缺血性二尖瓣返流

張曉輝

·綜述與講座·

缺血性二尖瓣返流

張曉輝

二尖瓣返流，缺血性；冠心病

缺血性二尖瓣返流( ischemic mitral regurgitation,IMR),是指由于冠狀動脈梗死引起的二尖瓣器(瓣葉、瓣環(huán)、乳頭肌、左心室肌、腱索等)解剖和功能異常及左心室結構發(fā)生變化引起的二尖瓣返流。是冠心病的常見并發(fā)癥之一，也是導致冠心病患者死亡的重要原因之一。

1 IMR流行病學

據統(tǒng)計急性心肌梗死后早期有17%～55%的患者合并二尖瓣返流，在心肌梗死后48 h 35%的下后壁心肌梗死患者和46%的前壁心肌梗死患者合并二尖瓣返流。有資料顯示對急性心肌梗死6 h后的患者進行心導管檢查發(fā)現18.2%的患者合并二尖瓣返流[1]。急性心肌梗死后早期不出現二尖瓣返流者，約有15%在心肌梗死后數月內仍可發(fā)生不同程度的慢性二尖瓣返流[1]。

2 IMR 的預后

二尖瓣乳頭肌主干斷裂的患者平均壽命為3～4 d，乳頭肌部分斷裂可以存活數周或數月。中到重度的IMR患者30 d的病死率約為24%，1年的病死率約為52%[1]。如果患者有心絞痛癥狀同時合并輕度IMR，1年的自然病死率約為17%，合并中到重度IMR的患者1年自然病死率約為40%[1]。

3 IMR分類

根據IMR出現的時間可分為急性IMR主要是由于乳頭肌急性缺血造成的功能障礙甚至斷裂，以及缺血或梗死室壁的運動障礙引起；慢性IMR主要是由梗死后左心室重構使得左心室擴張，二尖瓣瓣環(huán)擴大，梗死區(qū)室壁膨出，乳頭肌移位等引起。Cohn等[2]將IMR分為功能性IMR是由于瓣環(huán)擴大、瓣葉運動受限等引起；器質性IMR是由于腱索或乳頭肌斷裂等引起。

4 IMR 的發(fā)生機制

IMR 的發(fā)生機制復雜，迄今尚無明確結論，目前認為主要與以下等因素相關。

4.1 乳頭肌缺血性改變 乳頭肌缺血或梗死可導致乳頭肌收縮功能異常,造成乳頭肌功能不全，使二尖瓣在收縮期不能合攏導致二尖瓣返流[3]。單一乳頭肌的輕度改變可能不會引起二尖瓣返流。但2組乳頭肌同時出現輕度改變就有可能會引發(fā)二尖瓣返流[4]。心肌梗死后由于缺血性纖維化使乳頭肌拉長是不常見的，Radermecker等[5]在觀察缺血性損傷中遇到了4%由于乳頭肌拉長造成二尖瓣脫垂引起返流。Gorman[6]通過綿羊實驗發(fā)現大、小面積的前壁包含前乳頭肌的梗死不出現急性和慢性二尖瓣返流；相反，大面積后壁心肌梗死由于二尖瓣瓣環(huán)不規(guī)則擴大和后乳頭肌與二尖瓣瓣葉的不協(xié)調造成急性二尖瓣返流，小面積后壁包含后乳頭肌的心肌梗死隨著心室重構造成的二尖瓣瓣環(huán)和左心室擴大會出現二尖瓣返流。近年來一些學者對于乳頭肌缺血性改變對二尖瓣返流的影響提出了新的說法，Takeshi等[7]通過對患者觀察發(fā)現乳頭肌功能不全減弱其縱向收縮能力，從而減輕由于左心室重構擴張引起的對二尖瓣瓣葉的牽拉，對IMR能起到削弱作用。

4.2 局部室壁運動改變 心肌缺血或梗死時會出現局部室壁運動障礙，如運動減低、反向運動等。因為乳頭肌是左心室肌壁的延伸,故其附著部分的室壁功能不良時,亦可導致乳頭肌功能障礙。節(jié)段性室壁運動異?？赏ㄟ^影響左室整體功能而導致返流 ，并可導致乳頭肌根部移位、使乳頭肌牽拉二尖瓣，束縛腱索及二尖瓣的運動,使二尖瓣下移或橫向移位，還可引起二尖瓣環(huán)不規(guī)則變形，使二尖瓣對合不良而造成返流[8]。也有學者認為部分性的左心室收縮功能異常而無左心室擴張，即使發(fā)生在乳頭肌部位的心室壁，都不會引起明顯的二尖瓣返流。張輝等[3]通過對患者的觀察發(fā)現下后壁心肌梗死較常累及后內側乳頭肌，故而IMR的發(fā)生率和嚴重程度較高；而前壁心肌梗死的左心室重構特點明顯區(qū)別于下后壁心肌梗死，且二尖瓣反流發(fā)生率較低。

4.3 左心室重構 心肌梗死后左心室會出現重構，如左室擴大、二尖瓣環(huán)擴大、左室球形度增大等。左心室重構是引起慢性IMR的重要因素[9，10]。左心室明顯擴大可導致二尖瓣環(huán)擴大，左室腔擴大使乳頭肌根部移位，二尖瓣受乳頭肌牽拉，從而引起二尖瓣關閉不全造成返流[11]。吳勝楠等[12]通過對IMR患者靜脈注射多巴酚丁胺發(fā)現隨著左心室容積縮小，二尖瓣環(huán)也隨之縮小，二尖瓣返流明顯減輕。

4.4 左心室功能下降 一些學者通過實驗發(fā)現左心室射血分數明顯下降的患者發(fā)生IMR明顯增加，從而認為左心室功能下降對IMR發(fā)生有重要作用。而Otsuji等通過重疊縫合羊心包限制左心室擴大的方法發(fā)現如果心肌梗死后無左心室的擴大，即使左心功能有明顯下降也不會出現二尖瓣返流[9]。近年來許多學者也認為IMR與左心室功能無關[10，13]。

4.5 二尖瓣及其附屬器的空間幾何學改變[14-16]近來許多學者趨向認為IMR的發(fā)生是多個因素共同存在的結果。Joseph等[15]通過羊實驗發(fā)現梗死后出現的二尖瓣返流是二尖瓣附屬器因缺血發(fā)生的一些變化和這些附屬器的變化之間的相互作用造成的，沒有哪一個單一的變化是極其重要的。心肌梗死后乳頭肌拉長、收縮功能下降，室壁階段性運動，乳頭肌移位，瓣環(huán)不規(guī)則擴大，左心室不規(guī)則擴張、變形這一系列變化使得二尖瓣及其附屬器的空間幾何學發(fā)生了改變，使得二尖瓣不能完全閉合，從而造成二尖瓣返流[17]。

5 IMR的診斷

(1)患者有心肌缺血或心肌梗死的證據，如患者有心絞痛癥狀或有心肌梗死病史；心電圖表現ST段壓低、抬高，T波低平、倒置，病理性Q波等；心臟超聲可見部分室壁運動減弱，階段性運動，局部室壁變薄、膨出，心室腔擴大等。(2)心臟聽診聞及心尖區(qū)收縮期雜音，有相當一部分患者心臟聽診無雜音。(3)經胸與經食道心臟超聲檢查可以無創(chuàng)、方便地了解二尖瓣瓣膜形態(tài)及反流程度,并能觀察左心室整體或局部的重構與血流動力學改變,是綜合評估IMR 最有價值的檢查手段。實時三維超聲心動圖(realtime three-dimensional echocardiography,RT-3DE)可準確測量左心室真實容積和結構,尤其適用于心肌梗死后心臟形狀改變和合并室壁瘤的患者[18]。(4)有學者認為二尖瓣瓣環(huán)正常應為馬鞍狀,核磁共振的三維立體重建功能可立體地顯示IMR患者二尖瓣瓣環(huán)變得扁平,瓣環(huán)前外與后內側間距離增寬,從而對外科修復瓣環(huán)結構提供了很好的參照[19]。

6 IMR 的治療

6.1 藥物治療 左心室擴張是引起IMR的重要因素，所以通過藥物縮小左心室可減輕返流，許多學者已經通過實驗證實有效。如使用強心劑增強心肌收縮力，用利尿劑、血管擴張藥物降低心臟前、后負荷從而縮小左心室容積。吳勝楠等[12]通過臨床實驗發(fā)現患IMR的患者應用多巴酚丁胺后左心室容積明顯縮小，室壁運動改善，左心室射血分數升高，二尖瓣瓣環(huán)縮小，二尖瓣返流明顯減輕。

6.2 缺血心肌再灌注 急性心肌梗死早期給予溶栓治療，使缺血心肌恢復灌注，縮小心梗面積是預防和治療IMR的有效方法。冠狀動脈重建術(包括冠狀動脈內支架置入術及冠狀動脈搭橋術)可使狹窄或閉塞的冠脈重新再通，改善梗死周圍缺血的心肌細胞，改善心臟收縮功能，一定程度上減輕返流量。

6.3 手術治療 IMR的發(fā)生機制、臨床特征復雜多樣，因此對這些患者的治療很難找到一種統(tǒng)一的外科手術方式。對于IMR患者的標準手術方式目前仍無定論，對于輕度的IMR患者可以不予處理二尖瓣返流，對于重度的IMR患者普遍認為需行冠脈搭橋+二尖瓣成形術或二尖瓣置換術，而對于中度IMR患者是否在行冠脈搭橋術同時行二尖瓣成形術或二尖瓣置換術存在爭議[20-22]。Toshihiro等[23]通過隨訪發(fā)現輕中度缺血性二尖瓣返流的患者單獨行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術后1年存活率為93.7%，4年存活率為90.1%。對于冠心病伴中度以上缺血性二尖瓣反流患者，全面而積極的手術干預并未帶來更理想的早期手術效果；在充分再血管化的基礎上，可選擇簡單而安全有效的手術方式[24]。

眾多學者根據IMR的復雜機制開展了各式各樣的二尖瓣成形術方式，包括腱索切斷[25]、乳頭肌三明治成形[26]、前后組乳頭肌拉近縫合[27]、二尖瓣環(huán)環(huán)縮[28]、切斷次級腱索[29]等等。下后壁活動異常除造成乳頭肌移位和腱索牽拉外,還可能影響乳頭肌的協(xié)調運動,因此有學者主張在血運重建的同時合并乳頭肌重置術治療IMR[30-32]。Ulien等[33，34]發(fā)現IMR患者行縮窄性二尖瓣環(huán)成形術后肺動脈壓顯著增高，認為縮窄性二尖瓣環(huán)成形術可造成功能性二尖瓣狹窄。Ramzi等[35]認為二尖瓣成形術是減輕二尖瓣返流的有效術式，但是IMR的一個重要病理機制是心室的重構，單純的行瓣環(huán)環(huán)縮術不能治愈。透壁性心肌梗死后左心室重構時梗死區(qū)室壁纖維化、變薄、膨出、左心室腔擴大?；謴妥笮氖业膸缀涡螤?，對治療IMR有積極作用。Jerry等[36]也通過隨訪發(fā)現行二尖瓣環(huán)成形術+冠脈搭橋術的IMR患者術前左心室舒張末期內徑≤65 mm的術后5年生存率為(80±5)%，而術前左心室舒張末期內徑>65 mm的術后5年生存率為(49±11)%。Tetsuya等[37]對臨床患者觀測發(fā)現行二尖瓣環(huán)成形術后復發(fā)二尖瓣返流的患者術前左心室的舒張末期和收縮末期的橫徑和容積、左心室壁運動評分明顯偏高。術前左心室擴張是IMR術后復發(fā)的危險因素，對于術前左心室擴張的患者僅行二尖瓣環(huán)成形術不能阻止二尖瓣返流復發(fā)[37]。

心肌梗死后IMR 的出現往往提示嚴重心衰與高病死率。其發(fā)病機制復雜，迄今尚無明確結論，也正因為如此，尚沒有統(tǒng)一并且有效治療IMR的方案。探索其發(fā)病原因，尋找最佳的檢測、評估以及治療IMR的方法顯得尤為重要。

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071000 河北省保定市兒童醫(yī)院外科

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