外科臨床教學(xué)查房的問(wèn)題與對(duì)策

朱 鴷，結(jié) 祥，江 華，沈宏亮

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外科臨床教學(xué)查房的問(wèn)題與對(duì)策

朱 鴷，結(jié) 祥，江 華，沈宏亮

外科;教學(xué)查房;醫(yī)學(xué)教育

教學(xué)查房是帶教醫(yī)師通過(guò)典型病例診治過(guò)程的集體示教和分析，對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床思維方法、動(dòng)手操作能力、交流溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等進(jìn)行系統(tǒng)培養(yǎng)的重要臨床活動(dòng)，也是提高各級(jí)醫(yī)師工作能力和診治水平的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)“三甲”醫(yī)院的外科臨床特點(diǎn)，其教學(xué)查房可以分為早查房、晚查房、專門的數(shù)字查房、科室主任大查房、急診典型病例的連續(xù)性查房、病歷討論會(huì)［1］。

1 臨床教學(xué)查房存在的問(wèn)題

1.1 教學(xué)查房制度不完善

外科由于科室特點(diǎn)所限，臨床工作多以手術(shù)為中心，在執(zhí)行教學(xué)制度上常有松懈，部分科室不完全執(zhí)行甚至不執(zhí)行教學(xué)查房制度，更有科室缺乏計(jì)劃性，并未把教學(xué)查房列入科室常規(guī)教學(xué)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

當(dāng)然，除外個(gè)別科室和帶教醫(yī)師的態(tài)度問(wèn)題，教學(xué)查房制度不完善這一問(wèn)題更多是由客觀因素造成。外科帶教醫(yī)師臨床任務(wù)重，手術(shù)占用大部分工作時(shí)間，又要進(jìn)行一般性的臨床工作，比如病歷書寫、病情的觀察、危重患者的搶救、術(shù)后護(hù)理等，而帶教工作基本為兼職。此外，當(dāng)前環(huán)境下，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求逐漸提高，臨床診療工作及醫(yī)師自我提高成為工作重點(diǎn)，因而帶教工作往往被放在次要的地位，沒有更多的精力顧及教學(xué)。

1.2 教學(xué)查房目的不明確

目前很多教學(xué)查房目標(biāo)不明確，存在兩個(gè)極端的問(wèn)題。一方面，有些教學(xué)查房分散無(wú)重點(diǎn)，帶教醫(yī)師帶實(shí)習(xí)生連續(xù)查看幾個(gè)不同病例，簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史、查看體征、帶教換藥、拆線或術(shù)后處理等，然后集中在示范教室進(jìn)行分析講解，泛泛而談，沒能結(jié)合實(shí)際患者的臨床特點(diǎn)著重解決目前患者的主要問(wèn)題，單純復(fù)習(xí)了課本相關(guān)內(nèi)容。另一方面，有些教學(xué)查房，尤其是科主任大查房，病例往往復(fù)雜、危重，討論涉及內(nèi)容過(guò)于高深，教學(xué)查房的對(duì)象層次不同，即使都是學(xué)生，他們的學(xué)歷背景、臨床經(jīng)歷等客觀條件不同，對(duì)于臨床問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和個(gè)人能力存在很大差異。

1.3 教學(xué)查房準(zhǔn)備不充分

教學(xué)查房準(zhǔn)備不充分主要體現(xiàn)在教學(xué)查房前沒有計(jì)劃目標(biāo)，沒有重點(diǎn)，臨場(chǎng)發(fā)揮，隨意性強(qiáng)，病例隨機(jī)選取，導(dǎo)致教學(xué)查房無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果甚至無(wú)法順利進(jìn)行。一方面，有時(shí)隨機(jī)選取的病例可能不典型、不合作，若是危重病例往往還會(huì)造成不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);另一方面實(shí)習(xí)生對(duì)病歷不熟悉，匯報(bào)時(shí)不全面、遺漏、混亂、重點(diǎn)不突出，即使帶教醫(yī)師可能分析、討論、操作指導(dǎo)等面面俱到，但學(xué)生毫無(wú)準(zhǔn)備，不能積極提問(wèn)及回答問(wèn)題，查房過(guò)程略顯雜亂無(wú)序，也使得實(shí)習(xí)生自信心受挫，打擊學(xué)習(xí)積極性。

1.4 教學(xué)查房教學(xué)方法參差不齊

目前外科臨床科室對(duì)于教學(xué)查房制度的理解、具體實(shí)施等方面差異較大，教學(xué)查房的教學(xué)方法參差不齊［2］。主要存在以下幾種形式。

“醫(yī)療巡查式”，即查房過(guò)程中帶教醫(yī)師只是簡(jiǎn)單詢問(wèn)病情，自己查房看病，指示實(shí)習(xí)生更改醫(yī)囑，缺乏對(duì)實(shí)習(xí)生實(shí)施檢查指導(dǎo)、分析討論的過(guò)程，每個(gè)病例在幾分鐘內(nèi)查完，實(shí)習(xí)生只充當(dāng)記錄員的工作，難以學(xué)到臨床知識(shí)。同時(shí)帶教醫(yī)師往往忽略查房結(jié)束前小結(jié)，不能對(duì)照查房目的歸納病例特點(diǎn)或概括診治要點(diǎn)，肯定正確，指出不足或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合病例實(shí)際，提出要求等，如進(jìn)一步診治措施，布置思考題或閱讀參考書、文獻(xiàn)等。

“課堂搬家式”，即以小講課代替，在實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史、病程演變后，帶教醫(yī)師運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)方式，獨(dú)自講解、分析論述，在教學(xué)方法上以灌輸為主，缺乏引導(dǎo)，在教學(xué)內(nèi)容上以傳授知識(shí)、傳授經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏對(duì)方法的講解，對(duì)思維的鍛煉。同時(shí)，師生之間缺乏雙向交流，實(shí)習(xí)生沒有動(dòng)手動(dòng)腦的機(jī)會(huì)，被動(dòng)接收、理解并記憶老師所講授的知識(shí)，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，更容易把知識(shí)當(dāng)成定論，在以后的工作中難以靈活運(yùn)用。

“互動(dòng)教學(xué)式”，即在整個(gè)的教學(xué)查房和查房后的討論中，強(qiáng)調(diào)師生的教學(xué)互動(dòng)。在床邊查房過(guò)程中，針對(duì)重點(diǎn)，由帶教示范后，同學(xué)們操作，帶教進(jìn)行床邊點(diǎn)評(píng)，及時(shí)糾正。在床邊查房后的討論中，要求學(xué)生暢所欲言，發(fā)表自己的看法，將自己查房前準(zhǔn)備的內(nèi)容充分展示出來(lái)，要敢于提問(wèn)，并針對(duì)帶教醫(yī)師提出的問(wèn)題敢于回答，要做到知無(wú)不言。而帶教應(yīng)加以適當(dāng)?shù)奶崾竞鸵龑?dǎo)，在充分互動(dòng)的討論中，加深學(xué)習(xí)體會(huì)。但是在討論中，有些帶教醫(yī)師提出的問(wèn)題過(guò)分偏重臨床，很難達(dá)到預(yù)期效果。

“PBL教學(xué)式”，即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心，帶教醫(yī)師僅發(fā)揮引導(dǎo)作用，學(xué)生面對(duì)具體的臨床問(wèn)題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透、融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力大為提高。因此該方法最近大受推崇，但實(shí)習(xí)生剛進(jìn)入臨床，尚處于理論知識(shí)與臨床實(shí)際逐步建立對(duì)應(yīng)聯(lián)系的過(guò)程，往往難以把握病例的特點(diǎn)并提出核心問(wèn)題，想要實(shí)現(xiàn)“提出問(wèn)題→建立假設(shè)→自學(xué)解惑→論證假設(shè)”的邏輯過(guò)程而傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，尚存在一定的難度。

2 臨床教學(xué)查房的對(duì)策

2.1 完善教學(xué)查房制度，提高對(duì)教學(xué)查房的重視度

教學(xué)查房不僅能增強(qiáng)實(shí)習(xí)生臨床外科基本功的培養(yǎng)和訓(xùn)練，著重培養(yǎng)其理論聯(lián)系實(shí)際能力、臨床思維能力、獨(dú)立應(yīng)對(duì)患者能力，同時(shí)結(jié)合病例了解近期國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，學(xué)習(xí)課堂上未涉及但臨床上又經(jīng)常用到的外科專業(yè)知識(shí)，在此過(guò)程中帶教醫(yī)師的臨床和帶教能力也得到鍛煉與提升。因此，科室必須高度重視教學(xué)查房的重要性，完善教學(xué)查房制度，主要從三個(gè)方面著手。

首先，將教學(xué)查房列入科室教學(xué)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，加強(qiáng)監(jiān)督管理，定期對(duì)帶教工作進(jìn)行考核，及時(shí)了解實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)情況及教學(xué)查房意見反饋，不斷完善教學(xué)查房?jī)?nèi)容與方式。其次，加強(qiáng)外科帶教醫(yī)師的選拔與培養(yǎng)，挑選責(zé)任心強(qiáng)、基礎(chǔ)理論好、熱心教學(xué)工作、臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、外科操作能力強(qiáng)的高素質(zhì)主治醫(yī)師及以上人員，并強(qiáng)調(diào)帶教醫(yī)師要提高自身的學(xué)習(xí)，大部分帶教基本上沒有接受過(guò)教育學(xué)、心理學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可參與相關(guān)培訓(xùn)或自學(xué)，提高相應(yīng)素質(zhì)。最后，適當(dāng)減少帶教醫(yī)師的臨床任務(wù)，給予一定的時(shí)間安排教學(xué)工作，并設(shè)立帶教醫(yī)師的獎(jiǎng)勵(lì)與激勵(lì)機(jī)制，如獲得教學(xué)補(bǔ)助或優(yōu)先評(píng)優(yōu)的權(quán)利等，激發(fā)帶教醫(yī)師的積極性。

2.2 明確教學(xué)查房目的，著重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床素養(yǎng)

教學(xué)查房要針對(duì)病例診治上的具體問(wèn)題或者實(shí)習(xí)生要求解惑的問(wèn)題，確定教學(xué)查房的具體目標(biāo)，通過(guò)教學(xué)查房實(shí)施鞏固基礎(chǔ)理論、訓(xùn)練基本技能，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床工作能力，提高教學(xué)質(zhì)量。結(jié)合患者具體情況有針對(duì)性地展開討論學(xué)習(xí)，如患者入院(＜5 d)，診斷已經(jīng)明確，應(yīng)該以治療方案的更改、選擇或重要實(shí)驗(yàn)室檢查的意義、醫(yī)囑的意義為教學(xué)目標(biāo)。個(gè)體差異決定每個(gè)患者均有其不同的病因、發(fā)病經(jīng)過(guò)、診療過(guò)程、轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥，從而有不同的預(yù)后。進(jìn)行教學(xué)查房要結(jié)合具體病例，從其實(shí)實(shí)在在的臨床表現(xiàn)、治療效果或存在問(wèn)題為基礎(chǔ)、為疑問(wèn)，再結(jié)合書本上的理論知識(shí)教導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析，訓(xùn)練臨床思維，切忌脫離患者，拋離臨床討論疾病，復(fù)習(xí)和空談書本上該疾病的相關(guān)理論知識(shí)。分析與提問(wèn)要結(jié)合病例實(shí)際，運(yùn)用啟發(fā)式教育，但也要注意提問(wèn)的深度與廣度，切忌漫無(wú)邊際。

嘗試實(shí)施分級(jí)引導(dǎo)式教學(xué)查房，真正發(fā)揮教學(xué)查房在臨床教學(xué)中的作用，努力提高學(xué)生的臨床思維能力，并在此過(guò)程中，培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和敢于質(zhì)疑的創(chuàng)新精神［3］。具體來(lái)說(shuō)，即將臨床上不同年制、不同臨床經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生分成若干級(jí)別，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)由低到高、從易到難分級(jí)編制教學(xué)查房項(xiàng)目(設(shè)計(jì)擬解決的問(wèn)題);其次，根據(jù)教學(xué)查房項(xiàng)目實(shí)時(shí)選擇病例，并依托所選定的病例制定具體的教學(xué)查房計(jì)劃(重點(diǎn)是設(shè)計(jì)引導(dǎo)性提綱);最后，在教學(xué)查房實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)帶教運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)方法進(jìn)行正確引導(dǎo)，使醫(yī)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的過(guò)程中，提高臨床思維的能力。

2.3 做好教學(xué)查房準(zhǔn)備，提高教學(xué)查房效果

為達(dá)到良好的教學(xué)查房效果，帶教醫(yī)師應(yīng)充分進(jìn)行教學(xué)查房準(zhǔn)備。首先，挑選典型病例(臨床表現(xiàn)典型或在診斷、鑒別診斷及治療等方面需要深入探討的病例)，提前與患者及其家屬溝通，爭(zhēng)取患者及家屬的支持與配合。其次，提前通知實(shí)習(xí)生，熟悉所查病例情況及近期病情演變等，復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，促進(jìn)其自學(xué)和思考，也便于查房過(guò)程中積極回答帶教醫(yī)師的提問(wèn)，提高教學(xué)查房效率，激發(fā)實(shí)習(xí)生的積極性，提高自信心，實(shí)現(xiàn)教學(xué)查房的良性循環(huán)。最后，收集疾病的典型臨床表現(xiàn)、體征及手術(shù)所見病理改變，廣泛查閱文獻(xiàn)、教材及相關(guān)資料，收集最新的知識(shí)進(jìn)展，充實(shí)教學(xué)查房的內(nèi)容，從而擬定教案，并準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告和影像學(xué)檢查資料，以及皮尺、血壓計(jì)、手電筒、叩診錘等常用的體檢器具。

2.4 發(fā)揮各種形式教學(xué)查房?jī)?yōu)勢(shì)，整合與運(yùn)用多元化模式教學(xué)［4］

如前文所述，教學(xué)查房形式多樣，各有利弊，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮各種形式教學(xué)查房?jī)?yōu)勢(shì)，利用早查房啟發(fā)學(xué)生思考，針對(duì)性提出重點(diǎn);利用晚查房進(jìn)行知識(shí)鞏固，檢查早查房提出問(wèn)題的自學(xué)效果，督促其進(jìn)步;利用科主任大查房和病例討論會(huì)，深入認(rèn)識(shí)復(fù)雜病例，拓寬臨床思維;利用急診典型病例的連續(xù)性查房，系統(tǒng)性培養(yǎng)并提高其臨床能力;重點(diǎn)發(fā)揮專門的教學(xué)查房作用，系統(tǒng)培養(yǎng)其臨床思維方法、動(dòng)手操作能力、交流溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等。

教學(xué)查房的方式多樣，各具特點(diǎn)，目前尚不能以一概全，只有恰當(dāng)整合與運(yùn)用多元化模式教學(xué)，有機(jī)結(jié)合“課堂搬家式”與“PBL教學(xué)式”，輔助“醫(yī)療巡查式”，強(qiáng)調(diào)師生的互動(dòng)教學(xué)，有條件的話補(bǔ)充應(yīng)用多媒體教學(xué)［5］，提高教學(xué)查房效率，真正讓學(xué)生將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用。具體來(lái)說(shuō)，帶教醫(yī)師適時(shí)發(fā)揮主導(dǎo)作用，確立問(wèn)題的原則和方法，精心設(shè)計(jì)有針對(duì)性的問(wèn)題，保證適度的復(fù)雜性和難度，使學(xué)生根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行思考，然后請(qǐng)學(xué)生嘗試提出1～2個(gè)問(wèn)題，在循序漸進(jìn)中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，更教學(xué)相長(zhǎng)，師生互相促進(jìn)，共同進(jìn)步。

總之，現(xiàn)階段進(jìn)行外科教學(xué)查房中存在的很多問(wèn)題，有一些是臨床教學(xué)查房的共性問(wèn)題，有一些是外科教學(xué)查房工作中特有的突出問(wèn)題。需完善教學(xué)查房制度，明確教學(xué)查房目的，做好教學(xué)查房準(zhǔn)備，發(fā)揮各種形式的教學(xué)查房?jī)?yōu)勢(shì)，整合與運(yùn)用多元化模式教學(xué)，便能更好發(fā)揮教學(xué)查房作用，提高實(shí)習(xí)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和獨(dú)立工作的能力。

［1］ 龐國(guó)義，楊翔.針對(duì)外科實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)查房策略［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(5):1036-1038.

［2］ 鐘承華，林良輝，蘇鑒寧.外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的問(wèn)題與對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(8):126-127.

［3］ 張?zhí)K展，耿曉北.實(shí)施分級(jí)引導(dǎo)式教學(xué)查房的改革與實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005(5):82-83.

［4］ 許杰，彭焰，蘇培強(qiáng)，等.外科教學(xué)查房中多元化教學(xué)模式的探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009(6):67-68.

［5］ 孫倩，凌春陽(yáng)，莫正學(xué)，等.計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)在外科學(xué)教學(xué)中實(shí)施情況的評(píng)價(jià)與分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2007，20(8):1344-1346.

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B

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.033

2014-02-01)

(本文編輯:張陣陣)

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院外科教研室

沈宏亮，電子信箱:shenhongliang@hotmail.com