家庭訪視對(duì)改善乳腺癌術(shù)后患者患肢功能鍛煉依從性的作用

章曉峰

章曉峰:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部主任

近年來，我國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，已躍居女性惡性腫瘤第2 位，在部分大中城市的調(diào)查中已排在第1 位［1］。外科手術(shù)切除仍然是乳腺癌綜合治療中的重要手段，而患肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為36% ～65%，主要表現(xiàn)為上肢、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限及肌力下降［2］等?；紓?cè)上肢功能障礙，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，對(duì)患者身心均造成較大的影響［3］。資料顯示術(shù)后6 個(gè)月為功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期［4］，此期內(nèi)開展規(guī)律而充分的鍛煉，可以防止長時(shí)間的關(guān)節(jié)制動(dòng)而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴(kuò)大上肢活動(dòng)范圍，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。長期規(guī)范地患肢功能鍛煉是提高手術(shù)效果，促進(jìn)機(jī)體器官功能恢復(fù)和預(yù)防畸形的重要措施［5］。而家庭訪視是醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能在服務(wù)對(duì)象家里與其進(jìn)行的專業(yè)性的交往活動(dòng)，是社區(qū)護(hù)理的重要服務(wù)方式，是家庭健康護(hù)理實(shí)施的基本手段。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年6月～2012年5月在我市某醫(yī)院腫瘤外科行乳腺癌根治術(shù)后出院的患者80 例作為研究對(duì)象，全部患者均為女性。年齡25 ～77 歲，平均(50．1 ±9．2)歲。職業(yè):干部35 例，工人30 例，其他15 例。學(xué)歷:大專及其以上32 例，高中及中專26 例，小學(xué)及初中20 例，文盲2例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者在行乳腺癌根治術(shù)時(shí)合并行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)出院時(shí)間在術(shù)后5 ～10 d。(3)出院時(shí)達(dá)到“臨床痊愈”標(biāo)準(zhǔn)。(4)患者自愿配合家庭訪視干預(yù)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重聽力及視力降礙者。(2)有理解能力障礙者。

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 建立家庭訪視干預(yù)小組 實(shí)施家庭訪視干預(yù)的護(hù)理人員由年齡25 ～35 歲，護(hù)師以上職稱，5年以上全科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，并有?？谱o(hù)理水平和全面的知識(shí)和技能、有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力的人員組成，干預(yù)小組負(fù)責(zé)乳腺癌術(shù)后出院患者全過程的訪問評(píng)價(jià)指導(dǎo)。

1．2．2 確定干預(yù)持續(xù)時(shí)間及干預(yù)計(jì)劃 于患者出院后1 周，開始對(duì)其進(jìn)行家庭訪視，持續(xù)24 周。具體時(shí)間安排:出院后第1 ～4 周，每周干預(yù)2 次;第5 ～12 周，每周干預(yù)1 次;第13 ～24 周，每兩周干預(yù)1 次。每次干預(yù)時(shí)間為15 ～20 min。第24 周時(shí)，評(píng)估患者患肢功能，時(shí)間不少于30 min。

1．2．3 家庭訪視上肢功能鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容及注意事項(xiàng) 患者出院后除做伸指、握拳、屈腕、屈肘、肩部扶墻抬高上肢鍛煉外還可進(jìn)行以下功能鍛煉:(1)上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。先將患側(cè)上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點(diǎn)，再從身體外側(cè)逐漸恢復(fù)原位，注意上肢高舉時(shí)要盡量伸直，避免彎曲，動(dòng)作連貫，亦可反方向進(jìn)行鍛煉。(2)上肢后伸運(yùn)動(dòng)。患者應(yīng)保持抬頭挺胸，制定提、拉、抬、舉物體的各種負(fù)重鍛煉，以增強(qiáng)患側(cè)上肢的力量，使其功能完全恢復(fù)正常［6］。以上鍛煉要求每天鍛煉1 ～3 次，每次30 min，注意避免過度疲勞。應(yīng)循序漸進(jìn)，對(duì)有特殊情況的患者，應(yīng)酌情減少或延緩鍛煉時(shí)間，但不可停止練習(xí)。應(yīng)注意:(1)不在患肢抽血、靜脈注射。(2)患肢不提重物。(3)避免患肢皮膚破損及感染。(4)避免蚊蟲叮咬。(5)不在患肢戴過緊的首飾，穿過緊的衣服。(6)加強(qiáng)營養(yǎng)，宜食用高蛋白質(zhì)、高能量、高維生素類食物，如牛奶、魚、蝦、蛋、瘦肉等，多食芹菜、胡蘿卜，忌食高脂類，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等。

1．2．4 制定家庭訪視干預(yù)程序 分3 部分內(nèi)容:第1 部分為訪視準(zhǔn)備階段，問候語，訪視者自我介紹，確認(rèn)受訪者。第2部分為訪問內(nèi)容及評(píng)估:(1)患者一般情況，如情緒、飲食、睡眠、有無放化療后的軀體不適等。(2)社會(huì)功能方面，如個(gè)人生活自理能力、社會(huì)角色勝任程度。(3)情感支持系統(tǒng)，如能否得到家人、朋友、同事的關(guān)心和支持。(4)患肢功能鍛煉依從性，從高到低分為完全依從、部分依從、依從性差。(5)在24 周訪視時(shí)，評(píng)價(jià)患者患肢功能鍛煉恢復(fù)的程度。第3 部分為指導(dǎo)和干預(yù):(1)認(rèn)知干預(yù)。改善患者對(duì)自身疾病及患肢功能鍛煉方面的認(rèn)知偏差，增強(qiáng)患者信心。(2)進(jìn)行生活自理能力、社會(huì)角色擔(dān)當(dāng)、飲食和睡眠的指導(dǎo)。(3)患肢功能鍛煉指導(dǎo)，根據(jù)手術(shù)切口愈合情況、術(shù)后時(shí)間、患者活動(dòng)耐力來進(jìn)行具體指導(dǎo)。(4)必要時(shí)針對(duì)與患者關(guān)系密切的家人進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括理解患者提供情感，生活上的支持，督促患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，適時(shí)隨訪和復(fù)診。

1．2．5 具體實(shí)施要求 每名患者自始自終由同一名訪問者負(fù)責(zé)訪問評(píng)價(jià)及指導(dǎo)。要求訪問者在每次家庭訪視干預(yù)時(shí)，按訪視內(nèi)容順序進(jìn)行，由訪問者詢問患者鍛煉情況、鍛煉中存在的困難及患者對(duì)家庭訪視的接受程度。根據(jù)訪問中得到的信息，對(duì)患者一般情況及患肢功能鍛煉進(jìn)行全面評(píng)估，分析存在的問題和康復(fù)需求，給予個(gè)體化的指導(dǎo)，并在干預(yù)記錄單上作詳細(xì)記錄，以便下次訪視時(shí)更具有針對(duì)性。在最后1 次訪視中，評(píng)價(jià)患者在全程實(shí)施家庭訪視干預(yù)后鍛煉的情況和患肢功能恢復(fù)的程度，分析部分患者依從性的原因。

1．2．6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者堅(jiān)持患肢功能鍛煉依從性分3 種情況:(1)完全依從。指完全按指定的功能鍛煉步驟自覺進(jìn)行功能鍛煉。(2)部分依從。指未能完全按照功能鍛煉步驟進(jìn)行鍛煉，且有時(shí)需要家屬進(jìn)行督促。(3)依從性差。指基本沒有按照鍛煉步驟進(jìn)行功能鍛煉，并有漏、忘、拒不鍛煉情況。其中完全依從及部分依從歸類為堅(jiān)持鍛煉，依從性差歸類為未堅(jiān)持鍛煉?；贾δ芑謴?fù)程度［7］按以下兩項(xiàng)來評(píng)價(jià):(1)患肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度在0° ～180°為正常，≥90°為活動(dòng)嚴(yán)重受限。(2)患肢肌力情況，5 級(jí)為正常，＜5 級(jí)為肌力下降。

2 結(jié) 果

2．1 家庭訪視過程中失訪的病例和原因 80 例乳腺癌患者中失訪2 例，其中1 例患者因遷居內(nèi)地而退出，另1 例因不適接受患病的事實(shí)，對(duì)家庭訪視人員持排斥態(tài)度而退出。

2．2 乳腺癌患者患肢功能鍛煉依從情況 78 例乳腺癌患者出院24 周后堅(jiān)持鍛煉的有75 例(96．15%)，患肢功能恢復(fù)正常;未堅(jiān)持鍛煉的有3 例(3．85%)，其中1 例因婚姻破裂，1例因女兒嫁入外地身邊無人照顧致精神狀態(tài)不佳，而對(duì)自身疾病消極對(duì)待，未堅(jiān)持鍛煉，另外1 例在術(shù)后6 周因患肢功能接近恢復(fù)后自行停止鍛煉。這3 例患者在術(shù)后第24 周社區(qū)護(hù)士家庭訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)，其患肢均有不同程度的活動(dòng)受限及肌力下降:患肢上舉高度與術(shù)前相比，下降幅度≥5 cm。其中1例肩關(guān)節(jié)外展＜90°，2 例肩關(guān)節(jié)外展在90° ～180°之間;肌力均＜5 級(jí)。

2．3 患者對(duì)疾病的了解程度變化及對(duì)家庭訪視的接受程度在家庭訪視之初發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)疾病及其預(yù)后了解的僅有31例(39．74%)，訪問干預(yù)24 周后達(dá)到65 例(83．33%)。有28例(35．90%)患者在干預(yù)前對(duì)患者有癌癥有病恥感，不愿出門進(jìn)行人際交往，但經(jīng)過認(rèn)知干預(yù)后這種心理負(fù)擔(dān)均減輕。除失訪2 例患者外，其余患者對(duì)家庭訪視干預(yù)均接受并歡迎。

2．4 患者在患肢功能鍛煉過程中存在的困難 在生理上，接受乳腺癌手術(shù)治療的患者，由于創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長、切口疼痛，以及術(shù)后的放化療引起的各種軀體不適，往往會(huì)出現(xiàn)鍛煉無耐力的情況;在心理上，部分患者在出院后，反而承受了比住院時(shí)更大的心理壓力，因?yàn)槭中g(shù)直接損害了患者的第二性征，破壞了女性完美的形體形象，患者常表現(xiàn)為消沉抑郁，對(duì)自己缺乏信心，擔(dān)心自己的工作、婚姻出現(xiàn)問題，對(duì)患肢功能鍛煉持消極態(tài)度;在認(rèn)知上，大部分乳腺癌患者及家屬缺乏有關(guān)患肢功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)，對(duì)堅(jiān)持長期、規(guī)范的患肢功能鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足，使得相當(dāng)一部分乳腺癌患者不愿主動(dòng)進(jìn)行患肢功能鍛煉。

3 討 論

3．1 對(duì)出院后的乳腺癌患者進(jìn)行家庭訪視干預(yù)的意義 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)負(fù)著社區(qū)人群的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，解決社區(qū)人群90%以上的健康問題［8］。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，盡管在患者手術(shù)后住院期間，責(zé)任護(hù)士為恢復(fù)患者的患肢功能做了大量工作，但由于干預(yù)時(shí)間短，乳腺癌患者在出院后，患肢功能鍛煉的依從性下降，直接影響了患肢功能的恢復(fù)，降低了患者的生存質(zhì)量。因此，為患者提供延續(xù)的護(hù)理服務(wù)和更多的關(guān)懷，提供及時(shí)有效的幫助尤為重要。通過家庭訪視，社區(qū)護(hù)理人員可以及時(shí)了解患者的心理生理狀態(tài)，評(píng)估患者患肢功能鍛煉的依從性和功能恢復(fù)程度，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，使其充分認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持患肢功能鍛煉的重要性，督促其堅(jiān)持鍛煉;同時(shí)，可以及時(shí)了解患者家庭社會(huì)支持系統(tǒng)的力度，同步幫助家屬充分認(rèn)識(shí)家庭社會(huì)環(huán)境對(duì)患者整體康復(fù)的重要性，從而使患者獲得有利于康復(fù)的最適宜的外在環(huán)境。

結(jié)果顯示，78 例乳腺癌患者手術(shù)后24 周后堅(jiān)持鍛煉的75 例，占96．15%。說明家庭訪視對(duì)改善乳腺癌患者術(shù)后患肢鍛煉依從性方面效果明顯。

3．2 對(duì)出院患者進(jìn)行家庭訪視的可行性 隨著疾病譜的改變，慢性病發(fā)病率的上升及經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的人們對(duì)高品質(zhì)生活的需求，廣大患者對(duì)有效的醫(yī)療幫助(包括護(hù)理服務(wù)質(zhì)量)的需求更加迫切。以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施在社區(qū)的家庭訪視中有更好的體現(xiàn)。社區(qū)的護(hù)士人力資源已根據(jù)社會(huì)需求大規(guī)模滲透于家庭康復(fù)教育領(lǐng)域中，并取得了很好的效果。

3．3 家庭訪視注意事項(xiàng) 護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和溝通能力會(huì)影響家庭訪視干預(yù)的效果，所以進(jìn)入家庭訪視干預(yù)小組的成員必須進(jìn)行認(rèn)真的挑選，并給以培訓(xùn);為了避免不必要的護(hù)患矛盾，事先簽署知情同意書是必要的自我保護(hù)手段，在患者出院時(shí)進(jìn)行家庭問卷調(diào)查，應(yīng)充分了解患者及其家屬的具體問題，認(rèn)真考慮訪問的時(shí)間、地點(diǎn)，以免給患者帶來不必要的困擾，部分文化程度低、理解能力差的患者還需要多次上門訪視。

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