《老年髖部骨折診療指南(NHMRC)2010》在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

王瑞敏 張 靜

(河北省保定市第三醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

《老年髖部骨折診療指南(NHMRC)2010》在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

王瑞敏 張 靜1

(河北省保定市第三醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

髖骨折；圍手術(shù)期護(hù)理

隨著社會(huì)人口老齡化的進(jìn)展，老年人髖部骨折的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。預(yù)計(jì)到2050年，全球髖部骨折患者將達(dá)到626萬(wàn)[1]，而80%是65歲以上老年人。此類(lèi)患者的病死率是正常人群的3倍[2]，大約50%的骨折患者不能恢復(fù)到傷前的活動(dòng)能力[2]。手術(shù)治療是此類(lèi)患者的首選治療方法，可以減輕疼痛，盡早恢復(fù)活動(dòng)能力和生活自理能力，避免非手術(shù)治療長(zhǎng)期臥床產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。老年人生理功能逐漸減退，基礎(chǔ)疾病多，圍手術(shù)期合并癥多，死亡率高，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是臨床護(hù)理的重要課題。

《老年髖部骨折診療指南(NHMRC)2010》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)是由澳大利亞國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(NHMRC)發(fā)布，對(duì)老年髖部骨折患者診療中涉及的20個(gè)問(wèn)題提出了建議和證據(jù)。2011-05—2012-12，我們根據(jù)《指南》中的問(wèn)題，收集整理了老年髖部骨折患者34例，回顧性分析圍手術(shù)期的治療、護(hù)理過(guò)程，與《指南》進(jìn)行比較，結(jié)果如下。

1 資料與分析

1.1 一般資料 本組34例均為我院骨科住院患者，全部接受手術(shù)治療。男15例，女19例；年齡65～89歲，平均(77.13±2.5)歲；股骨頸骨折21例，股骨粗隆間骨折13例；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，骨折內(nèi)固定術(shù)18例；術(shù)前基礎(chǔ)疾?。盒难芗膊?4例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病9例，2型糖尿病7例，腦血管疾病6例，腦腫瘤1例，肱骨遠(yuǎn)端骨折1例，曾患牙齦癌1例。

1.2 資料分析 根據(jù)《指南》中的20項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行整理分析。

2 結(jié) 果

2.1 34例患者圍手術(shù)期診療情況 手術(shù)時(shí)機(jī)(建議36～48 h內(nèi)手術(shù))：入院至手術(shù)時(shí)間平均(5±3) d；術(shù)前牽引30例(88.2%)；術(shù)前預(yù)防壓瘡、實(shí)施預(yù)防措施34例；吸氧：術(shù)前吸氧2例，術(shù)后吸氧34例；預(yù)防深靜脈血形成：術(shù)后予低分子肝素抗凝治療34例，機(jī)械預(yù)防2例；彈力襪使用0例；麻醉方式：全身麻醉15例，區(qū)域阻滯麻醉19例；止痛：藥物止痛術(shù)前10例，術(shù)后30例；預(yù)防性使用抗生素：術(shù)前30 min使用抗生素34例，術(shù)后平均使用(5.0±1.0) d；手術(shù)方式：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，骨折內(nèi)固定術(shù)18例；傷口引流：放置引流管12例，均在48 h內(nèi)拔除；傷口縫合：縫線縫合34例，金屬縫合釘0例；術(shù)后輸血15例，其中血紅蛋白<80 g/L 5例；導(dǎo)尿：手術(shù)均采用留置導(dǎo)管，術(shù)后拔除尿管平均時(shí)間(3.0±0.3) d，3例患者持續(xù)保留；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：醫(yī)師根據(jù)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估；術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀4例，其中譫妄2例，給予對(duì)癥治療和精神藥物控制，其他患者未預(yù)防性使用氟哌啶醇；活動(dòng)：床邊站立平均時(shí)間為術(shù)后(7.0±1.0) d；圍手術(shù)期進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療12例；均未使用髖部保護(hù)器。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本組34例中，出現(xiàn)并發(fā)癥14例(41.2%)，2種以上并發(fā)癥患者10例(29.4%)。多器官功能衰竭致死亡1例；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(高血壓、心律失常、心房顫動(dòng)、冠心病加重)5例；電解質(zhì)紊亂5例；譫妄等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4例；肺部感染2例，呼吸衰竭1例；貧血2例；低蛋白血癥3例；下肢深靜脈血栓形成1例；壓瘡3例；腹瀉1例；傷口不愈合1例。

3 討 論

通過(guò)病例的回顧整理發(fā)現(xiàn)，《指南》已被臨床醫(yī)師了解和應(yīng)用。臨床醫(yī)師根據(jù)老年患者的特點(diǎn)和個(gè)體差異對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、麻醉方式、傷口縫合及引流等問(wèn)題進(jìn)行決策，與《指南》中的建議相符。但是在術(shù)前牽引、止痛、呼吸功能的評(píng)價(jià)與吸氧、深靜脈血栓形成的預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)與術(shù)后輸血、譫妄的預(yù)防、術(shù)后活動(dòng)等方面與《指南》有差異，上述問(wèn)題與圍手術(shù)期并發(fā)癥有著密切的關(guān)系。

3.1 重視術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估 全面了解患者的健康狀況及基礎(chǔ)疾病情況，醫(yī)師會(huì)調(diào)整患者全身情況達(dá)到可以耐受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、精神狀態(tài)和認(rèn)知水平，用藥情況，了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，根據(jù)情況制訂術(shù)后護(hù)理計(jì)劃。圍手術(shù)期給予充分止痛，疼痛會(huì)影響患者床上活動(dòng)、翻身和功能鍛煉，導(dǎo)致壓瘡、便秘和血栓形成?！吨改稀分兄赋觯瑳](méi)有證據(jù)支持術(shù)前應(yīng)用牽引。本次統(tǒng)計(jì)術(shù)前牽引病例達(dá)到88.2%，目的是固定患肢，減輕疼痛。因此，不應(yīng)持續(xù)牽引而影響肢體活動(dòng)和翻身?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣個(gè)體差異較大，由于手術(shù)禁食、水，術(shù)中創(chuàng)傷出血和麻醉期體液再分布，使患者處于低血容量狀態(tài)，血壓降低，組織器官灌注不足，水電解質(zhì)紊亂，這也是老年患者術(shù)后死亡的主要原因之一[4]。血液濃縮可加重血栓風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)掌握血液生化檢查的正常值和危機(jī)值及臨床表現(xiàn)，做好術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者禁食的時(shí)間和方法，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)。

3.2 術(shù)后病情觀察與護(hù)理 根據(jù)患者的手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中出血、有無(wú)引流等情況進(jìn)行病情觀察、補(bǔ)液和功能鍛煉。術(shù)后密切觀察生命體征、精神狀態(tài)、飲食情況，做好液體治療，及時(shí)補(bǔ)充血容量，提供營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療。不能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，應(yīng)重點(diǎn)觀察尿量和動(dòng)脈壓，以判斷液體治療不足或過(guò)量，避免快速補(bǔ)液引起心力衰竭和肺水腫。術(shù)后定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等情況。關(guān)于輸血問(wèn)題，《指南》中建議血紅蛋白>80 g/L無(wú)癥狀患者可不予輸血。但據(jù)臨床觀察，老年人小量多次輸血可預(yù)防貧血，明顯改善精神狀況，維持血紅蛋白>100 g/L，提高組織修復(fù)能力。麻醉方式，《指南》中建議選擇區(qū)域阻滯麻醉。區(qū)域阻滯麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉和腰麻)可避免全身麻醉插管所引發(fā)的氣道、肺損傷及一系列呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。慢性肺部疾病是老年人常見(jiàn)病，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能的監(jiān)測(cè)，呼吸、咳嗽的訓(xùn)練，上肢有氧運(yùn)動(dòng)可增加患者對(duì)氧的適應(yīng)能力。全身麻醉復(fù)蘇后，盡早給予半臥位，常規(guī)給予霧化吸入，吹氣球訓(xùn)練肺功能。術(shù)后活動(dòng)和功能鍛煉可以減輕下肢水腫，促進(jìn)下肢血液回流，防止血栓形成，增強(qiáng)下肢肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，盡早恢復(fù)傷前功能?？祻?fù)計(jì)劃因手術(shù)方式不同而有所差異，還要根據(jù)骨折類(lèi)型、骨質(zhì)疏松情況和患者配合程度，與醫(yī)師決定開(kāi)始負(fù)重時(shí)間，原則是早活動(dòng)、晚負(fù)重。

3.3 譫妄等精神癥狀的護(hù)理 圍手術(shù)期譫妄狀態(tài)是與髖部骨折相關(guān)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥。它是一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，不同地區(qū)不同研究發(fā)病率波動(dòng)在5%～61%[5]。在術(shù)后2～5 d發(fā)生，表現(xiàn)為精神萎靡、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，白天嗜睡和夜間煩躁，也有出現(xiàn)幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)、多語(yǔ)，攻擊行為。此類(lèi)患者圍手術(shù)期譫妄最常見(jiàn)的原因有感染、心肺功能衰竭、代謝紊亂、水電解質(zhì)紊亂等。通過(guò)治療原發(fā)疾病、吸氧、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及糾正水電解質(zhì)失調(diào)等對(duì)癥處理后得到改善。目前常用的譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(RD-model)[5]和診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]可以幫助我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)和預(yù)防譫妄的發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥的護(hù)理 下肢深靜脈血栓形成和壓瘡也是老年患者常見(jiàn)的護(hù)理合并癥，與疼痛、腦血栓后遺癥、低蛋白血癥、多器官衰竭等因素有關(guān)，患者全身狀況差，活動(dòng)能力低下。深靜脈血栓形成的預(yù)防應(yīng)藥物與機(jī)械措施聯(lián)合使用，本組病例顯示肢體活動(dòng)不足，彈力襪、肢體氣壓治療使用不足。營(yíng)養(yǎng)狀況低下、皮牽引制動(dòng)和疼痛也是壓瘡發(fā)生的客觀因素，壓瘡的預(yù)防應(yīng)改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，間斷牽引，有效止痛，加強(qiáng)心理指導(dǎo)，提高患者的主動(dòng)活動(dòng)能力。

髖部骨折中高齡患者的比例越來(lái)越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥是影響治療效果和存活的重要因素，對(duì)老年患者的髖部骨折治療模式由以“骨折”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴案啐g患者”為中心，需要護(hù)理人員掌握《指南》和老年病學(xué)知識(shí)，提高老年髖部骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理水平，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，提高老年患者的生活質(zhì)量。

[1] 張長(zhǎng)青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn)[J].中華骨科雜志，2012，32(7)：611-613.

[2] 紀(jì)泉，張良，申劍，等.80歲以上髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者院內(nèi)死亡分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(12)：1072-1074.

[3] 李純志，胡佰文，李重茂，等.生物型人工股骨頭置換治療90歲以上股骨頸骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25 (10)：921-922.

[4] 曹憲尚，余世明，劉建華，等.90歲以上老人髖部骨折圍手術(shù)期液體治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(10)：904-905.

[5] Duppils GS，Wikblad K.Cognitive function and health-related quality of life after delirium in connection with hip surgery.A six-month follow-up[J].Orthop Nurs，2004，23(3)：195-203.

(本文編輯：習(xí) 沙)

1 河北省保定市第三醫(yī)院康復(fù)科，河北 保定 071000

王瑞敏(1973—)，女，副主任護(hù)師。從事骨外科、神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作。

R683.3；R248.2

A

1002-2619(2014)03-0458-03

2013-05-06)