綜合ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌的預(yù)防及護(hù)理

黃素萍 江文昊 梁佩倫 牟正賢

細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性問題已經(jīng)引起了各國醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。病原菌耐藥導(dǎo)致醫(yī)院感染和醫(yī)療費(fèi)用增加 ，加重了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防醫(yī)院病原菌耐藥的產(chǎn)生和傳播，是有效降低這類感染的發(fā)生率和病死率的最重要措施。鮑曼不動桿菌是一種革蘭氏陰性非發(fā)酵桿菌。該菌廣泛存在于外界環(huán)境中，是人類和動物皮膚、呼吸道、胃腸道的正常菌群，為醫(yī)源性腦膜炎、中耳炎、敗血癥的條件致病菌 ，可引起醫(yī)院獲得性肺炎、傷口感染、敗血癥、腦膜炎、中耳炎和泌尿系統(tǒng)感染。隨著廣譜抗生素在臨床上的大量使用，由鮑曼不動桿菌引起的院內(nèi)感染逐年增加。在ICU的危重患者，由于原發(fā)病的影響，以及各種有創(chuàng)性的檢查治療措施的應(yīng)用，醫(yī)院感染發(fā)生率較普通患者高3倍以上。鮑曼不動桿菌是引起院內(nèi)感染的重要條件致病菌，在危重癥患者、燒傷患者、早產(chǎn)兒中感染率較高，易交叉感染，而且由于細(xì)菌的變異、耐藥率的增加出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌，甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，導(dǎo)致治療難度加大，ICU的治療費(fèi)用和病死率明顯增加。如何減少和避免泛耐藥鮑曼不動桿菌的感染關(guān)系到ICU患者的治療效果和命運(yùn)，是極其重要的課題。我院ICU 2012年10月～2013年5月收治鮑曼不動桿菌感染患者15例，治療效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU共收治患者110例，其中顱腦外傷46例，自發(fā)性腦出血54例，腦梗死10例。留置人工氣道行呼吸機(jī)輔助呼吸41例次。使用呼吸機(jī)1～28 d。根據(jù)病情行痰培養(yǎng)結(jié)果:呼吸機(jī)輔助呼吸治療后48 h內(nèi)培養(yǎng)結(jié)果陽性1例，5 d陽性3例，7 d陽性13例，15 d陽性為28例。共檢出多重耐藥細(xì)菌感染患者23例，鮑曼不動桿菌感染15例，鮑曼不動桿菌感染患者中男11例，女4例。年齡13～85歲，平均48.6歲。

1.2 方法 研究證實(shí)，早期監(jiān)測，加強(qiáng)洗手，加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理，建立耐藥監(jiān)測，對降低多重耐藥非發(fā)酵菌的感染率有積極的作用［1］。我院建立細(xì)菌耐藥和抗菌藥物使用的監(jiān)測系統(tǒng)、制定抗菌藥物使用的規(guī)范和相關(guān)政策、實(shí)施消毒隔離、醫(yī)院參與負(fù)責(zé)監(jiān)督等，有效降低ICU鮑曼不動桿菌耐藥性的產(chǎn)生。

1.2.1 應(yīng)用鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng) 我院ICU已完善好相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)機(jī)制，凡氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)輔助治療患者均在呼吸機(jī)輔助呼吸治療后48 h，5，7，14 d分別取氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)，脫機(jī)后在痰液量及痰液性狀改變時(shí)留取分泌物培養(yǎng)，能夠很好地監(jiān)測各類細(xì)菌種類及耐藥性。

1.2.2 抗菌藥物的合理應(yīng)用與監(jiān)管 濫用抗菌藥物是引起鮑曼不動桿菌耐藥的主要因素，廣譜或超廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使多重耐藥鮑曼不動桿菌產(chǎn)生增多，給重癥感染的治療帶來了困難。我院ICU醫(yī)師們能根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，通過藥敏報(bào)告合理選用抗菌藥物。在監(jiān)控方面，質(zhì)控辦制定不同技術(shù)職稱的醫(yī)師抗菌藥物的使用資格，嚴(yán)格控制和審核抗菌藥物的使用;醫(yī)院成立藥物管理委員會，從藥品采購開始委員們就進(jìn)行把關(guān)，并每季度檢查抗菌藥物的合理使用情況，對違反規(guī)定使用的與質(zhì)控分?jǐn)?shù)和獎(jiǎng)金掛鉤，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。減少抗菌藥物不規(guī)范使用的情況，預(yù)防和控制耐藥的發(fā)生，也控制和降低了總的醫(yī)療費(fèi)用。

1.2.3 消毒 重視手的消毒，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播耐藥菌的重要途徑，在做與患者身體接觸的護(hù)理與檢查治療等 ，通過皮膚接觸及皮膚與患者體液、血液、污染物等接觸，將耐藥菌傳給易感宿主。手的清潔衛(wèi)生和消毒是防止醫(yī)院感染的重要措施之一，良好的手衛(wèi)生能減少50%的醫(yī)院感染［2］。我院進(jìn)入ICU的醫(yī)護(hù)人員先在入口處洗手，每張病床旁均有洗手池，備洗手液、擦手紙，在接觸患者前后均要按照六步洗手法認(rèn)真洗手，每床配備久清消毒液進(jìn)行快速手部消毒?；颊咧車沫h(huán)境是耐藥菌的重要儲藏所，耐藥菌通過污染的空氣可使易感宿主獲得傳染，有報(bào)道表明ICU的環(huán)境污染是造成鮑曼不動桿菌感染的重要因素［3］，因此 ，我們重視環(huán)境的定期消毒:空氣消毒每天3次，每天通風(fēng)換氣3次。家屬探視不進(jìn)入室內(nèi)，隔窗探視。病床、床頭桌，呼吸機(jī)面板、監(jiān)護(hù)儀面板、注射泵等物體表面每日用含有效氯500 mg/L消毒劑擦拭2次，遇到污染隨時(shí)擦拭消毒。呼吸機(jī)管道每周更換1次?；颊呤褂玫捏w溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)袖帶、手電筒、碘伏酒精消毒瓶等診療用具均每床1套。地面使用含有效氯500 mg/L消毒劑濕拖每日2次，遇到污染隨時(shí)消毒清潔。多重耐藥性鮑曼不動桿菌感染患者用后的物品先用含有效氯500 mg/L消毒劑浸泡消毒再清洗，回收到消毒供應(yīng)中心的要密封有特殊感染標(biāo)志。被服用后密封存放標(biāo)明特殊感染，由專門的機(jī)構(gòu)回收處理。患者轉(zhuǎn)出、出院或死亡后所有物品進(jìn)行終末消毒，病床、氣墊床床墊一起推到消毒間清洗消毒，晾干備用。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU穿的拖鞋每日用含有效氯500 mg/L消毒劑浸泡消毒1 次［4］。

1.2.4 隔離 耐藥菌寄殖者與感染者的隔離，鮑曼不動桿菌耐藥菌在患者中間的傳播方式與其敏感細(xì)菌的傳播方式主要是通過接觸傳播，也可以通過空氣微粒傳播。細(xì)菌一旦產(chǎn)生耐藥性，也特別容易傳播耐藥，易在ICU中流行。對高度耐藥菌株感染患者進(jìn)行主動隔離，是控制鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)［5］。對感染此類細(xì)菌患者進(jìn)行隔離，可以減少和預(yù)防鮑曼不動桿菌耐藥菌的傳播。我院對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者采取單間隔離，床頭設(shè)置明顯的隔離標(biāo)志，在治療護(hù)理集中的日間提供專人護(hù)理，進(jìn)入病室治療護(hù)理要穿隔離衣。所有進(jìn)入ICU的醫(yī)護(hù)人員先在入口處洗手，戴口罩、帽子，醫(yī)師要穿隔離衣，換拖鞋(或者穿鞋套)，護(hù)理人員穿ICU專用的衣褲，換拖鞋，外出要穿外出服。

1.3 護(hù)理

1.3.1 做好平時(shí)消毒 醫(yī)護(hù)人員在為患者提供治療護(hù)理前后常規(guī)進(jìn)行六步洗手法認(rèn)真洗手，緊急情況下用消毒液進(jìn)行快速手部消毒或者戴手套，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕交叉感染的發(fā)生。

1.3.2 合理營養(yǎng)，增強(qiáng)患者免疫力 現(xiàn)階段絕大多數(shù)抗生素對于多重耐藥性鮑曼不動桿菌感染均不敏感，藥物治療對于感染的控制并不理想，所以要應(yīng)用一些增強(qiáng)免疫的藥物，增強(qiáng)患者的免疫力;同時(shí)根據(jù)病情給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者胃腸外營養(yǎng)。在急性期根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入，保證水、電解質(zhì)和酸堿的平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;患者原發(fā)病情平穩(wěn)之后轉(zhuǎn)入普通病房積極治療，護(hù)士指導(dǎo)患者家屬正確配置營養(yǎng)餐，使患者能夠得到適宜的營養(yǎng)。

1.3.3 口腔清潔與氣道分泌物清除 建立人工氣道患者，給予口腔護(hù)理每日3次，保持口腔清潔。氣管套管盡量使用帶聲門下吸引的套管，定時(shí)在聲門下抽吸，并進(jìn)行氣囊漏氣和壓力的測試，要求氣囊壓力＜18 mmHg［5］，以保持氣道的密閉性，防止口咽部分泌物流入氣道內(nèi)，但又不影響氣管黏膜血運(yùn)。給予患者適度的氣道濕化，在定時(shí)扣背的基礎(chǔ)上采用密閉式吸痰管按需吸痰，盡量清除痰液，減少細(xì)菌在氣道內(nèi)停留時(shí)間，降低患者感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.4 吞咽功能訓(xùn)練 康復(fù)治療師通過吞咽治療儀輔助治療每日2次，并每天進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，使患者能夠很好地進(jìn)行吞咽，有效地自行清除口腔分泌物，保持良好的口腔衛(wèi)生，為后續(xù)的拔除氣管套管創(chuàng)造有利的條件。

2 結(jié)果

通過積極治療和護(hù)理，患者感染得到控制，痰液量減少至正常水平，10例患者已拔除氣管套管，生活質(zhì)量得到明顯改善，3位患者長期帶管生存，死亡2例(均為中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡)。

3 討論

ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，是醫(yī)院細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的中心，也是多重耐藥的來源。王風(fēng)秀等［6］報(bào)道1所醫(yī)院ICU院內(nèi)感染發(fā)生率為40.36%，85%以上為革蘭陰性菌，其中鮑曼不動桿菌比例高達(dá)32.99%;其次為肺炎克雷伯菌，占17.78%;銅綠假單胞菌占17.53%。超廣譜抗菌藥物的使用非但沒有使醫(yī)院感染率下降，反而使鮑曼不動桿菌及其他革蘭陰性桿菌和念珠菌感染增加，并出現(xiàn)了多重耐藥菌。有文獻(xiàn)報(bào)道，多重耐藥性鮑曼不動桿菌在ICU的發(fā)生率為29.9%［7］，死亡率可達(dá)31%［8］。鮑曼不動桿菌引起院內(nèi)感染，近年來越來越受到重視。隨著大量廣譜抗生素的應(yīng)用，鮑曼不動桿菌常用的抗生素的耐藥性總體呈上升趨勢，且出現(xiàn)多重耐藥性的趨勢。我院通過鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)的檢測、抗菌藥物合理應(yīng)用及監(jiān)管，對多重耐藥鮑曼不動桿菌易感患者進(jìn)行積極的預(yù)防，對感染患者進(jìn)行有效的護(hù)理，包括重視手衛(wèi)生和病房的消毒隔離，強(qiáng)化無菌操作，對高度耐藥菌株感染患者進(jìn)行主動隔離，防止交叉感染;保證患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡，合理的營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)抵抗力;保持口腔清潔，適宜的氣囊壓力，盡可能減少口咽部分泌物進(jìn)入氣道內(nèi)，適度的氣道濕化，注重翻身扣背后的吸痰，吸痰時(shí)吸盡積聚的分泌物;在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上康復(fù)治療師通過吞咽治療儀的輔助治療和進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練以促進(jìn)其功能恢復(fù)，盡早拔除氣管套管等行之有效的護(hù)理，使得我科多重耐藥細(xì)菌感染發(fā)生率明顯降低，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染者恢復(fù)較好，死亡率13.33%。

［1］鄺詠云.鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制研究及感染治療控制方面的新進(jìn)展［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10(30):193－194.

［2］肖耀玲，段雯潔，姜艷艷.多重耐藥菌感染老年患者的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2013(3):92－93.

［3］陳超男.重癥監(jiān)護(hù)室泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制［J］.中國消毒學(xué)雜志，2010，27(2):202－203.

［4］劉宗師，高修仁，丁群力.鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染流行特征、危險(xiǎn)因素與I型整合子關(guān)系的研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(5):7－10.

［5］郭加書，黃金劍，馬巖偉.氣管插管與氣管黏膜損傷進(jìn)展［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(31):256－257.

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