改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的技巧探討

張春宇 羅功唐 楊金強 陶然 鄧飛

·論著·

改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的技巧探討

張春宇 羅功唐 楊金強 陶然 鄧飛

目的探討改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)技巧及臨床療效。方法回顧性分析行改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的90例患者臨床資料，觀察輸尿管鏡下應用雙J管配合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)技巧及臨床療效。結(jié)果本組90例患者，一次性碎石成功率97.78%(88/90)。上段結(jié)石碎石成功率92.31%(24/26)，中段成功率100%(29/29)，下段成功率100%(35/35)。手術(shù)時間平均28 min(15～70 min)。術(shù)后平均住院4.1 d(2～7 d)。結(jié)論改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石安全、有效的手術(shù)方法，熟練掌握進鏡技巧并應用雙J管配合氣壓彈道碎石，可有效提高碎石成功率，縮短手術(shù)時間及術(shù)后住院時間，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

輸尿管鏡；氣壓彈道；輸尿管結(jié)石；雙J管

輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。隨著輸尿管鏡及碎石設備的不斷完善，輸尿管鏡碎石成功率不斷提高。但在碎石過程中，結(jié)石上移或逃逸至腎盂腎盞內(nèi)是造成手術(shù)時間延長、術(shù)后腎臟結(jié)石殘留的主要原因。如何提高碎石效率，處理好輸尿管結(jié)石上移，減少結(jié)石殘留，預防術(shù)后感染和保持操作視野清晰，成為泌尿外科臨床研究的熱點。我院自2010年6月至2013年8月，采用輸尿管鏡下應用雙J管配合氣壓彈道碎石的改良方法治療輸尿管結(jié)石90例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組90例，男49例，女41例；年齡20～68歲，平均45歲。結(jié)石位于輸尿管上段26例，中段29例，下段35例。結(jié)石直徑0.8～2.0 cm。術(shù)前均經(jīng)B超、KUB+IVU、螺旋CT重建確診，均伴有不同程度的腎積水。既往行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療失敗者19例。

1.2 手術(shù)設備與方法 設備采用WOLF8.0～9.8F硬性輸尿管鏡，EMS三代氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵，配監(jiān)視及攝像系統(tǒng)，F(xiàn)4.7巴德雙J管，F(xiàn)3～5輸尿管導管，斑馬導絲，碎石探桿，取石鉗。采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈麻醉。患者取截石位，患側(cè)下肢放低。經(jīng)尿道置入F14導尿管至膀胱。在生命體征平穩(wěn)情況下，經(jīng)麻醉師同意后靜推速尿40 mg并加快輸液速度。輸尿管鏡使用石蠟油潤滑后直視下經(jīng)尿道進入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，插入輸尿管導管或斑馬導絲引導，在液壓灌注泵灌注下插入輸尿管鏡，進入輸尿管后立即關閉或盡量調(diào)低注水壓力及速度，緩慢上鏡至結(jié)石處，觀察結(jié)石的大小、形狀、移動度、結(jié)石周圍是否有肉芽組織、輸尿管黏膜是否充血水腫等情況做出綜合判斷。(1)對可移動結(jié)石，如結(jié)石與輸尿管壁間有足夠間隙，從此間隙置入F4.7雙J管；如無足夠間隙或無間隙，用碎石探桿或取石鉗將結(jié)石輕輕向上推，脫離梗阻處后置入F4.7雙J管。重新進鏡至結(jié)石處，用碎石探桿或取石鉗將雙J管置于結(jié)石上方、使結(jié)石橫或斜在雙J管下方，碎石時碎石探桿置于雙J管下方，于結(jié)石遠端中部碎石，結(jié)石碎塊于雙J管旁繼續(xù)擊碎至3 mm以下。(2)對息肉包裹的固定結(jié)石，適當增加進水量，看清結(jié)石后，用1.6 mm的碎石探桿擊打結(jié)石遠端中部，碎出一通道后置入F4.7雙J管，再進鏡至結(jié)石處，由中部向邊緣環(huán)形碎石，結(jié)石粘連處最后擊碎并用碎石探桿劃出或用取石鉗取出，移位后繼續(xù)擊碎至3 mm以下。如無輸尿管迂曲狹窄，對于難擊碎的大于3 mm、小于5 mm的碎石可用取石鉗取出。碎石取石完畢，進鏡至腎盂檢查有無結(jié)石殘留及雙J管位置良好后結(jié)束手術(shù)，留置導尿管1～3 d。術(shù)后常規(guī)應用抗生素。

2 結(jié)果

一次性碎石成功率97.78%(88/90)。上段結(jié)石碎石成功率92.31%(24/26)，中段成功率100%(29/29)，下段成功率100%(35/35)。手術(shù)時間15～70分鐘，平均28分鐘。26例上段輸尿管結(jié)石患者中，1例較大結(jié)石塊沖入腎盂，術(shù)后行ESWL治療成功；1例合并輸尿管下段迂曲狹窄，行輸尿管硬鏡擴張術(shù)后仍無法進鏡到結(jié)石部位，留置雙J管后行ESWL治療成功。術(shù)后有2例出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗感染及對癥治愈。無感染性休克。無輸尿管黏膜剝脫，無輸尿管穿孔，無輸尿管斷裂。無輸尿管假道，無結(jié)石穿出輸尿管。術(shù)后住院時間2～7 d，平均4.1 d。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。輸尿管結(jié)石是泌尿系結(jié)石中的常見疾病，其發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%[1]。

目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)(URL)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL、和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效[2]。對于體外沖擊波碎石失敗、以及石街形成的患者，URL是首選的治療方式。輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)點是利用自然腔道、無傷口，可同時處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。 輸尿管鏡下取石或碎石方法的選擇，應根據(jù)結(jié)石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情況、可供使用的儀器設備、泌尿外科醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗以及患者本身的條件和意愿等綜合考慮[2]。目前輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)已在臨床廣泛應用，治療效果良好。隨著輸尿管鏡及碎石設備的不斷完善，一次碎石成功率不斷提高。何建光等[3]的研究表明對865例輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療，一次性碎石成功率97.11%(840/865)。但隨著此項技術(shù)的廣泛開展，因思想麻痹、手法粗暴，尤其是輸尿管鏡手術(shù)操作技巧不熟練，導致手術(shù)失敗，甚至發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，臨床報導屢見不鮮。因此，提高輸尿管鏡手術(shù)操作技巧尤顯重要。

3.1 提高進鏡成功率 輸尿管鏡操作成功的關鍵之一是將輸尿管鏡順利進入輸尿管腔內(nèi)找到結(jié)石。輸尿管鏡進鏡成功率的高低與結(jié)石位置、輸尿管行走迂曲或輸尿管狹窄及輸尿管口異常程度、操作者技術(shù)經(jīng)驗和病例的選擇等等有很大關系[4]。臨床工作中，我們體會以下幾點有助于提高進鏡成功率。(1)應熟悉輸尿管解剖，尤其是內(nèi)鏡下解剖，是輸尿管鏡操作成功的關鍵因素。輸尿管進入膀胱的角度變化很大，從90°～135°不等，老年男性因前列腺增生此角度更大，女性此角度略小于男性。輸尿管上段可隨呼吸移動，吸氣時輸尿管隨腎臟下移，而出現(xiàn)成角；呼氣時輸尿管伸直，利于輸尿管鏡的推進。(2)術(shù)前合理選擇病例，嚴格掌握適應癥。(3)良好的麻醉能松馳整條輸尿管，對輸尿管鏡進鏡非常重要。本組大多數(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，少數(shù)采用靜脈麻醉。(4)采取健側(cè)下肢抬高、患側(cè)下肢下垂并外展的體位，能使輸尿管鏡進入輸尿管口的角度由銳角變?yōu)殁g角，鏡體與輸尿管可能在一條直線上，從而減少插入時造成的輸尿管損傷。(5)插入輸尿管鏡前應潤滑。(6)應熟練掌握輸尿管鏡進入輸尿管口的方法。輸尿管進鏡困難是導致手術(shù)失敗最直接的原因。輸尿管鏡插入輸尿管口的方法有直入法、倒入法、側(cè)入法多種，應根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及術(shù)中具體情況選擇。膀胱充盈以150～200 ml為宜，過度充盈致輸尿管開口向外上方抬高，難以進鏡，易導致輸尿管開口損傷。如輸尿管口較大，可在液壓灌注泵協(xié)助下直入法進鏡。如輸尿管口較小，可在F3輸尿管導管或斑馬導絲引導下進鏡。如輸尿管口狹窄，可應用擴張器行輸尿管口狹窄擴張后進鏡。絕大多數(shù)患者在輸尿管導管或斑馬導絲引導、液壓灌注泵協(xié)助下均可順利置入輸尿管鏡，一般不需要進行輸尿管口的擴張。當壁間段結(jié)石嵌頓致輸尿管開口水腫，此時灌注壓不宜過高，避免加重水腫致進鏡困難，如能看到結(jié)石，可先碎石再進鏡。一般情況下，倒入法操作不易損傷輸尿管開口。如輸尿管開口角度過大時，采用側(cè)入法較易進鏡且不易形成假道。(7)當輸尿管鏡進入輸尿管開口后，應立即關閉或調(diào)低水流、水壓，以能看到結(jié)石并不影響上鏡為宜，同時采取頭高臀低位，防止結(jié)石上移。上鏡過程中應遵循“見腔進鏡”的原則。(8)如遇結(jié)石遠端輸尿管狹窄，可在導管或?qū)Ыz引導下行輸尿管硬鏡擴張，此法多用于短段狹窄。陳修德等[5]的研究表明對于輸尿管下段狹窄一次性輸尿管擴張術(shù)成功率為86.4%。(9)如遇輸尿管迂曲，可用斑馬導絲引導、托高腎區(qū)、改變體位拉直輸尿管，協(xié)助進鏡。如可通過導絲，仍不能進鏡，可留置雙J管，這樣可改善腎積水并可擴張狹窄和糾正迂曲，術(shù)后帶雙J管行ESWL。(10)在進鏡過程中，操作應輕柔，切忌粗暴用力。必須在直視下推進輸尿管鏡，只有在看清輸尿管腔和導管或?qū)Ыz的情況下方可向前推進鏡體，否則可導致輸尿管出血、穿孔、撕裂等并發(fā)癥。

3.2 提高碎石效率 氣壓彈道碎石的常規(guī)方法是用氣壓彈道碎石探桿壓在結(jié)石表面并將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上擊碎。該方法不能有效固定結(jié)石，為防止結(jié)石上移，碎石時通常從結(jié)石近端向遠端逐漸擊碎，碎石時間長。結(jié)石上移至腎盂約占輸尿管鏡取石手術(shù)的5%(下段)～40%(上段)[2,6]。對于可移動的大結(jié)石、質(zhì)硬結(jié)石、圓形或橢圓形結(jié)石，行常規(guī)方法碎石尤顯困難，碎石效率低。

我們采取輸尿管鏡下應用雙J管配合氣壓彈道碎石的改良方法治療輸尿管結(jié)石取得了良好效果，一次性碎石成功率97.78%(88/90)。我們體會：視野清晰，結(jié)石適當固定不易被推移是碎石成功的關鍵。目前雙J管制造材料良好，管質(zhì)柔軟、不腐蝕，表面光滑，管壁薄、內(nèi)徑大，彎曲性好，上、下部盤曲在腎盂和膀胱內(nèi)，有自身固定作用、不易上下移動，而且擴張效果好，利于解除輸尿管梗阻，引流腎積水，可較長時間留置。當輸尿管置入雙J管后解除了內(nèi)源性輸尿管梗阻，維持、擴張輸尿管內(nèi)徑。輸尿管雙J管具有管腔引流和管周引流的雙重作用，使腎盂、腎盞內(nèi)壓力迅速下降，輸尿管蠕動明顯減弱。輸尿管雙J管的擴張作用也有利于輸尿管內(nèi)較小結(jié)石的排出?，F(xiàn)在，輸尿管支架管已成為泌尿外科不可缺少的一部分，被廣泛應用于臨床，如輸尿管切開取石術(shù)后、URL術(shù)后等。我們在行改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)時，輸尿管置入雙J管后一方面有內(nèi)支架、內(nèi)引流作用，尿液及沖洗液得到引流，術(shù)中視野清晰并且受輸尿管蠕動干擾明顯減小，利于腔內(nèi)手術(shù)操作；另一方面可以縮小結(jié)石移動空間，起到“卡壓及阻礙結(jié)石上移”的作用，結(jié)石相對固定，容易被擊碎，碎石效率提高。碎石技巧及注意事項，我們總結(jié)如下：(1)對于可移動結(jié)石，在輸尿管鏡下先置入F4.7雙J管，用碎石探桿或取石鉗將雙J管置于結(jié)石上方、使結(jié)石橫或斜在雙J管下方，碎石時碎石探桿置于雙J管下方，于結(jié)石遠端中部開始碎石，結(jié)石可被快速擊碎，結(jié)石碎塊于雙J管旁繼續(xù)擊碎至3 mm以下。(2)對息肉包裹的固定結(jié)石，適當增加進水量，看清結(jié)石后，先用1.6 mm的碎石探桿于結(jié)石中部碎出一通道后置入F4.7雙J管，再進鏡至結(jié)石處，由中部向邊緣環(huán)形碎石，結(jié)石被快速擊碎且不易形成“石街”，結(jié)石粘連處最后擊碎并用碎石探桿劃出或用取石鉗取出，移位后繼續(xù)擊碎至3 mm以下。除非息肉包裹很嚴重、看不到結(jié)石，一般情況下不建議先夾取息肉再行碎石，如這樣操作易導致息肉出血及輸尿管損傷。碎石過程中出血、視野不佳和輸尿管損傷都是導致手術(shù)失敗的原因。輸尿管結(jié)石合并輸尿管息肉通常為繼發(fā)性炎性息肉，一般不需鈥激光切除，在結(jié)石刺激消除后，部分息肉會自行消失[7]。(3)碎石探桿的長度可伸出鏡端0.5～1.0 cm，勿超過2.0 cm，以免超出視野，易造成輸尿管穿孔發(fā)生。(4)以雙J管或碎石探桿為參照物，將結(jié)石碎至3 mm以下。避免反復取石，以免導致輸尿管口水腫及輸尿管損傷。(5)碎石時采取頭高臀低位，盡量減小灌注液體的速度及壓力，防止結(jié)石或碎石塊沖回腎盂腎盞內(nèi)。(6)如較大結(jié)石塊上移，不要盲目追打，尤其是在輸尿管上段，可用取石鉗夾住下托后再碎石。(7)如操作中結(jié)石或較大結(jié)石塊進入腎盂腎盞時，可留置雙J管二期行ESWL。(8)術(shù)后常規(guī)留置雙J管1～2周，如同時行輸尿管狹窄硬鏡擴張的留置4～6周。

目前，公認輸尿管鏡適合于輸尿管中下段結(jié)石，而輸尿管上段結(jié)石成功率較低(30%～60%)[8]。但本組輸尿管上段結(jié)石患者采用改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，一次性碎石成功率達到92.31%(24/26)。相對于常規(guī)方法碎石，改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的優(yōu)勢是術(shù)中視野清晰，結(jié)石相對固定，減少了結(jié)石上移的發(fā)生，碎石效率提高，避免了碎石過程中腎盂內(nèi)壓過高的可能，有利于避免碎石過程中毒素及致熱原的吸收，降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生率，提高了感染性結(jié)石及結(jié)石合并感染治療的安全性，避免了因輸尿管穿孔后不能置入輸尿管支架管改行開放手術(shù)的發(fā)生，降低了輸尿管損傷的發(fā)生率。劣勢是留置雙J管后需再次進鏡碎石。缺點是不適用于結(jié)石位于腎盂輸尿管交界和恰處于于其下方輸尿管內(nèi)患者。

綜上所述，改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)是一種治療輸尿管結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少的方法。這種方法簡便易行，克服了傳統(tǒng)輸尿管鏡手術(shù)視野不清、結(jié)石上移率高等缺點，提高了碎石效率，明顯減少手術(shù)時間及并發(fā)癥，對輸尿管各段較復雜結(jié)石的治療均有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.024

101300 北京市順義區(qū)醫(yī)院泌尿外科

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1002-7386(2014)13-1980-03

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