《三因極一病證方論》論治泄瀉病經(jīng)驗(yàn)探析※

王 琳 李翠娟

(陜西中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046)

醫(yī)史文獻(xiàn)研究

《三因極一病證方論》論治泄瀉病經(jīng)驗(yàn)探析※

王 琳 李翠娟△

(陜西中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046)

泄瀉；三因?qū)W說(shuō)；基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)

陳言，字無(wú)擇，號(hào)鶴溪道人，宋代處州青田(今浙江省青田縣)人，生活于北宋宣和三年至南宋紹熙元年間(公元1121—1190年)。陳言是一位醫(yī)儒兼通，又精于臨床的醫(yī)學(xué)家，醫(yī)德高尚，學(xué)術(shù)造詣深邃，著有多部醫(yī)書(shū)，其中《三因極一病證方論》(簡(jiǎn)稱《三因方》)一書(shū)確立了他在中醫(yī)學(xué)中的重要地位，成為永嘉醫(yī)派的創(chuàng)始人[1]。該書(shū)系我國(guó)第1部系統(tǒng)闡述中醫(yī)病因?qū)W的專著，對(duì)后世病因?qū)W產(chǎn)生了很大影響。

泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣的病證。陳言在《三因方》中對(duì)泄瀉進(jìn)行了專篇討論，并在其他篇章中也多次論述，首次從三因角度闡述了泄瀉的病因，提出“泄瀉惟利小便為佳”的觀點(diǎn)，并闡述了治療泄瀉的基本思路，即“理中、分利、斷下”，為后世醫(yī)家論治泄瀉奠定了良好的基礎(chǔ)。茲就對(duì)《三因方》中有關(guān)泄瀉論述概述如下。

1 病因病機(jī)

陳言在前人病因?qū)W理論基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引申發(fā)揮，創(chuàng)立了著名的三因?qū)W說(shuō)，提出“其因有三，曰內(nèi)，曰外，曰不內(nèi)外。以此三條，病源都盡”。對(duì)泄瀉病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，陳言亦從三因?qū)W說(shuō)著眼，認(rèn)為其病因仍“有內(nèi)外不內(nèi)外差殊耳”，明確指出除外邪致泄外，情志失調(diào)、飲食生冷、勞逸所傷皆是泄瀉的病源。

1.1 感受外邪 陳言認(rèn)為，感受外邪是導(dǎo)致泄瀉的重要外因?！度蚍健ば篂a敘論》中云：“《經(jīng)》云：寒甚為泄，春傷風(fēng)，夏飧泄。論云：熱濕之氣，久客腸胃，滑而利下，皆外所因。”認(rèn)為外感寒、風(fēng)、熱、濕邪等均可影響腸胃功能，而致泄瀉發(fā)生，尤其是濕邪，侵襲人體后，困阻脾陽(yáng)，影響脾胃運(yùn)化，水谷相雜而下，成為導(dǎo)致泄瀉的主因。

1.2 情志失調(diào) 陳言認(rèn)為，情志失調(diào)是引起泄瀉的重要內(nèi)因?！度蚍健ば篂a敘論》中云：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄，皆內(nèi)所因?！闭J(rèn)為喜樂(lè)太過(guò)、憂郁惱怒、精神緊張皆可影響臟腑之氣，導(dǎo)致臟腑之氣耗散或氣機(jī)升降出入失調(diào)，而致泄瀉的發(fā)生。

1.3 飲食勞逸 陳言提出“飲食生冷，勞逸所傷，此不內(nèi)外因”，認(rèn)為除外感六淫和情志內(nèi)傷的病因之外，飲食勞逸失常也是引起泄瀉的重要原因。過(guò)勞或過(guò)逸都會(huì)使脾氣虛弱不能運(yùn)化水谷，水濕內(nèi)停，引起泄瀉。飲食過(guò)量或誤食不潔之物，使脾胃受損，停滯不化，或恣食肥甘厚味，過(guò)度飲酒，可致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濕內(nèi)停，寒氣傷中，使脾胃運(yùn)化失職，升降失調(diào)，清濁不分，水谷停為濕滯，發(fā)生泄瀉。故其在《三因方·不內(nèi)外因證》中云：“治諸飽食膾炙，恣飧乳酪，水陸珍品，脯醢雜淆，快飲寒漿，強(qiáng)進(jìn)旨酒，耽縱情欲不節(jié)，以胃為五臟海，因脾氣以營(yíng)運(yùn)，胃既脹，脾臟停凝，臟氣不行，必致郁發(fā)，遂成吐利，當(dāng)從不內(nèi)外因治之?！?/p>

2 辨證論治

關(guān)于泄瀉的論治，陳言提出總的診治思路是：“凡治瀉須理中焦，如理中湯丸等是也；次即分利水谷，如五苓散等是也。治中不效，然后斷下，即用禹余糧、赤石脂等是也?！闭J(rèn)為泄瀉之病，與中焦虛寒密切相關(guān)，治療可用理中湯或理中丸；若兼內(nèi)停水飲，則可用五苓散化氣利水，健脾祛濕，利小便以實(shí)大便；若用上述方法治療不效，患者仍瀉下不止，則考慮加用禹余糧、赤石脂等澀腸止瀉之品。這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，體現(xiàn)了陳言論治泄瀉先治其本、后治其標(biāo)的診治思路。同時(shí)陳言還提出了“泄瀉惟利小便為佳”的觀點(diǎn)。這些都為后人論治泄瀉提供了良好的思路。概觀陳言治泄經(jīng)驗(yàn)，其主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行辨證論治。

2.1 虛寒泄瀉 對(duì)于虛寒泄瀉，陳言在《三因方·虛寒泄瀉治法》中列出了桂香丸、香樸丸、健脾丸、豆蔻分氣飲、羊肉扶羸丸、花椒丸6首方劑。在這6首方劑中，陳言多以附子、肉豆蔻、桂心、干姜、花椒、茴香等溫里藥補(bǔ)火助陽(yáng)，溫中補(bǔ)虛為主，并配以健脾利濕、顧護(hù)胃氣之品。如桂香丸中用茯苓滲濕利水，健脾和胃；香樸丸中用厚樸、陳皮燥濕理氣，白術(shù)燥濕利水，健脾益氣；健脾丸中用澤瀉滲濕利水，人參、炙甘草補(bǔ)脾益氣，顧護(hù)胃氣，肉蓯蓉、石斛、當(dāng)歸、柏子仁等補(bǔ)虛安神；羊肉扶羸丸中的羊肉為血肉有情之品，可益氣補(bǔ)虛溫中。在溫中健脾利濕的同時(shí)，陳言還常配以赤石脂、訶子、五味子、烏梅等收澀藥物，以澀腸收斂止瀉，體現(xiàn)了其標(biāo)本兼治的學(xué)術(shù)思想?？v觀這6首方劑，雖都是治療虛寒泄瀉的方子，但方中并不全是溫藥。如健脾丸中的枯礬與白頭翁及川椒丸中的黃連即是大寒之品，治泄瀉不止，郁久化熱致濕熱臭穢，隨癥而配用此類(lèi)藥物燥濕清熱解毒。此外陳言還擅長(zhǎng)使用藥食同源的藥物，如羊肉、干姜、茴香、川椒、丁香等，以食為藥，以食代藥，藥性緩和而不傷脾胃，有利于泄瀉病的痊愈。在具體服用方法上，陳言也多將藥物銼散或?yàn)槟┖?，空腹米湯送下，此服法宜于吸收消化，延長(zhǎng)藥效，降低毒性、刺激性，減少不良反應(yīng)，對(duì)于脾胃虛弱之泄瀉患者尤其適宜，由此也可見(jiàn)陳言臨證用藥之精細(xì)。

對(duì)于虛寒泄瀉的治療，除上述6首方劑外，在《三因方》卷四傷寒證治中的治中湯及卷八論臟腑虛實(shí)寒熱證治所載的溫脾湯、補(bǔ)脾湯、固腸湯、安中散等，均針對(duì)虛寒泄瀉所設(shè)。其中脾胃虛寒泄瀉以補(bǔ)脾湯為代表，藥物組成以理中丸為基礎(chǔ)，加厚樸、陳皮、草果、茯苓等理氣燥濕健脾等藥物；大腸虛寒泄瀉以固腸湯為代表，多用石榴皮、罌粟殼、烏梅以澀腸止瀉為主；三焦虛寒泄瀉以安中散為代表，多用熟地黃、巴戟天、烏頭、蛇床子、菟絲子、肉蓯蓉等溫補(bǔ)脾腎之品。

2.2 實(shí)熱泄瀉 陳言所論實(shí)熱泄瀉主要引《傷寒雜病論》“下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，小承氣湯主之”之論，并指出“夫泄瀉卻用大黃者，乃通因通用也”。認(rèn)為實(shí)熱積滯，內(nèi)停腸腑，熱結(jié)旁流，導(dǎo)致利下不爽，臭穢濁垢，可選用小承氣湯通因通用，因勢(shì)利導(dǎo)，攻下熱結(jié)。但同時(shí)指出“非大實(shí)熱，勿輕用之”，若非實(shí)熱壅滯之泄瀉，則不可輕易用大黃瀉下，強(qiáng)調(diào)臨證應(yīng)辨證論治，而不可一概用藥也。

2.3 冷熱泄瀉 冷熱泄瀉即寒熱錯(cuò)雜，脾胃升降失常所導(dǎo)致的泄瀉，其原因主要是脾胃受濕，尤其是寒濕蘊(yùn)脾，泄利日久，食積不消，米谷不化，日久蘊(yùn)而化熱，導(dǎo)致滑泄不止，腹痛腸鳴，甚則臟毒下利，癥瘕結(jié)塊。陳言列健脾散、止瀉如神丸、補(bǔ)脾散、香姜散、戊己丸5首方劑論治。縱觀這5首方劑，健脾散、止瀉如神丸、補(bǔ)脾散中用烏頭、草果、厚樸、干姜、半夏、蒼術(shù)等，以溫脾散寒，燥濕理氣為法，主要適用于前期寒濕偏盛所致之泄瀉；香姜散中用生姜、黃連，戊己丸中用黃連、吳茱萸、白芍藥，此二方均為寒溫并施，辛開(kāi)苦降，調(diào)和脾胃以止瀉，可適用于泄利日久，寒熱錯(cuò)雜之泄瀉。

2.4 時(shí)氣泄瀉 陳言提出：“夫五運(yùn)六氣，乃天地陰陽(yáng)運(yùn)行升降之常道也。五運(yùn)流行，有太過(guò)不及之異；六氣升降，則有逆從勝?gòu)?fù)之差。凡不合于德化政令者，則為變眚，皆能病人?！闭J(rèn)為五運(yùn)六氣太過(guò)不及，可“隨人臟氣虛實(shí)而為病”，泄瀉亦然。在《三因方·五運(yùn)時(shí)氣民病證治》中，陳言論述到了不同年份，歲氣不同，流行邪氣不同，臟腑功能盛衰不同，也可出現(xiàn)泄瀉，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)當(dāng)年五運(yùn)六氣之太過(guò)不及，臟腑功能盛衰，辨證論治，各以五味所勝調(diào)和，以平為期?！胺灿隽赡?，發(fā)生之紀(jì)，歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪……為金所復(fù)，則反脅痛而吐，甚則沖陽(yáng)絕者死?！敝斡密咝g(shù)湯，藥用茯苓、厚樸、白術(shù)、半夏、草果、干姜等溫中健脾祛濕?！胺灿隽炷?，赫曦之紀(jì)，歲火太過(guò)，炎暑流行，肺金受邪……為水所復(fù)，則反譫妄狂越，咳喘息鳴，血溢泄瀉不已，甚則大淵絕者死。”治用麥門(mén)冬湯，藥用麥門(mén)冬、竹葉、桑白皮、紫菀等滋養(yǎng)肺陰，清瀉肺熱；白芷、半夏、人參、甘草等健脾燥濕，培土生金?！胺灿隽啄?，敦阜之紀(jì)，歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪……為風(fēng)所復(fù)，則反腹脹，溏泄腸鳴；甚則大溪絕者死?！敝斡酶阶由杰镙菧?，藥用附子、肉豆蔻溫補(bǔ)脾腎，半夏、丁香、藿香等芳香健脾祛濕，配以山茱萸、木瓜、烏梅等酸斂之品，澀腸止瀉?！坝隽∧?，委和之紀(jì)，歲木不及，燥乃盛行……為火所復(fù)，則反寒熱，瘡瘍痤痱癰腫，咳而鼽?！敝斡蒙惾嘏Ｏ幱萌馍惾?、牛膝、熟地黃、當(dāng)歸等滋補(bǔ)肝腎陰血，木瓜、白芍藥、烏梅酸以入肝，柔肝斂陰?！坝隽耗辏氨O(jiān)之紀(jì)，歲土不及，風(fēng)氣盛行……為金所復(fù)，則反胸脅暴痛，下引小腹，善太息，氣客于脾，食少失味?！敝斡冒仔g(shù)厚樸湯，藥用白術(shù)、厚樸、半夏、桂心、藿香、青皮、干姜、甘草等溫中健脾，燥濕止瀉。

3 小 結(jié)

綜上所述，陳言在其《三因方》中對(duì)泄瀉進(jìn)行專篇討論，并在其他篇章中也多次論述，首次從三因角度闡述了泄瀉的病因，提出“泄瀉惟利小便為佳”的觀點(diǎn)，闡述了“理中、分利、斷下”治療泄瀉的基本思路，并從虛寒泄瀉、實(shí)熱泄瀉、冷熱泄瀉、時(shí)氣泄瀉4個(gè)方面進(jìn)行辨證論治，為后世醫(yī)家論治泄瀉奠定了良好的基礎(chǔ)。

[1] 李珍.南宋著名醫(yī)家陳無(wú)擇身世新考[J]．中醫(yī)藥文化，2010，5(5)：44-46.

(本文編輯：石 康)

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※ 項(xiàng)目來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院自主選題團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目(中醫(yī)病癥古代文獻(xiàn)整理研究)

△ 通訊作者：陜西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，陜西 咸陽(yáng) 712046

王琳(1986—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)治則治法理論的實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用研究。

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1002-2619(2014)03-0435-02

2013-07-24)