1例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自護(hù)不當(dāng)致閉塞的分析及預(yù)防

王燕芳 王秀芳

王燕芳:女，大專，主管護(hù)師

健康通暢的血管通路是慢性腎功能衰竭患者得以有效透析、長期存活的基本條件［1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對于維持性血液透析患者來說就是一條“生命線”，是目前透析患者最理想的選擇［2］，它具有血流量充足、維持通暢時(shí)間長、穿刺操作方便、感染和出血的并發(fā)癥少、可供長期反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)［3］，在臨床上普遍應(yīng)用。我國目前絕大多數(shù)患者都是采取居家式定時(shí)返院透析治療，因此內(nèi)瘺的護(hù)理除了透析治療中的護(hù)理外，患者透析結(jié)束回家后的自護(hù)也非常重要。近期我科發(fā)生1 例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自護(hù)不當(dāng)致閉塞，為了杜絕后患，汲取教訓(xùn)，現(xiàn)將其發(fā)生原因及預(yù)防措施報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，66 歲，因糖尿病慢性腎功能衰竭行維持性血液透析治療，2 次/周，4 h/次。于2013年2月25日首次行“橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合”動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，4月4日，經(jīng)2 名從事血液透析?？谱o(hù)理分別達(dá)4年和6年的主管護(hù)師聯(lián)合進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評估，確認(rèn)內(nèi)瘺發(fā)育成熟，達(dá)到使用條件。2 人共同制定出內(nèi)瘺穿刺計(jì)劃，然后由其中1 名護(hù)師進(jìn)行穿刺，穿刺順利，隨即進(jìn)行透析治療4 h，過程順利，期間責(zé)任護(hù)士對患者及老伴給予內(nèi)瘺自護(hù)指導(dǎo)。透析完畢，責(zé)任護(hù)士采取無菌棉球壓迫針眼5 min，再用彈力繃帶環(huán)形纏繞適當(dāng)加壓包扎固定，以針眼無滲血，患者感覺舒適，能觸及內(nèi)瘺血管搏動(dòng)震顫為宜。30 min 后再次查看穿刺點(diǎn)無滲血，酌情放松彈力繃帶，內(nèi)瘺側(cè)肢體末梢血循環(huán)好，內(nèi)瘺血管搏動(dòng)震顫音強(qiáng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者著寬松質(zhì)柔的上衣。囑患者及家屬避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、提重物，到家后取下彈力繃帶，穿刺點(diǎn)保持清潔干燥。為了避免病菌從針眼處侵入致內(nèi)瘺感染，告知患者4 h 后揭去穿刺點(diǎn)的無菌醫(yī)用敷貼，保持清潔干燥，24 h 后再清洗、濕熱敷內(nèi)瘺側(cè)前臂，最后將多磺酸粘多糖軟膏均勻涂抹于血管對應(yīng)的體表投影皮膚表面。4月8日來院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第2 次穿刺透析，整個(gè)透析過程順利，透析結(jié)束后穿刺點(diǎn)經(jīng)壓迫止血、彈力繃帶適度加壓包扎，評估內(nèi)瘺血管搏動(dòng)震顫正常后，責(zé)任護(hù)士再次予以叮囑后回家。4月11日，患者來院行透析治療，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者穿刺點(diǎn)皮膚上仍覆蓋創(chuàng)可貼，其上有透明膠布環(huán)形纏繞3 周，檢查內(nèi)瘺已閉塞，經(jīng)確認(rèn)已無法恢復(fù)。立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師予頸靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置入術(shù)，行無肝素透析2 h 后返回住院病房，次日在近心端距原吻合口上方5 cm 處行同側(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。

2 自護(hù)失敗原因分析

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因早期主要是技術(shù)上或解剖學(xué)原因;晚期主要為內(nèi)瘺血管可形成血管瘢痕，血管逐漸變細(xì)，最后閉塞;生活不規(guī)律，不小心碰撞到內(nèi)瘺處，或血液透析后按壓時(shí)間過長等也可導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞［4］。經(jīng)仔細(xì)詢問，本例患者系害怕敷貼脫落發(fā)生內(nèi)瘺感染，而用透明膠布環(huán)形纏繞3 圈以固定敷貼，因纏繞過緊、時(shí)間過長，導(dǎo)致內(nèi)瘺的閉塞。可見本例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的直接原因是長時(shí)間壓迫血管形成血栓所致。對其深層原因分析認(rèn)為，一是患者及老伴均為老年人，認(rèn)知能力相對退化和/或缺乏，對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的“生命線”認(rèn)識不足，對內(nèi)瘺的護(hù)理觀察要點(diǎn)沒有充分理解，對內(nèi)瘺手術(shù)的原理缺乏認(rèn)識;二是患者及老伴系外地人且文化程度低(小學(xué)以下)，口音濃厚，客觀上存在與護(hù)士言語交流的障礙，最終導(dǎo)致患者的錯(cuò)誤處置?；颊咴诩宜山飧采w針眼的彈力繃帶后，在原處用透明膠布環(huán)形多圈纏繞且過緊是導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的直接原因。

3 預(yù)防措施

3．1 早期開展內(nèi)瘺自護(hù)的指導(dǎo)工作 自內(nèi)瘺建立之日起即開展指導(dǎo)患者進(jìn)行正確內(nèi)瘺自護(hù)的準(zhǔn)備工作。首先責(zé)任護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評估、充分把握患者及主要陪護(hù)人員的認(rèn)知能力，對認(rèn)知能力不足的患者可邀請其認(rèn)知能力較高的家屬參與內(nèi)瘺自護(hù)工作。護(hù)士在與患者的溝通中，應(yīng)加強(qiáng)語言表述的綜合應(yīng)對能力，給予認(rèn)真、形象、生動(dòng)多層次細(xì)化的講解和示范，必要時(shí)要求患者適時(shí)復(fù)述、精度模仿，確保信息傳遞的及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。然后教會(huì)患者及家屬在日常透析間期的具體自護(hù)方法，如睡眠時(shí)不可壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，禁止在內(nèi)瘺側(cè)進(jìn)行靜脈采血、注射、測量血壓，加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體的功能鍛煉，及時(shí)予以內(nèi)瘺早熟操干預(yù)，包括彈鋼琴運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)、握彈力球運(yùn)動(dòng)和握彈力球配合頭靜脈加壓運(yùn)動(dòng)［5］。避免過早使用內(nèi)瘺，提高護(hù)理人員的穿刺操作技能，局部包扎要適宜。在栓塞或狹窄發(fā)生之前正確的預(yù)防、護(hù)理是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺延長使用時(shí)間最有效的方法。對由于穿刺按壓不當(dāng)致局部滲血形成皮下血腫者，早期用冷敷，出血停止后用50%硫酸鎂粉濕熱敷患處。對血管壁彈性差或有皮下硬結(jié)時(shí)，用新鮮土豆片敷貼加多磺酸粘多糖乳膏涂擦可有效保護(hù)內(nèi)瘺［6］;對內(nèi)瘺血管充盈不佳者，可用熱毛巾濕敷或溫水浸泡，調(diào)好水溫，以免燙傷皮膚。加強(qiáng)透析間期的飲食管理，體重增長控制在干體質(zhì)量的5%。對即將使用內(nèi)瘺的患者及主要陪護(hù)者進(jìn)行一對一的健康教育和自護(hù)示范，經(jīng)護(hù)士長或質(zhì)量控制小組測試合格后，方可進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺透析。

3．2 建立內(nèi)瘺自護(hù)電話回訪與提醒警示制度 對于老年以及糖尿病腎功能衰竭透析等內(nèi)瘺自護(hù)高危人群，由責(zé)任護(hù)士在關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行電話回訪指導(dǎo)，必要時(shí)要求患者回醫(yī)院或到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理。

3．3 培養(yǎng)維持性血透患者每日自檢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的好習(xí)慣建議患者

每天進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的檢查3 ～4 次，即晨起、午時(shí)、黃昏、睡前，方法為將2 ～3 個(gè)手指指腹放于內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在，也可以用對側(cè)耳朵傾聽血管雜音(流水音、沙沙聲)，如果震顫和雜音消失、變?nèi)鯌?yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。

［1］李青春．動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后行血管穿刺致假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(12):127-128．

［2］沈練林，陳會(huì)榮．血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(17):115．

［3］王亞靜，王 凱．動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］．中國保健營養(yǎng)，2013，23(11):6715-6716．

［4］安義靜．動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及護(hù)理對策［J］．山西醫(yī)藥雜志，2012，41(9):983-984．

［5］陳 燕，伍成霞，范 星，等．自創(chuàng)內(nèi)瘺早熟操促進(jìn)頭靜脈動(dòng)脈化［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(7):14-16．

［6］劉月英，李遠(yuǎn)征．土豆片敷貼加喜遼妥涂擦對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(5):283．