中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展※

蔣怡燁 陶 娟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)本碩連讀生，江蘇 南京 210029)

綜述

中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展※

蔣怡燁 陶 娟△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)本碩連讀生，江蘇 南京 210029)

骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)療法；綜述

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)慢性疾病，具有進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨丟失、骨贅形成、軟骨下骨增厚、軟骨下囊形成的病理學(xué)特征，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、痠麻、乏力、腫脹、彈響、屈伸受限等[1-2]。OA屬中醫(yī)學(xué)痹證的骨痹范疇，是由于感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪而發(fā)病。茲對(duì)近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)治療OA的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，OA的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系，正虛外不固是內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是外在條件，邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機(jī)根本，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑?！端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”主要病機(jī)為腎精不足，邪氣痹阻經(jīng)脈，或不榮而痛，或不通則痛，或二者兼之。《不居集·諸痛》提及：“虛勞之人，精不化氣，氣不化精，先天之真元不足則周身之道路不通，阻礙氣血不能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而為痛也。”可見，OA以肝腎虧虛為本，氣滯血瘀、脈絡(luò)痹阻為其標(biāo)，中醫(yī)治療即多從此病機(jī)入手。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證分型 國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司在2010年制訂的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中將骨痹分為風(fēng)寒濕證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濁血瘀證、肝腎虧虛證四大基本證型，成為實(shí)施中醫(yī)治療OA的臨床路徑指導(dǎo)，但由于中醫(yī)本身強(qiáng)調(diào)個(gè)體化因時(shí)、因地、因人辨證治療的特點(diǎn)，在面對(duì)具體患者時(shí)臨床辨證分型依然有探究?jī)r(jià)值。

張永鵬等[3]研究川烏頭在痹證中的配伍應(yīng)用時(shí)，分別從寒邪偏勝、濕盛邪戀、營(yíng)衛(wèi)不和、瘀血阻滯、久病入絡(luò)及痰瘀閉阻6個(gè)方面加以論述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨證論治，注重配伍，才能最大限度地提高川烏頭治療痹證的有效性及安全性。江楊清[4]總結(jié)痹證在歐洲患者中的常見證型分型，將診治過(guò)的大約1 000例病例歸納為風(fēng)寒濕阻、濕熱痹阻、寒熱虛實(shí)夾雜3個(gè)證型，并指出寒熱虛實(shí)夾雜者最為多見。黃旭東等[5]研究分析膝骨OA的六經(jīng)筋辨證分布特點(diǎn)，認(rèn)為膝骨OA與足陽(yáng)明經(jīng)筋以及足太陽(yáng)經(jīng)筋病變密切相關(guān)，有從足陽(yáng)明經(jīng)筋證型向足太陽(yáng)經(jīng)筋證型發(fā)展的趨勢(shì)。狄朋桃等[6]對(duì)881例OA患者進(jìn)行臨床回顧性分析，研究發(fā)現(xiàn)OA的常見證候有肝腎虧虛、氣血兩虛、風(fēng)寒濕痹、氣虛血瘀、濕熱痹阻，證候類型以本虛為主，肝腎虧虛、氣血兩虛為最常見的臨床證型。張洪美等[7]在觀察中醫(yī)辨證施治對(duì)膝骨OA患者關(guān)節(jié)液蛋白多糖變化的研究中，將OA患者分為3型治療：①肝腎不足、筋脈瘀滯證；②脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證；③肝腎虧虛、痰瘀交阻證。結(jié)果表明中醫(yī)辨證治療膝骨OA是一種有效方法，可以明顯提高臨床療效。黃海青等[8]在膝關(guān)節(jié)退行性O(shè)A的MR診斷與中醫(yī)辨證分型對(duì)比性研究中，將52例患者分為3型研究：①肝腎不足、筋脈瘀滯型；②脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型；③肝腎虧虛、痰瘀交阻型。結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)MR為OA的臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)的同時(shí)，也在中醫(yī)辨證分型的診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

2.2 臨床治療 王樹強(qiáng)[9]觀察麻黃細(xì)辛附子湯加味治療痹證的臨床療效。對(duì)照組外用布洛芬乳膏治療；治療組秉承“寒者熱之”的治則，用麻黃附子細(xì)辛湯隨證加減(藥物組成：麻黃7 g，細(xì)辛3 g，制附子20 g，炙甘草10 g，桂枝12 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，蜈蚣3條，蒼術(shù)10 g，白術(shù)15 g，威靈仙20 g，生姜20 g，大棗12枚)溫中散寒，并輔助藥渣熱敷。結(jié)果：治療組32例，治愈17例，顯效11例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，總有效率96.87%；對(duì)照組30例，治愈0例，顯效7例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效9例，總有效率70.00%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。趙紅奎[10]觀察黃芪桂枝五物湯加減治療風(fēng)濕熱痹證30例的臨床療效。藥物組成：黃芪、桂枝、白芍藥、焦白術(shù)、當(dāng)歸、附子、生薏苡仁、防風(fēng)、秦艽、蒼術(shù)、生地黃、生姜、大棗、甘草。結(jié)果：治愈4例，顯效13例，有效11例，無(wú)效2例，總有效率93.3%。任彬等[11]采用補(bǔ)腎壯骨湯(藥物組成：熟地黃20 g，淫羊藿20 g，狗脊25 g，牛膝15 g，骨碎補(bǔ)15 g，杜仲20 g，透骨草15 g，伸筋草15 g，穿山龍15 g，清風(fēng)藤10 g，雞血藤20 g，白術(shù)15 g，黃芪20 g，陳皮10 g，甘草10 g)治療膝骨OA 180例，并與采用美洛昔康片治療180例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組臨床痊愈45例，顯效78例，有效28例，無(wú)效29例，總有效率83.9%；對(duì)照組臨床痊愈19例，顯效25例，有效74例，無(wú)效62例，總有效率65．6%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。饒正喬[12]采用川芎外敷聯(lián)合川芎加味內(nèi)服(藥物組成：川芎10 g，芥子10 g，牛膝10 g，尋骨風(fēng)10 g，威靈仙10 g，伸筋草10 g，徐長(zhǎng)卿10 g，獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，骨碎補(bǔ)10 g，焦蒼術(shù)10 g，生甘草3 g)治療膝骨OA 33例。結(jié)果：治愈4例，好轉(zhuǎn)28例，無(wú)效1例，總有效率96.97%。

2.3 實(shí)驗(yàn)研究

2.3.1 單味藥研究 王建華等[13]觀察研究補(bǔ)骨脂素對(duì)大鼠成骨細(xì)胞骨保護(hù)素(OPG)與核因子κB受體激活因子配體(RANKL)mRNA表達(dá)的影響。結(jié)果表明，補(bǔ)骨脂素可能通過(guò)增加成骨細(xì)胞OPG的表達(dá)，抑制RANKL的表達(dá)而抑制破骨細(xì)胞的分化和成熟，從而抑制骨吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖與分化。李西海等[14]探討川芎嗪含藥血清干預(yù)軟骨細(xì)胞周期的作用機(jī)制，并采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)軟骨細(xì)胞周期的變化。結(jié)果表明，川芎嗪含藥血清能夠刺激軟骨細(xì)胞由G0/G1期進(jìn)入S期與G2/M期，并呈現(xiàn)時(shí)間的依賴性，干預(yù)48 h后G0/G1期細(xì)胞比例降低，S期與G2/M期細(xì)胞之和增加，與正常組、空白對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此認(rèn)為，川芎嗪含藥血清能有效推動(dòng)軟骨細(xì)胞周期的進(jìn)程，促進(jìn)骨生長(zhǎng)。張賢等[15]研究探討杜仲對(duì)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化中成骨與成脂相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)的影響。結(jié)果表明，杜仲可誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，與對(duì)成脂相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子脂肪酸結(jié)合蛋白的表達(dá)抑制有關(guān)。周榮魁等[16]研究中藥骨碎補(bǔ)總黃酮對(duì)兔膝骨OA模型軟骨中基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)、MMP-3及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)表達(dá)的影響。結(jié)果表明，MMP-1、MMP-3及TIMP-1在OA的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，是導(dǎo)致組織學(xué)退變的原因之一，而骨碎補(bǔ)總黃酮對(duì)上述3項(xiàng)指標(biāo)均有明顯抑制作用，對(duì)OA的防治有積極作用。

2.3.2 復(fù)方研究 孟祥奇等[17]觀察研究化痰祛濕中藥膝痹康(藥物組成：制天南星12 g，制川烏頭6 g，薏苡仁10 g，刺五加20 g，丹參10 g，地龍10 g。由蘇州市中醫(yī)醫(yī)院制劑科提供)對(duì)膝骨OA模型兔關(guān)節(jié)軟骨及滑膜病理學(xué)變化的影響。結(jié)果表明，膝痹康可以明顯減輕膝骨OA兔關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的病理?yè)p傷，并且對(duì)軟骨及滑膜的退變有較好的延緩趨勢(shì)。龐堅(jiān)等[18]觀察研究金利膠囊對(duì)膝骨OA模型兔骨骼肌收縮蛋白基因與軟骨基質(zhì)蛋白多糖表達(dá)的影響。結(jié)果表明，金利膠囊不但能夠上調(diào)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白多糖與相關(guān)基因的表達(dá)，還能夠抑制其主要降解酶的基因表達(dá)，同時(shí)又能促進(jìn)骨骼肌收縮蛋白的基因表達(dá)，從而改善肌肉質(zhì)量，延緩OA軟骨退變，促進(jìn)骨骼肌收縮蛋白基因表達(dá)，改善軟骨基質(zhì)蛋白多糖代謝。劉淼等[19]觀察八味柔肝散(藥物組成：白芍藥、生地黃、枸杞子、制何首烏、當(dāng)歸、木瓜、川芎、懷牛膝)對(duì)OA模型兔軟骨細(xì)胞凋亡的影響，觀察關(guān)節(jié)軟骨Mankin's評(píng)分變化，并采用硝酸還原酶法測(cè)定關(guān)節(jié)液一氧化氮、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶活性，原位末端轉(zhuǎn)移酶標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)軟骨細(xì)胞的凋亡指數(shù)。結(jié)果表明，采用八味柔肝散干預(yù)治療后OA模型兔關(guān)節(jié)軟骨Mankin's評(píng)分、關(guān)節(jié)液一氧化氮、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶活性、關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡指數(shù)均低于模型組(P<0.05)，說(shuō)明八味柔肝散對(duì)OA軟骨細(xì)胞凋亡有抑制作用。辛?xí)詵|等[20]觀察逍遙丸對(duì)膝骨OA模型兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡的影響，采用末端原位標(biāo)記法光鏡下觀察軟骨細(xì)胞凋亡及計(jì)數(shù)。結(jié)果表明，逍遙丸可以明顯降低兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡率，延緩膝關(guān)節(jié)軟骨組織退行性改變。吳追樂(lè)等[14]觀察研究透骨消痛膠囊含藥血清影響軟骨細(xì)胞線粒體凋亡通路的作用機(jī)制。結(jié)果表明，透骨消痛膠囊含藥血清能下調(diào)軟骨細(xì)胞促凋亡基因Bax、Caspase-9、Caspase-3表達(dá)，上調(diào)抗凋亡基因Bel-2表達(dá)，抑制軟骨細(xì)胞線粒體凋亡通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，保護(hù)軟骨，發(fā)揮防治OA的作用。安漫紅等[22]觀察研究補(bǔ)腎活血方(藥物組成：熟地黃20 g，續(xù)斷10 g，狗脊10 g，山茱萸10 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪30 g，丹參20 g，茯苓10 g，川牛膝10 g)對(duì)OA模型兔軟骨細(xì)胞中凋亡相關(guān)基因bax、bcl-2表達(dá)的影響。結(jié)果表明，補(bǔ)腎活血方治療OA的機(jī)制可能在于通過(guò)促進(jìn)bcl-2陽(yáng)性表達(dá)，抑制bax陽(yáng)性表達(dá)，并使bcl-2/bax比值升高，進(jìn)而抑制細(xì)胞的凋亡，防止OA的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

OA的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素參與的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜病變過(guò)程，中醫(yī)藥治療OA具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)因人制宜、辨證施治的個(gè)體化診療更是符合患者的實(shí)際需求。西醫(yī)在OA發(fā)病機(jī)制的研究上越來(lái)越深入具體，新的信號(hào)通路研究、新提出的軟骨降解生物標(biāo)志等如何融入中醫(yī)辨證體系，使中醫(yī)治療OA兼具科學(xué)性、實(shí)用性，有著深刻的醫(yī)學(xué)理論意義和臨床實(shí)用價(jià)值。隨著中醫(yī)藥治療OA機(jī)制研究的逐步深入，中醫(yī)藥對(duì)OA的整體性、網(wǎng)絡(luò)性治療調(diào)控機(jī)制也會(huì)越來(lái)越清晰，怎樣在中醫(yī)藥治療OA上進(jìn)行多學(xué)科、多層次、多角度研究，為中醫(yī)治療OA提供確切的科學(xué)依據(jù)，是今后研究的重點(diǎn)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(6)：416-419.

[2] Schroeppel JP，Crist JD，Anderson HC，et al.Molecular regulation of articular chondrocyte function and its significance in osteoarthritis[J].Histol Histopathol，2011，26(3):377-394.

[3] 張永鵬，劉靜，張海霞.川烏在痹證中的配伍應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(4):195-196.

[4] 江楊清.痹證在歐洲的常見3種證型的辨證要點(diǎn)及方藥選擇[J].世界中醫(yī)藥，2010，5(5):322-323.

[5] 黃旭東，韓清民，陳小勇.95例膝骨關(guān)節(jié)炎六經(jīng)筋辨證分布規(guī)律的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(11):2187-2188.

[6] 狄朋桃，方春鳳，李兆福，等.881例骨關(guān)節(jié)炎臨床回顧性分析[J].光明中醫(yī)，2012，27(4):696-698.

[7] 張洪美，閔重函，張志強(qiáng)，等.膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液蛋白多糖的變化與中醫(yī)辨證施治影響：隨機(jī)分組對(duì)照[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(20):3962-3965.

[8] 黃海青，殷長(zhǎng)俊.膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的MR診斷與中醫(yī)辨證分型對(duì)比性研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41(6):21-22.

[9] 王樹強(qiáng).麻黃細(xì)辛附子湯加味治療痹證32例[J].河南中醫(yī)，2012，32(6):677-678.

[10] 趙紅奎.加減黃芪桂枝五物湯治療風(fēng)濕熱痹證30例[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，21(2):61.

[11] 任彬，楊敏.“補(bǔ)腎壯骨湯”治療膝骨關(guān)節(jié)炎180例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44(5)：40.

[12] 饒正喬.川芎外敷及川芎加味內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎33例[J].光明中醫(yī)，2012，27(2):304-305.

[13] 王建華，郭敏，鄭麗，等．補(bǔ)骨脂素干預(yù)大鼠成骨細(xì)胞骨保護(hù)素/核因子κB受體激活因子配體mRNA的表達(dá)[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(37):6927-6930.

[14] 李西海，劉伯齡，劉獻(xiàn)祥．川芎嗪含藥血清干預(yù)軟骨細(xì)胞周期作用機(jī)制的研究[J]．中醫(yī)正骨，2009，21(2):1-3.

[15] 張賢，蔡建平，張艷紅，等．杜仲誘導(dǎo)大鼠間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化中成骨與成脂相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(19):3523-3526.

[16] 周榮魁，陳昌紅，李賀，等.骨碎補(bǔ)總黃酮對(duì)骨關(guān)節(jié)炎兔膝軟骨MMP-1、MMP-3和TIMP-1表達(dá)的研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43(1)：80-82.

[17] 孟祥奇，惠礽華，姜宏，等.化痰祛濕劑對(duì)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨及滑膜的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(1)：49-53.

[18] 龐堅(jiān)，曹月龍，石印玉，等.金利膠囊對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎兔骨骼肌收縮蛋白基因與軟骨基質(zhì)蛋白多糖表達(dá)的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35(3)：378-380，386.

[19] 劉淼，陳世榮，劉偉，等.骨關(guān)節(jié)炎兔軟骨細(xì)胞凋亡與八味柔肝散的抑制效應(yīng)[J].中國(guó)組織工研究與臨床康復(fù)，2012，16(2)：227-230.

[20] 辛?xí)詵|，戴七一，覃學(xué)流，等.逍遙散對(duì)兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(1):4-5，8

[21] 吳追樂(lè)，李西海，吳廣文，等.透骨消痛膠囊含藥血清對(duì)軟骨細(xì)胞線粒體凋亡通路的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(2)：343-346，插1.

[22] 安漫紅，吳云剛，韓艷，等.補(bǔ)腎活血方對(duì)兔骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞中bax、bcl-2表達(dá)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].福建中醫(yī)藥，2011，42(1):8-11.

(本文編輯：石 康)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：無(wú)錫市衛(wèi)生局2012年度醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(編號(hào)：ML201212)

△ 通訊作者：江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，江蘇 無(wú)錫 214000

蔣怡燁(1988—)，女，本碩連讀生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，風(fēng)濕病臨床研究。

R289.62；R684.3

A

1002-2619(2014)03-0463-03

2013-04-27)