重癥急性胰腺炎的外科治療分析

邱瑞敏

(南陽市第二人民醫(yī)院普外科 河南南陽 473000)

重癥急性胰腺炎(SAP)是具有較多并發(fā)癥，死亡率較高，治療難度較大的一種外科急癥。目前，在SAP治療時(shí)，根據(jù)患者不同發(fā)病原因、病期差異制定綜合治療方案。由于一些患者經(jīng)非手術(shù)療法無法達(dá)到理想治療效果，因此選擇外科手術(shù)治療［1］。在治療過程中，需關(guān)注SAP患者外科干預(yù)時(shí)機(jī)、指征及所應(yīng)用方法。本文選取112例SAP患者，分析其治療時(shí)間及方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽市第二人民醫(yī)院2010年1月至2013年6月112例SAP患者，其中男74例，女38例;年齡18～75歲，平均(46.5±2.8)歲，自發(fā)病至入院間隔時(shí)間為3.5～33.0 h，其中膽源性病變患者84例，非膽源性患者28例?；颊呔蟂AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者均采取保守治療方法，實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)或床旁心電監(jiān)護(hù)、禁食、持續(xù)胃腸減壓;灌腸處理，應(yīng)用高滲鹽水300 ml/d或生大黃粉30 g/d;合理吸氧;靜脈滴注抗生素防治感染;抗休克治療，維持血漿膠體滲透壓、水電解質(zhì)及酸堿度平衡;降低胰腺分泌，于皮下注射醋酸奧曲肽，靜滴質(zhì)子泵抑制劑;患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸;充分營養(yǎng)支持，主要有全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN)、經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)。注意患者病情變化，如癥狀有加重趨勢(shì)，治療后72 h未得到緩解時(shí)，需采取開腹手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī):患者保守治療時(shí)，出現(xiàn)腹腔感染、消化道大出血、腐蝕性消化道瘺、膽源性胰腺炎并膽道梗阻、巨大胰腺假性囊腫、腹腔室隔綜合征、胰源性腦病等一系列并發(fā)癥，需予以手術(shù)治療。手術(shù)方法:應(yīng)用胰腺感染壞死組織清除術(shù)、小網(wǎng)膜腔引流或灌洗引流術(shù)進(jìn)行治療;胰外后腹膜腔被侵犯時(shí)，可以在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用腹膜后壞死組織清理手術(shù)并進(jìn)行引流，或經(jīng)腹側(cè)進(jìn)行腹膜后引流治療，存在膽道感染時(shí)，應(yīng)用膽總管引流;胰腺假性囊腫則予內(nèi)引流術(shù)。

2 結(jié)果

在112例SAP患者中，46例實(shí)施手術(shù)治療，進(jìn)行早期手術(shù)患者32例，死亡8例，死亡率為25%;進(jìn)行延期手術(shù)患者14例，死亡2例，死亡率為14%。應(yīng)用非手術(shù)治療方法患者66例，死亡8例，死亡率為12%。

3 討論

臨床實(shí)踐表明，出現(xiàn)以下情況均應(yīng)考慮及早進(jìn)行手術(shù)治療:腹腔室隔綜合征;發(fā)生膽源性胰腺炎且有膽道梗阻癥狀;經(jīng)B超、CT等檢查顯示胰腺出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，膿腫形成;存在暴發(fā)性胰腺炎癥狀;胰腺膿腫被穿破產(chǎn)生彌漫性腹膜炎癥狀;假性胰腺囊腫過大，直徑超過6 cm，存在壓迫;通過常規(guī)非手術(shù)治療24 h后無明顯效果，病情持續(xù)加重;腹膜刺激征超過上腹部2個(gè)象限，白細(xì)胞水平超過20.0×109/L。

外科手術(shù)時(shí)機(jī):根據(jù)本研究結(jié)果顯示，外科治療與非手術(shù)治療均存在重要應(yīng)用價(jià)值，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很關(guān)鍵。在應(yīng)用外科治療時(shí)需注意患者是否適合外科干預(yù)，應(yīng)選取合理時(shí)機(jī)并把握其有效指征，選取合理外科干預(yù)方法，圍手術(shù)期做好各項(xiàng)準(zhǔn)備等，通過以上措施確保外科手術(shù)治療效果。SAP因局部病變往往容易導(dǎo)致全身病理生理機(jī)制紊亂，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。所以，合理把握SAP疾病外科治療時(shí)機(jī)、手術(shù)指征、手術(shù)方式則顯得尤為重要。

手術(shù)方式:手術(shù)治療主要目的是將胰床被膜松解，清除胰腺內(nèi)壞死組織及富含炎性介質(zhì)的腹腔滲液，對(duì)腹腔進(jìn)行減壓處理。手術(shù)方式通常為胰床松動(dòng)、胰包膜切開，將壞死組織完全清理后實(shí)施胃、空腸、膽囊三造瘺術(shù)和單純病灶清除引流術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行充分灌洗處理。需及時(shí)處理導(dǎo)致發(fā)病的各種因素，如有必要可實(shí)施膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)等進(jìn)行處理［2］。

早期手術(shù)治療對(duì)于SAP具有重要作用。有時(shí)候患者并未出現(xiàn)感染癥狀，但需及早給予手術(shù)治療。由于SAP癥狀出現(xiàn)后72 h病情即可達(dá)到危重等級(jí)，往往出現(xiàn)腹內(nèi)高壓、腹膜刺激征或向腹膜后侵犯，甚至出現(xiàn)休克或直接發(fā)展至多器官功能障礙綜合征(MODS)，給予常規(guī)非手術(shù)治療往往存在較嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療關(guān)鍵是腹腔內(nèi)、小網(wǎng)膜囊內(nèi)和腹膜后間隙得到減壓處理并合理置入灌洗引流管。手術(shù)后腹腔應(yīng)用持續(xù)灌洗能夠降低毒素吸收，改善腹內(nèi)高壓情況，確保機(jī)體臟器功能緩慢恢復(fù)。

目前，我國膽源性胰腺炎在胰腺炎患者中占75%［3］，膽源性SAP手術(shù)治療首先應(yīng)觀察是否存在膽道梗阻，并及時(shí)解除梗阻。胰腺明顯受累時(shí)需予以小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流，通常無需附加胰腺手術(shù)。非梗阻性膽源性胰腺炎患者應(yīng)一次性住院處理，防止復(fù)發(fā)。

總之，選取合理手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方法對(duì)于SAP治療效果具有重要意義，可有效降低并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

［1］楊柏林.重癥急性胰腺炎外科治療的時(shí)機(jī)和方式選擇［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(5):59-60.

［2］馬運(yùn)平.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19(10):1087-1088.

［3］張?zhí)?，李建，趙玉沛，等.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式選擇［J］.中國實(shí)用外科雜志，2012，32(7):535-538.