有創(chuàng)機械通氣管道濕化的研究進展

季建紅 吳 娟

季建紅:女，碩士在讀，主管護師

當(dāng)建立人工通氣管道行機械通氣時，為了防止干冷的壓縮氣流直接進入下呼吸道導(dǎo)致通氣管道和肺泡功能受損，甚至引起痰痂造成患者窒息，對機械通氣患者進行通氣管道濕化非常關(guān)鍵［1-2］。國內(nèi)外學(xué)者對有創(chuàng)機械通氣管道濕化進行了大量的研究和探索，現(xiàn)綜述如下。

1 濕度的定義和意義

1．1 濕度的意義 濕度是指氣態(tài)環(huán)境中水蒸氣的總含量。它有兩種表達方式:絕對濕度(AH)和相對濕度(RH)。AH是指一定體積氣體中水分的含量。RH 表示空氣中的AH 與同溫度下的飽和AH 的比值。溫度在RH 中很重要，因為單位容積氣體中水蒸氣的飽和量在一定范圍內(nèi)與溫度成正比。

1．2 AH 和RH 的意義 進入通氣管道的氣體溫度越接近體溫，RH 越接近100%，通氣管道黏膜的水分和熱量蒸發(fā)就越少，通氣管道黏膜因濕度適宜而不會干燥和形成痰痂。Williams 等［3］研究認為通氣管道暴露濕氣水飽和度低于25 mgH2O/L的空氣中1 h 或者暴露濕氣水飽和度低于30 mgH2O/L的空氣中24 h 都證實存在黏膜功能紊亂。Thiery等［4］研究建議，吸入氣體的AH＜25 mgH2O/L，強行要求被動濕化改為主動濕化。AH 介于25 ～30 mgH2O/L 之間可能存在危險，因為在此濕度范圍通氣管道的黏液和纖毛運動功能減低，氣管導(dǎo)管的阻塞發(fā)生率明顯增加［5］。因此美國呼吸護理協(xié)會(AARC)［6］以AH ＞30 mgH2O/L作為維持通氣管道濕化的基本要求。

2 通氣管道濕化的評價指標(biāo)

2．1 分泌物的黏稠度和痰痂 護理人員評價通氣管道濕化情況使用最多的是痰液黏稠度分級法，這種方法簡單、方便、可操作性強，但不足是指標(biāo)不客觀，主觀性強，易受個人經(jīng)驗的影響;痰液的黏稠度不能完全反應(yīng)濕化水平，痰液黏稠度有時與呼吸道黏膜細胞的分泌功能有關(guān)，如慢性阻塞性肺病患者，判斷有滯后性，痰液黏稠或者形成痰痂時，說明已經(jīng)有一段時間的濕化不足存在了。

2．2 氣管近端溫度和RH 值 我國機械通氣指南［7］要求不管采取何種濕化，均要求氣管近端的溫度達到37 ℃，RH 100%，但這只是一個最佳的理想狀態(tài)，目前還不能人為控制達到，原因是氣管近端的解剖部位靠近氣管隆突。目前臨床上對氣管近端的溫濕度測量無專門的器械和技術(shù)，患者氣管近端的溫度不可能都達到37 ℃，在接受主動或被動濕化時，會受患者體溫、濕化器溫度設(shè)置影響。李潔等［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國ICU 醫(yī)護人員對通氣管道溫濕度監(jiān)測不夠重視，但具體原因未說明。

2．3 AARC［6］對濕化的要求 主動濕化的要求吸入氣到達Y接頭處AH 為33 ～44 mgH2O/L，溫度達到34 ～41 ℃，RH 100%;被動濕化的要求是AH≥30 mgH2O/L。

2．4 國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)要求 主動濕化時吸入氣體AH 33 ～44 mgH2O/L，溫度34 ～41 ℃，RH 100%。被動濕化時吸入氣體AH 至少30 mgH2O/L，溫度30 ℃;對于這些客觀的通氣管道溫濕度要求，由于儀器和技術(shù)的限制，目前臨床也不能完全執(zhí)行。而且這些標(biāo)準(zhǔn)都是基于體外試驗得出，是濕化裝置的最低濕化要求，并沒有確定一個臨床最佳濕化指標(biāo)。

3 濕化不足和濕化過度以及通氣管道過熱的危害

3．1 濕化不足的危害 濕化不足會導(dǎo)致通氣管道分泌物的黏稠度增加使之脫水濃縮、減低纖毛運動功能、氣管容易有炎癥以及黏膜容易有潰瘍損傷，進一步的損傷可導(dǎo)致上皮細胞的壞死和鱗狀上皮的化生，這些改變會導(dǎo)致分泌物不易排出，從而使通氣管道感染、通氣管道阻塞和肺不張的發(fā)生率增加［9］。由于機體總是盡量去濕化吸入的干冷氣體，因此還會有水分和熱量的不斷丟失，盡管有時這些后果在成人表現(xiàn)的不是特別明顯，但在小兒卻有很重要的臨床意義，特別是新生兒由于呼吸頻率較快，容易導(dǎo)致通氣管道的干燥。

3．2 濕化過度的標(biāo)準(zhǔn) 目前認為吸入氣體到達氣管隆突下方達到等溫飽和界面(ISB)［10］是最佳條件。如果吸入氣體的條件高于ISB 時就會出現(xiàn)過度濕化，導(dǎo)致分泌物潴留、肺不張、肺順應(yīng)性降低、肺泡廣泛的水腫、低鈉血癥，易于感染細菌導(dǎo)致支氣管肺炎。而且過度濕化會導(dǎo)致冷凝水在呼吸管路中的存留，從而增加通氣管道阻力和感染的可能。

3．3 通氣管道過熱的影響 通氣管道過熱見于主動濕化患者，因溫度調(diào)節(jié)不合理或加熱設(shè)備維護不當(dāng)導(dǎo)致吸入氣體溫度過高，造成對通氣管道黏膜的損傷［11］，損傷會致黏膜脫落，纖毛運動、清除能力損壞，纖維蛋白管型沉積于小通氣管道，從而導(dǎo)致氣血交換失調(diào)。過熱損傷與濕度、暴露的時間正相關(guān)。Davies 等［12］研究認為吸入氣體在Y 接口處大于41 ℃潛在熱損傷，大于43 ℃是熱損傷的超高溫報警值。

4 通氣管道濕化的方式

4．1 加溫濕化(HH) HH 通過濕化器底盤加熱濕化罐內(nèi)液體，讓蒸發(fā)的水分溫化、濕化吸入氣體。因為是主動加溫加濕過程，又稱之為主動濕化［13］。根據(jù)螺紋管內(nèi)有無加熱導(dǎo)絲分為三種類型:無加熱導(dǎo)絲型、單加熱導(dǎo)絲型、雙加熱導(dǎo)絲型。

4．1．1 HH 的優(yōu)勢 濕化器的溫度是可以調(diào)節(jié)的，保證不同溫度時氣體輸出RH 均為100%，因此在濕化效能方面要優(yōu)于熱濕交換器(HME);隨著氣流速度的增加，不會減低濕化效能;長期使用不會增加通氣管道阻力，對于脫機困難患者不會增加呼吸做功。

4．1．2 HH 濕化的劣勢 HH 在使用中也是有風(fēng)險的，包括通氣管道灼傷、濕化過度、呼吸管道內(nèi)冷凝液的形成等。冷凝液的集聚將導(dǎo)致細菌的定植，從而增加VAP 的發(fā)生率［14］。由于使用了帶加熱導(dǎo)絲的螺紋管降低了冷凝液的生成，莫敏等［15］最近Meta 分析顯示使用HH 濕化與HME 濕化的VAP發(fā)生率沒有差異。Yousefshahi 等［16］為了減少細菌的定植，在貯水罐內(nèi)或呼吸管路內(nèi)加抗菌劑也認為有效，但有增加抗菌劑吸收的危險，很少使用。

4．2 被動p-HME 濕化 p-HME 是由吸水材料和親水化合物合成以及仿生駱駝鼻子制作而成。它是對患者呼出氣體的溫濕度的保存，并對下一呼吸周期的吸入氣體的溫化和濕化。因其不額外提供溫濕度，所以又稱之為被動濕化［17］。根據(jù)組成結(jié)構(gòu)分為［18］:防水型、吸濕型、結(jié)合型。臨床上使用的大多是結(jié)合型p-HME，防水型僅僅用于呼吸機進出口端，防止細菌污染通氣管道。

4．2．1 p-HME 的優(yōu)勢 p-HME 對于大多數(shù)短期使用的患者可提供基本的濕化效能，它是一次性使用耗材，減少了交叉感染的可能，對于特殊感染患者建議優(yōu)先考慮使用，具有結(jié)構(gòu)簡單、使用方便、沒有冷凝液的生成，能減少護理工作量等優(yōu)點。Boots 等［19］和黎梅芳［20］對p-HME 和HH 的每日花費進行了比較，均認為p-HME 的日費用較HH 低。

4．2．2 p-HME 的劣勢 關(guān)于p-HME 劣勢國內(nèi)外學(xué)者從上世紀(jì)八九十年代以來一直有關(guān)注。目前一致認為的p-HME 劣勢有:(1)增加通氣管道阻力。p-HME 因其組成結(jié)構(gòu)以及吸濕和被分泌物黏附后容易增加通氣管道阻力，從而增加呼吸做功。雖然p-HME 控制通氣時增加通氣管道阻力不明顯，但在支持通氣時就會使患者呼吸費力、呼吸頻率增快。因此指南要求心肺儲備能力差的脫機困難患者禁忌使用p-HME。(2)死腔存在。有調(diào)查顯示，p-HME 的死腔量在22 ～101 ml［18］，死腔會增加無效通氣量，導(dǎo)致二氧化碳的潴留。AARC 要求行小潮氣量通氣患者(如呼吸窘迫綜合征)，為了減少死腔量避免使用p-HME 濕化。(3)濕化效能受許多因素的影響。包括體溫、潮氣量、分鐘通氣量、放置位置、通氣管道漏氣量、通氣管道分泌物量、不同品牌等。印春銘等［21］研究認為潮氣量和氣流速度與p-HME 的濕化效能成反比。Daisuke［22］研究顯示，HME 距離人工通氣管道越遠，濕化效能越差，原因是水蒸氣在過長的管路里容易冷凝積液，影響熱量和水蒸氣在熱濕交換器內(nèi)的儲存和濕化作用。調(diào)查［23-24］發(fā)現(xiàn)不同品牌的熱濕交換器的濕化效能存在很大差異。Lellouche 等［24］對48 個牌子的p-HME 的濕化效能測量發(fā)現(xiàn)只有18 個(38%)能保持AH≥30 mgH2O/L。我國p-HME 品種多，國產(chǎn)和進口均有，關(guān)于濕化效能的對比暫無相關(guān)研究。AARC 要求對于體溫＜32 ℃、分鐘通氣量＞10 L/min、通氣管道分泌物多或者血性分泌物以及通氣管道漏氣＞30%的患者禁忌使用p-HME 濕化。

4．3 主動熱濕交換器(a-HME)濕化 研究顯示p-HME在最理想的狀態(tài)下只能提供AH(30 ～32)mgH2O/L［24］，遠遠低于AH 44 mgH2O/L 的理想水平。為了減少濕化不足的發(fā)生，Pelosi 等［25］在p-HME 前端加一個注水口和加熱器來彌補濕化不足，取得一定的效果。因其有主動加溫加濕過程，所以屬于主動濕化。此裝置還僅限于一些臨床試驗，而且明顯增加通氣管道阻力和有通氣管道熱損傷的可能，因此并沒臨床普及。

4．4 濕化方式的選擇 盡管有許多種濕化裝置可供選擇，但其各有其利弊，因此哪種濕化裝置最好尚無定論。理想的濕化裝置應(yīng)該是能保證理想的溫度和濕度，低的使用風(fēng)險和不良作用，使用簡單、便宜。我們臨床使用時首先要避開各類濕化方式的禁忌證，使用中加強觀察，減少不良作用。Branson等［26］設(shè)計的濕化評估流程圖，使?jié)窕绞竭x擇更加規(guī)范。

5 小 結(jié)

有創(chuàng)機械通氣時，對吸入氣體的要求是到達氣管隆突下段時，盡可能接近體溫，RH 達到100%，使通氣管道分泌物易于排出為目的。HH 和a-HME 提供了高的濕化效能，而p-HME 對某些患者是不適用的。沒有哪種濕化方式適用于所有患者，臨床醫(yī)護人員要根據(jù)患者的情況合理選擇，使用中要避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

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