有較強(qiáng)抑制作用，為中藥外治黃褐斑提供了有力的佐證。

3 小結(jié)

從近年中醫(yī)藥對(duì)黃褐斑的治療情況看，多從肝、脾、腎三臟入手，并且注重血瘀因素在黃褐斑發(fā)病中的重要影響，所謂無瘀不成斑，故活血、養(yǎng)血之法貫穿在各個(gè)證型的治療過程中。此外，黃褐斑是一種慢性疾病，中醫(yī)內(nèi)治療效較好，但是起效慢，考慮到患者的依從性問題，故在中藥湯劑內(nèi)服期間，可以考慮用中成藥，如六味地黃丸、逍遙丸等暫時(shí)替代，以此鞏固中藥療效，避免中斷治療。中醫(yī)藥治療黃褐斑雖然積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，也取得了較好的療效，但是由于尚未普及精確的膚色檢測(cè)儀器，皮損的面積及色素程度的判定帶有主觀性，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同治法的療效可比性不強(qiáng)，多數(shù)報(bào)道沒有對(duì)照組，科研設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏較強(qiáng)的說服力，并缺乏遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率的隨訪觀察，致使臨床療效難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。另外各個(gè)醫(yī)家在臨證時(shí)辨證分型較為混亂，證名繁雜，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，今后應(yīng)逐步探討并制訂規(guī)范的黃褐斑中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地服務(wù)于臨床。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外同治、多種治療手段的應(yīng)用也將是臨床治療黃褐斑的必然趨勢(shì)。

(指導(dǎo)老師:吳元?jiǎng)?

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