極低出生體重兒PICC置管斷管的原因分析與防范對策

馬月蘭

靜脈營養(yǎng)支持是極低出生體重兒(VLBWI)生后面臨的嚴峻問題之一，絕大部分VLBWI出生后不耐受完全胃腸道喂養(yǎng)，必須進行靜脈營養(yǎng)［1］。經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)為極低出生體重兒提供了可靠的靜脈通路［2］，而PICC導管能否安全留置以完成治療尤為重要。我科于2011年12月～2013年12月為207例極低出生體重兒成功穿刺留置PICC導管，其中有5例患兒發(fā)生導管斷管，發(fā)生率2.42%?，F(xiàn)將5例極低出生體重兒PICC導管斷管的原因及防范對策報道如下。

1 臨床資料

本組發(fā)生導管斷管的5例患兒中男3例，女2例。孕周(28+2～32+3)周。出生體重(1232±169)g。合并新生兒呼吸窘迫綜合征2例，新生兒窒息2例，新生兒低血糖1例。5例患兒導管留置時間(29.6±15.3)d。5例患兒均經(jīng)PICC導管輸注營養(yǎng)液，2例患兒經(jīng)PICC導管輸注多巴胺。置管操作均由具有新生兒PICC穿刺資質(zhì)的護士完成，選用PICC單腔導管。

2 斷管發(fā)生的原因

(1)患兒導管外固定不良是導致發(fā)生斷管的主要原因，其中2例患兒導管固定的敷貼松動未及時更換，1例患兒導管圓盤處未固定，1例患兒肢體水腫導管固定、張力過大。(2)導管斷裂部位。4例發(fā)生在圓盤與導管連接處，1例在距導管與圓盤接口處2 cm。(3)置管部位。4例在下肢大隱靜脈。1例置管部位為顳淺靜脈。(4)護士原因。2例患兒發(fā)生原因為護士為其操作時不規(guī)范。(5)導管留置時間長。4例患兒發(fā)生在置管30 d后。

3 防范對策

3.1 提高護士PICC專項護理水平 本組5例斷管有1例為護士在進行敷貼更換時操作不規(guī)范，強行撕除敷貼導致導管在圓盤接口處被拉斷，另有1例發(fā)生在護士為患兒稱體重時下肢過度牽拉導致距圓盤接口處2 cm斷管。發(fā)生斷管后PICC導管被迫拔管，5例患兒中有2例患兒行第二次PICC置管，3例患兒行外周腋靜脈留置針，不僅增加了患兒接受有創(chuàng)操作的頻次及感染幾率，也增加了患兒的醫(yī)療費用，因此需強化護士對導管安全的質(zhì)量控制意識［3］。針對這種情況成立PICC專項護理小組，制定PICC安全管理制度，實施維護準入與定期考評，尤其對入科前3個月的護士須實施規(guī)范化的PICC專項護理知識培訓，使之能掌握相應的護理技能并經(jīng)考核小組考核合格后才能獨立實施敷貼更換、沖封管等操作。組織各種形式的學習及病例討論，使每名護士在工作中不斷接受新信息，轉(zhuǎn)變新理念，更新方法［4］。

3.2 加強不同部位PICC置管的評估 隨著穿刺置管技術(shù)的日趨成熟，早產(chǎn)兒采用了右下肢靜脈留置PICC導管［5］。下肢PICC置管穿刺點位于患兒膝關(guān)節(jié)處時，患兒肢體屈曲可形成對導管的牽拉，采用俯臥位通氣時也影響對導管的觀察。極低出生體重兒使用的1.9 FrPICC導管較細且柔軟，總?cè)萘績H為0.13 ml，當肢體屈曲時形成對導管的牽拉極易發(fā)生斷管。5例導管斷管中有4例置管部位為下肢大隱靜脈腘窩段，采用中心靜脈導管安全檢查表來提高導管留置的安全性［6］，針對極低出生體重兒的特點，將不同部位PICC置管的評估重點設計成表格，便于護士實施正確的導管評估，完善護理記錄內(nèi)容，使PICC置管的質(zhì)量易于追溯。

3.3 規(guī)范PICC置管的維護 導管固定不良是導致PICC導管斷管的重要原因。當敷貼有松動，圓盤未固定時，導管移動、牽拉而易斷裂。極低出生體重兒因生長發(fā)育的需要均需經(jīng)導管輸注營養(yǎng)液，加之反復地沖管、敷貼移除會對導管壁產(chǎn)生影響。留置時間越長，對導管的操作越多，越容易發(fā)生斷管。有1例下肢水腫的患兒導管固定時敷貼過緊，導管張力過大而在沖管時發(fā)生斷管，防范措施是規(guī)范PICC導管維護的管理制度，明確導管維護人員的資質(zhì)，細化導管固定的考核標準，加強對護士導管維護的考核，規(guī)范護理人員的操作。對有水腫，特殊部位的置管等由雙人評估固定的方式及效果。

3.4 做好基礎護理，提高導管留置質(zhì)量 NICU的環(huán)境及有創(chuàng)操作均對極低出生體重兒產(chǎn)生不良的刺激，患兒易出現(xiàn)煩躁、疼痛。有1例患兒置管部位為顳淺靜脈，接受呼吸機輔助呼吸，患兒較煩躁出汗多，頭部過度活動，導致敷貼松動卷邊，導管圓盤脫落于敷貼外部而發(fā)生斷管。因此應為患兒提供舒適和正確的體位，減少疼痛刺激，采取有效的鎮(zhèn)痛措施［7］，使患兒處于接受治療和護理的最佳狀態(tài)，提高導管留置的質(zhì)量。

總之，隨著極低出生體重兒救治水平的不斷提高，實施安全有效的靜脈通路維護尤為重要。通過不斷總結(jié)極低出生體重兒PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生原因并實施相應的防范措施，才能提高導管留置的安全性。

［1］ 周小堅，陳鮮威，陳均亞，等.極低體重兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管安全性評估［J］.小兒急救醫(yī)學，2004，11(3):163－164.

［2］ 宋 峰，王自珍，張 幸，等.極低出生體重兒PICC導管尖端位置對導管留置時間的影響［J］.護理研究，2012，26(2A):336－338.

［3］ 劉志梅.前饋控制在ICU導管安全管理中的應用［J］.護理研究，2011，25(9A):2322 －2324.

［4］ 章春芝，王桂英，薛志芳，等.PICC專項技術(shù)規(guī)范管理的實踐［J］.中華護理雜，2012，47(1):50 －52.

［5］ 郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留置PICC導管的可行性［J］.中華護理雜志，2012，47(2):153 －156.

［6］ 曾 妃，曹冠之.中心靜脈導管安全檢查表在預防導管相關(guān)性血流感染中的應用［J］.護理與康復，2012，11(11):1059－1061.

［7］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:166 －169.