中西醫(yī)結(jié)合治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的思路與方法

趙繼亭 遲莉麗 黃蘭花

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250014)

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的思路與方法

趙繼亭 遲莉麗△黃蘭花

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250014)

結(jié)腸炎；慢性??；中西醫(yī)結(jié)合療法

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)是消化系統(tǒng)常見的疑難病，多為反復(fù)發(fā)作的慢性病程，臨床上以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉、黏液膿血便、腹痛及里急后重為主要癥狀，并可伴有不同程度的全身癥狀及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝膽等腸外表現(xiàn)。CUC病因尚不十分明確，但目前普遍認(rèn)為其發(fā)病是免疫、遺傳、環(huán)境及腸道感染等多因素共同作用的結(jié)果[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尚無特效的方法。近年來，中醫(yī)在治療CUC方面取得了可喜進(jìn)展，但在證型及療效標(biāo)準(zhǔn)等方面仍存在一些問題。茲將中西醫(yī)結(jié)合治療CUC的思路與方法闡述如下。

1 發(fā)作期

1.1 中醫(yī)治療 發(fā)作期多責(zé)之于外因，正如喻昌指出“瘡瘍之起，莫不有因，外因者天時(shí)之時(shí)毒也”。不合時(shí)令之六淫之邪，暑濕、火熱、寒濕之邪過盛，邪盛化毒，毒性酷烈，直中脾胃腸道，致腸道氣血相搏結(jié)，大腸傳導(dǎo)失司，氣血凝滯，脂膜血絡(luò)損傷，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰成瘍，形成本病。發(fā)作期以邪實(shí)為主，急則治其標(biāo)，治當(dāng)攻邪為要，以清解化濕為主。發(fā)作期臨床多見濕熱蘊(yùn)腸型，表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛、腹瀉或里急后重，糞便夾有膿血、黏凍，肛門灼熱感，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，利濕止瀉。方以芍藥湯加減，大便膿血較多者加白頭翁、地榆涼血止痢；大便白凍、黏液較多者加蒼術(shù)、薏苡仁健脾燥濕；腹痛較甚者加延胡索、烏藥、枳實(shí)理氣止痛；身熱甚者加葛根、金銀花、連翹清熱解毒。

1.2 外治法 發(fā)作期外治以灌腸為主，其中中藥保留灌腸可使藥物充分接觸病灶，直接作用于腸壁，提高病變部位的血藥濃度，使藥物被迅速吸收，充分發(fā)揮藥物的局部作用，有著傳統(tǒng)口服給藥無法比擬的優(yōu)勢。灌腸方可用加味生肌散，方中敗醬草清熱解毒，消癰排膿；椿根皮清熱燥濕，澀腸止血；三七活血止血，止血而不留瘀，活血不傷正；白及收斂止血，消腫生肌，與三七相伍祛腐生肌，斂潰而不留邪，四藥共施君臣之職。兒茶收濕斂瘡，生肌止血；枯礬燥濕、解毒、止瀉、止血，二者共為佐使。全方藥少力專，保留灌腸直達(dá)病所。

1.3 西醫(yī)治療 對(duì)于輕中度CUC可予柳氮磺胺吡啶(SASP)或5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑口服，對(duì)遠(yuǎn)段結(jié)腸炎也可予SASP或5-ASA栓劑。以上治療無效時(shí)可應(yīng)用潑尼松口服治療，必要時(shí)選用嘌呤類藥物、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。對(duì)于重度CUC患者，由于其病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，做出診斷后應(yīng)及時(shí)處理，給藥劑量要足，具體治療方法如下：①密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。②囑患者臥床休息，適當(dāng)靜脈滴注，補(bǔ)充電解質(zhì)。③如患者未曾口服過糖皮質(zhì)激素，可每日口服醋酸潑尼松片40～60 mg，觀察7～10 d，亦可直接靜脈給藥；已口服過糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)每日靜脈滴注氫化可的松300 mg或甲基潑尼松龍48 mg。④腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑及喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢類抗生素等。⑤營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。⑥便血量大，血紅蛋白(Hgb)90 g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑦靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7～10 d后無效者可考慮使用免疫抑制劑。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。⑧如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。⑨慎用解痙劑及止瀉劑，避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

2 恢復(fù)期

恢復(fù)期多為正氣耗傷，余邪未盡，或由于正氣難復(fù)，無力祛邪，或收澀太早，關(guān)門留寇致使邪氣膠著遷延，留戀不去。正虛邪戀為其病機(jī)狀態(tài)，如何做到扶正而邪不滯、祛邪而正不傷，是恢復(fù)期CUC遣方用藥的難點(diǎn)，也是關(guān)鍵所在。此期中醫(yī)應(yīng)標(biāo)本兼治，扶正祛邪，補(bǔ)不足，損有余，“謹(jǐn)察陰陽而調(diào)之”，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)以維持治療，防止復(fù)發(fā)。

2.1 中醫(yī)治療 恢復(fù)期臨床多見脾虛濕盛型及肝郁脾虛型，內(nèi)治以健脾化濕、調(diào)和肝脾為主，外治則同發(fā)作期，應(yīng)用加味生肌散保留灌腸治療。

2.1.1 脾虛濕盛型 臨床多表現(xiàn)為腹瀉便溏，有黏液或少量膿血，納差，食后腹脹，腹部隱痛喜按喜揉，肢體倦怠，神疲懶言，面色萎黃，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱或濡緩。治宜健脾益氣，祛濕止瀉。方以參苓白術(shù)散加減，便中伴有膿血者加敗醬草、黃連、木香祛瘀排膿；大便夾不消化食物者加神曲、枳實(shí)消食導(dǎo)滯；腹痛畏寒喜暖者加炮姜、高良姜溫胃散寒；寒甚者加附子溫補(bǔ)脾腎；久瀉氣陷者加黃芪、升麻、柴胡升陽舉陷。

2.1.2 肝郁脾虛型 《血證論》指出“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。臨床多因情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝氣克脾，引起肝脾升降失調(diào)。多表現(xiàn)為腹瀉多于情緒緊張或激動(dòng)后發(fā)生，腹痛腹瀉，瀉后痛不減，伴胸脅脹痛，脘悶納呆，苔薄白，脈弦細(xì)。治宜疏肝理脾。方以四逆散合痛瀉要方加減，排便不暢、矢氣頻繁者加枳實(shí)、檳榔理氣導(dǎo)滯；隱隱腹痛、大便溏薄、神疲乏力者加黨參、茯苓、炒扁豆健脾化濕；胸脅脹痛者加青皮、香附、川芎疏肝理氣。

2.2 西醫(yī)治療 恢復(fù)病情纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作，維持治療、防止復(fù)發(fā)是治療目標(biāo)。對(duì)于初發(fā)、輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎完全緩解后，可停藥。其他類型 CUC 均需維持治療。具體維持治療時(shí)間尚無定論，至少為1年或長期用藥，多應(yīng)用SASP或5-ASA類藥物進(jìn)行維持治療。

3 緩解期

正所謂“精氣奪則虛”，瀉下日久，遷延難愈，損傷脾腎，陽氣不復(fù)，脾腎虧虛，胃關(guān)不固，則見洞泄不止?！鹅`樞·始終》指出“久病者，邪氣入深，刺此者，深內(nèi)而久留之”，病久多瘀，久病入絡(luò)。緩解期治療多從脾腎著手，正所謂“澄其源則水自清，灌其根則枝乃茂”，此外活血化瘀之法必不可少。臨床多見瘀血絡(luò)腸型及脾腎虛寒型。

3.1 瘀血絡(luò)腸型 正如葉天士所說“初病在氣，久病在血”，“久病入絡(luò)”。氣虛、氣滯、濕熱諸邪均可致瘀，而血瘀形成后，更加阻滯氣血，運(yùn)行愈加不暢，與腸間諸邪相搏結(jié)，壅滯腸中，腸絡(luò)失和，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，CUC患者凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間均低于正常[2]，提示CUC存在瘀血狀態(tài)。臨床多見腹部疼痛，部位固定，呈刺痛，舌質(zhì)黯，脈澀等。治宜調(diào)氣行血，通腑逐瘀。方以桃紅四物湯合失笑散加減，若腹痛甚者可加乳香、沒藥、三七；瘀血日久化熱者可加牡丹皮、丹參。

3.2 脾腎虛寒型 正如《醫(yī)方集解》指出“久瀉皆由于腎命火衰，不能專責(zé)脾胃”。久病之后，陽氣不足，脾腎兩虛。臨床多見五更泄瀉，不思飲食，久瀉不愈，腹痛喜按，腰痠肢冷，舌淡苔薄白，脈沉遲無力等表現(xiàn)。治宜溫腎暖脾，澀腸止瀉。方以四神丸合附子理中丸加減，陽虛明顯者可酌情重用附子溫陽；腹痛甚者加白芍藥緩急止痛；小腹脹滿者加烏藥、小茴香、枳實(shí)理氣除滿；大便滑脫不禁者加赤石脂、訶子澀腸止瀉。

CUC的病因病機(jī)復(fù)雜，單一的西醫(yī)或中醫(yī)治療存在諸多不足之處，且臨床很難取得令人滿意的療效。隨著中醫(yī)、西醫(yī)治療CUC的進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合治療CUC已逐漸被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，應(yīng)用中西藥物相結(jié)合治療，內(nèi)外合治，互相彌補(bǔ)不足，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢。

[1] 錢乃榮，牟德蓮，陳永梅．健脾固腎湯治療潰瘍性結(jié)腸炎44例[J].中國民間療法，2005，13(3):47-48．

[2] 施昕，魏龍富，俞翁非，等．潰瘍性結(jié)腸炎患者凝血功能的改變[J].中華消化雜志，2002，22(4):202．

(本文編輯：習(xí) 沙)

△ 通訊作者：山東省中醫(yī)院脾胃病科，山東 濟(jì)南 250011

趙繼亭(1988—)，男，本碩連讀生在讀。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。

R574.621.058

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2013-08-13)