超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤的價(jià)值

高子夜，劉曉波，金 曙，李勝保，童 強(qiáng)*

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院腫瘤科1、消化內(nèi)科2，湖北 十堰 442000)

超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤的價(jià)值

高子夜1，劉曉波2，金 曙2，李勝保2，童 強(qiáng)2*

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院腫瘤科1、消化內(nèi)科2，湖北 十堰 442000)

目的 探討超聲胃鏡(EUS)聯(lián)合內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)(EMBM)治療食管黏膜下腫瘤的可行性、安全性及有效性。方法 對(duì)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2011年8月至2013年2月收治的經(jīng)普通胃鏡、超聲胃鏡確診的35例位于食管黏膜下腫瘤患者行內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)，標(biāo)本送病理學(xué)檢查，術(shù)后定期復(fù)查胃鏡，評(píng)估患者療效。結(jié)果 35例患者均手術(shù)成功。術(shù)后病檢15例，與內(nèi)鏡活檢標(biāo)本符合率為93.3%(14/15)，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%(19/20)，超聲胃鏡總符合率為88.6%，有6例患者出現(xiàn)胸痛，其中2例行內(nèi)鏡下止血，患者無(wú)穿孔、感染、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周復(fù)查創(chuàng)面無(wú)滲血、滲液，4周創(chuàng)面完全愈合形成疤痕，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年無(wú)患者復(fù)發(fā)。結(jié)論 超聲胃鏡可以判斷食管黏膜下腫瘤起源并初步定性，內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)操作簡(jiǎn)便、用時(shí)短，超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤安全性高、效果好，值得臨床推廣。

超聲胃鏡；內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)；食管黏膜下腫瘤；黏膜層；黏膜下層

上消化道黏膜下腫瘤(Submucosal tumors,SMTs)是起源于上消化道壁非上皮間葉組織的一類腫瘤，病變可位于黏膜以下各層，臨床以固有肌層及黏膜肌層多見。食管黏膜下腫瘤包括血管瘤、肌細(xì)胞瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤等類型。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡治療的認(rèn)識(shí)度逐漸提高，治療手段呈多樣化發(fā)展，超聲胃鏡(Endoscopic ultrasonography,EUS)具有判斷黏膜下腫瘤的性質(zhì)、起源、大小等優(yōu)勢(shì)，為內(nèi)鏡下治療提供重要指導(dǎo)，使內(nèi)鏡下治療消化道良性黏膜下腫物成為可能。內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套切除術(shù)(Endoscopic muti-band mucosectomy,EMBM)是近幾年發(fā)展的內(nèi)鏡切除術(shù)，該裝置改裝于曲張靜脈結(jié)扎器，無(wú)需內(nèi)鏡注射，切除病變簡(jiǎn)單、快捷。本研究探討EUS聯(lián)合EMBM在食管黏膜下腫物治療中的應(yīng)用價(jià)值，以期尋找更有利的治療手段，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年8月至2013年2月經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡及病理學(xué)確診并行EMBM治療的食管黏膜下腫瘤患者共35例，病變共計(jì)37處。其中男性22例，女性13例，年齡36～72歲，平均52.5歲。35例患者均完善超聲內(nèi)鏡檢查，其中性質(zhì)難以明確的15例行內(nèi)鏡取檢病理檢查除外惡性病變。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡檢查符合食管粘膜下腫物，直徑≤2.0 cm；小探頭超聲提示病變位于黏膜層或黏膜下層，邊界清楚，附近無(wú)大血管及重要臟器；超聲圖像提示為良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示為惡性腫瘤者，病變范圍位于固有肌層或分界不清或周圍有大血管、重要臟器者，腫物活動(dòng)度差，或直徑＞2.0 cm；有嚴(yán)重的心肺疾患或凝血功能顯著異常者。

1.3 器械準(zhǔn)備 胃鏡OLYMPUS GIF-XQ260型內(nèi)鏡，采用OLYMPUS UM-200型內(nèi)鏡，選用美國(guó)COOK6連發(fā)橡皮圈套扎器。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 治療當(dāng)日禁食，術(shù)前完善血尿便常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片、傳染病篩查等檢查，建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥，必要時(shí)可輸注營(yíng)養(yǎng)藥物，增強(qiáng)手術(shù)耐受力，簽署手術(shù)同意書。

1.4.2 手術(shù)方式 患者在麻醉下行無(wú)痛性內(nèi)鏡治療，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、呼吸及氧飽和度。在胃鏡下找到病灶所在部位，講多環(huán)套扎黏膜切除器安裝于胃鏡頭端，將圈套器對(duì)準(zhǔn)病灶，持續(xù)負(fù)壓吸引，將病灶吸入套扎器內(nèi)，視野變紅，以順時(shí)針?lè)较騿?dòng)釋放旋鈕，均勻用力，至釋放感出現(xiàn)，釋放套扎環(huán)套住部分病灶，放松吸氣按鈕，充氣，退鏡觀察病灶，將張開的圈套器放置在距結(jié)扎環(huán)上方0.5～1.0 cm處，采用高頻電凝電切裝置進(jìn)行黏膜切除術(shù)，采用異物鉗回收切除的標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。對(duì)于病變多處者，重復(fù)上述治療步驟。切除后，檢查胃鏡明確有無(wú)殘留病灶，創(chuàng)面有無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者禁食48～72 h，給予抑酸、保護(hù)黏膜、抗感染及對(duì)癥支持治療，逐漸恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食及軟食。出院后持續(xù)口服抑算酸、保護(hù)黏膜等藥物4～6周。

1.5 療效觀察 術(shù)后觀察患者有無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后2周、4周復(fù)查胃鏡，明確病灶情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年復(fù)查胃鏡和(或)超聲胃鏡檢查，了解創(chuàng)面愈合情況及有無(wú)復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié)果

35例患者均成功根除黏膜下腫瘤，病變切除完整，無(wú)殘留，食管上段病變2例，中段15例，下段16例，2例多發(fā)病變均為中段及下段。術(shù)后病檢顯示：食管平滑肌瘤22例，食管間質(zhì)瘤7例，脂肪瘤4例。術(shù)后病檢15例，與內(nèi)鏡活檢標(biāo)本符合率為93.3%(14/15)，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%(19/20)，超聲胃鏡總符合率為88.6%(31/35)。

有6例患者術(shù)后不同程度的胸骨后隱痛不適，其中2例疼痛劇烈，急查胃鏡示創(chuàng)面出血，1例行去甲腎上腺素局部噴灑、熱活檢鉗、氬離子凝固止血成功，另1例行鈦夾封閉創(chuàng)面后止血成功，余疼痛性質(zhì)較輕者急查血常規(guī)、胸片、胃鏡等檢查除外出血、穿孔等并發(fā)癥后行鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療后緩解，無(wú)一例出現(xiàn)穿孔、感染、梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡創(chuàng)面已無(wú)滲血、滲液，術(shù)后4周復(fù)查胃鏡創(chuàng)面完全愈合形成疤痕，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查完全愈合，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，無(wú)一例患者復(fù)發(fā)。

3 討論

食管黏膜下腫瘤在消化道腫瘤中較少見，其生長(zhǎng)速度慢，常無(wú)臨床癥狀；通常情況下，腫瘤的大小與吞咽不適、困難等無(wú)顯著相關(guān)性，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，亦有出現(xiàn)臨床癥狀或惡變可能，故臨床主張積極治療。以往，外科手術(shù)是重要的治療手段，但因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用昂貴等缺陷，逐漸為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療所取代。目前，隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療快速發(fā)展，療效確切，常用術(shù)式包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection，EMR)、透明帽 法 黏 膜 切 除 (Endoscopy mueosal reseetion，EMIR-Cap)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submueosal dissection，ESD)以及內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套切除術(shù)(Endoscopic muti-band mucosectomy，EMBM)等[1]。EMBM是近幾年發(fā)展的內(nèi)鏡治療技術(shù)，手術(shù)所用的多換粘膜圈套器改裝于曲張靜脈結(jié)扎器，該技術(shù)無(wú)需內(nèi)鏡注射食管黏膜下腫瘤中多為良性腫瘤，形態(tài)以橢圓形、球形或半球形的廣基隆起多見。普通內(nèi)鏡僅可從觀察腫物外觀，無(wú)法明確病變位置及性質(zhì)，常規(guī)活檢不能深層取檢。超聲內(nèi)鏡的使用可以提高患者生存率，降低患者生存成本，具有重要使用價(jià)值[2]。超聲內(nèi)鏡可以區(qū)分消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為黏膜淺層、黏膜深層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層或外膜層，對(duì)多數(shù)黏膜下腫瘤具有良好的定性及定位診斷價(jià)值，對(duì)治療手段的選擇具有重要參考價(jià)值，本研究中術(shù)后病檢15例與內(nèi)鏡活檢標(biāo)本符合率為93.3%，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%，超聲胃鏡總符合率為88.6%，顯示超聲內(nèi)鏡在食管黏膜下腫瘤治療中具有重要意義。

EMBM是在內(nèi)鏡下圈套術(shù)的基礎(chǔ)上行高頻電切術(shù)，是一種新的內(nèi)鏡下切除技術(shù)，其中內(nèi)鏡下多環(huán)圈套術(shù)移用了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，該裝置是改裝的曲張靜脈結(jié)扎器，頂端有個(gè)橡皮套，無(wú)需內(nèi)鏡下注射，通過(guò)吸引結(jié)扎的方法，可以將連同間質(zhì)瘤在內(nèi)的全層消化道壁結(jié)扎[3]。操作過(guò)程中吸引要充分保證腫瘤完整吸入圈套器內(nèi)，同時(shí)避免套扎周邊組織及腔器，術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)確定向內(nèi)或外生長(zhǎng)方式是首選的方法，在套扎術(shù)后再行高頻電凝電切術(shù)，完整地切除腫瘤。

從技術(shù)操作而言，內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療安全可行，常見的并發(fā)癥包括：(1)胸痛，部分患者術(shù)后會(huì)有胸痛，考慮與術(shù)后創(chuàng)面滲出、食管蠕動(dòng)及胃酸作用導(dǎo)致；(2)出血，含術(shù)中及術(shù)后出血，如術(shù)中有出血，應(yīng)明確出血灶并及時(shí)止血，出血點(diǎn)的判斷常用可用清洗法及透明帽法，明確出血部位后，可選擇去甲腎上腺素局部噴灑、熱活檢鉗、氬離子凝固及鈦夾等方式止血，必要時(shí)多種手段聯(lián)合；(3)穿孔，穿孔的發(fā)生與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、病灶的部位及特征等有著密切關(guān)系；(4)狹窄，多見于術(shù)后，尤其是切除的范圍較大時(shí)。本研究中，有6例患者術(shù)后不同程度的胸骨后隱痛不適，無(wú)一例出現(xiàn)惡心、嘔吐、穿孔、感染、梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡創(chuàng)面已無(wú)滲血、滲液，術(shù)后4周復(fù)查胃鏡創(chuàng)面完全愈合形成疤痕，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查完全愈合，無(wú)患者復(fù)發(fā)。

單純內(nèi)鏡套扎弊端在于腫瘤自行脫落，無(wú)法提取標(biāo)本送病理學(xué)檢查[4]；ESD技術(shù)可以整塊切除病變，降低局部復(fù)發(fā)的概率，但因?yàn)樵摷夹g(shù)對(duì)操作者的技術(shù)難度要求很高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，難以廣泛開展[5]。EMBM在內(nèi)鏡下分次切除病灶更快、更便宜，且術(shù)中、術(shù)后出血、穿孔和感染等并發(fā)癥明顯減少，可以獲得病理標(biāo)本，并且相對(duì)容易掌握[6-7]。當(dāng)然，多環(huán)黏膜套扎術(shù)亦有不足之處：(1)套扎皮圈伸展直徑有限，無(wú)法一次納入過(guò)大腫瘤，故本研究將腫瘤直徑限制在2.0 cm以內(nèi)，且當(dāng)食管平滑肌瘤超過(guò)3 cm已有惡變可能，也不宜作為套扎之選；(2)切除的病變組織不完整，可能會(huì)影響病理檢查結(jié)果，因此，術(shù)后積極復(fù)查胃鏡、超聲胃鏡，必要時(shí)取病理學(xué)檢查是必要的。

總之，超聲內(nèi)鏡能對(duì)消化道黏膜下腫瘤進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位及初步定性診斷，同時(shí)也為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)，EMBM操作更為簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)就可以掌握并獨(dú)立開展這項(xiàng)工作，而且可以縮短治療時(shí)間、降低治療成本。在超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下選擇內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤是一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的微創(chuàng)治療手段。

[1]Amick A,Komanduri S.Endoscopic management of Barrett's esophagus associated dysplasia and early esophageal cancer[J].Minerva Gastroenterol Dietol,2013,59(1):25-39.

[2]Russell I,Edwards R,GliddonA,et al.Cancer of oesophagus or gastricus-new assessment of technology of endosonography(COGNATE):report of pragmatic randomised trial[J].Health Technol Assess,2013,17(39):1-170.

[3]張?jiān)旅?，賀 舜，薛麗燕，等.透明帽法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的比較研究[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(9):913-917.

[4]鐘慧閩，宋 鍵，董文株.超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)在胃黏膜間質(zhì)瘤中的應(yīng)用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011, 20(3):247-249.

[5]Isomoto H,Yamaguchi N,Minami H,et al.Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection for esophageal cancer[J].Dig Endosc, 2013,25(Suppl 1):29-38.

[6]Jin XF,Sun QY,Chai TH,et al.Clinical value of multiband mucosectomy for the treatment of squamous intraepithelial neoplasia of the esophagus[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(4):650-655.

[7] Zhang YM,Boerwinkel DF,He S,et al.Prospective feasibility study on the use of multiband mucosectomy for endoscopic resection of early squamous neoplasia in the esophagus[J].Endoscopy, 2013,45(3):167-173.

Value of endoscopic ultrasonography combined with endoscopic muti-band mucosectomy in the treatment of esophageal submucosal tumor.

GAO Zi-ye1,LIU Xiao-bo2,JIN Shu2,LI Sheng-bao2,TONG Qiang2.Department of Oncology1,Department of Gastroenterology2,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA

Objective To investigate the feasibility,safety and efficacy of endoscopic ultrasonography (EUS)combined with endoscopic muti-band mucosectomy(EMBM)in the treatment of esophageal submucosal tumor.Methods Thirty-five patients with esophageal submucosal tumors confirmed by ordinary endoscopy, EUS in the digestive endoscopy center of our hospital from Aug.2011 to Feb.2013 were treated by EMBM.Specimens were sent for pathological examination.Regular postoperative endoscopy was conducted to assess the clinical efficacy.Results Thirty-five patients all had successful surgery.Fifteen cases received postoperative pathological examination,with the compliance rate with endoscopic biopsy of 93.3%.For the 20 patients who did not take pathological examination,the compliance rate with EUS was 95.0%,and the total EUS compliance rate was 88.6%.Six patients were found chest pain,of which two were performed routine endoscopic hemostasis.No case of perforation,infection,obstruction and other complications were observed.The wound was no longer oozing after two weeks and healed completely after four weeks with the formation of scar.No relapse was observed during the follow-up of 6～24 months.Conclusion EUS can determine the origin of esophageal submucosal tumor and and diagnose preliminary. EMBM is easy to operate and need shorter time.EUS combined with EMBM in the treatment of esophageal submucosal tumors has high safety and efficiency,which is worthy of promotion.

Endoscopic ultrasonography;Endoscopic muti-band mucosectomy;Esophageal submucosal tumor;Mucosa;Submucosa

R735.1

A

1003—6350（2014）18—2684—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1053

2014-02-13)

童 強(qiáng)。E-mail：xinl2012@163.com